胃癌病人全胃切除術后早期經口營養與空腸營養管腸內營養的對比研究

李 靖，謝 波，汪 虎，馬家馳，張晨嵩，潘成武，王慶康，賈建光

胃癌是世界上常見的惡性腫瘤之一，目前胃癌的治療手段主要包括手術、化療及靶向治療為主的綜合治療，對于早期及無遠處轉移的進展期胃癌，手術切除仍然是目前最重要的治療手段[1]。因胃癌手術涉及到消化道重建，而病人消化道重建是否成功與病人的術后早期營養水平密切相關[2]。目前胃癌術后可選擇的營養支持方案包括腸內營養和腸外營養，腸內營養又包括經空腸營養管腸內營養和口服營養[3]。雖然已有動物實驗及臨床研究表明早期的口服營養不會增加吻合口瘺的風險[4-8]，但目前，臨床醫生多選擇早期空腸營養管管飼的方法來對病人進行腸內營養支持[9-10]，以此來最大程度減少對病人吻合口的刺激，避免吻合口瘺的發生。本研究設計全胃切除術后的病人進行兩種營養支持方法的對比，首先是排除了胃部分切除后胃癱、反流等對口服營養的影響，其次是通過對比研究觀察兩種營養支持方法對病人術后恢復的差異。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年7月至2020年8月我院腫瘤外科收治的行腹腔鏡輔根治性全胃切除術的胃癌病人。納入標準：(1)年齡<75歲；(2)術前胃鏡病理明確診斷為胃癌；(3)術前無嚴重營養不良(2015ESPEN營養不良診斷標準進行評估)[11]。排除標準：(1)術前接受過新輔助治療；(2)存在嚴重心肺功能障礙，不能耐受手術；(3)合并嚴重的代謝性疾病；(4)影像學評估腫瘤梗阻致腹段食管水腫擴張；(5)無法行根治性切除或遠處轉移。共納入48例病人，以隨機數字表法分為早期經口腸內營養組(無營養管組，25例)和經空腸營養管腸內營養組(有營養管組，23例)。2組病人的性別、年齡、體質量指數、術前營養狀態、ASA評分、合并癥、腫瘤位置、臨床分期差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 一般資料的比較[n；百分率(%)]

1.2 方法 2組術前準備相同，均行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術+食管空腸Roux-en-Y吻合，術后2組均留置胃管觀察吻合口出血情況，留置腹腔引流管觀察腹腔出血及吻合口愈合情況；有營養管組病人進鼻置入營養管至空腸輸出襻遠端10 cm。

1.3 術后處理 (1)術后第1天：2組在觀察無明顯消化道及吻合口出血情況下拔出胃管，無營養管組術后1 d予以0.9%氯化鈉溶液100 mL口服，有營養管組予0.9%氯化鈉溶液100 mL管飼，2組均給予全靜脈營養補足熱量；(2)術后第2天至病人排氣前：無營養管組給予口服能全力500 mL(2 092.93 J，分20次喝完，每次口服25 mL,間隔時間30 min),有營養管組給予管飼能全力500 mL(2 092.93 J，25 mL/h)管飼,余熱量由靜脈營養補足；(3)排氣后至術后第6天：無營養管組給予能全力1 000 mL(4 185.85 J,分20次喝完，每次口服50 mL,間隔時間30 min)口服，余熱量由靜脈營養補足,有營養管組給予能全力1 000 mL(4 185.85 J，50 mL/h)管飼，余熱量由靜脈營養補足；(4)術后第7天至出院：2組均改為給予能全力1 000 mL(4 185.85 J)口服+半流質飲食，停止靜脈營養，有營養管組給予拔出營養管。

1.4 觀察指標 (1)術后第2天和第5天復查病人血常規、生化常規、C反應蛋白，觀察2組病人術后機體應激反應情況及營養狀態；(2)術后第2天、第5天檢測病人血D-乳酸和I-FABP血清含量評估病人腸道屏障功能；(3)觀察2組病人術后排氣時間、咽部異物疼痛感、術后腹脹、術后腹瀉、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺發生情況、切口感染情況及術后出院時間。

1.5 術后并發癥處理 如發現病人出現吻合口瘺，給予退出研究路徑，無營養管組給予禁食水、全靜脈營養，并于術后第10天給予胃鏡下行鈦夾封瘺及營養管置入；有營養管組給予停腸內營養，改全靜脈營養，術后10 d予以胃鏡下鈦夾封瘺。封瘺后開始給予腸內營養，封瘺后2周復查上消化道泛影葡胺造影，如瘺口愈合，拔除營養管，改經口正常飲食；如病人出現排氣前經口或經營養管腸內營養后出現腹脹，給予禁食水，全靜脈營養，待排氣后再逐漸恢復經口或營養管腸內營養。

1.6 統計學方法 采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結果

2.1 術后并發癥情況 無營養管組病人術后咽喉疼痛、 腹瀉的發生率低于有營養管組，差異均有統計學意(P<0.01和P<0.05)，而2組術后吻合口漏、十二指腸殘端瘺、腹脹、切口感染發生率差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人術后并發癥發生情況比較

2.2 術后應激反應情況 術前2組病人C反應蛋白水平差異無統計學意義(P>0.05)，術后2 d和術后5 d，無營養管組病人術后C反應蛋白均低于有營養管組，差異均有統計學意義(P<0.01)(見表3)。

表3 2組手術前后C反應蛋白水平的比較

2.3 術后營養狀態情況 2組病人術前、術后2 d和術后5 d白蛋白、前蛋白、視黃醇結合蛋白水平差異均無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組病人手術前后營養指標比較

2.4 術后腸道屏障功能評價 2組病人術前血D-乳酸和I-FABP水平差異均無統計學意義(P>0.05)，無營養管組術后2 d和術后5 d血D-乳酸和I-FABP水平均低于有營養組，差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表5)。

表5 2組病人術后黏膜屏障功能評價指標比較

2.5 術后康復情況 2組病人術后排氣時間、術后住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)(見表6)。

表6 2組病人術后康復情況比較

3 討論

在快速康復外科的理念中，術后早期經口進食有助于病人胃腸功能恢復并能有效的促進病人營養的吸收[12-13]，在結直腸癌病人中，術后早期流質飲食的安全性已達成共識[14]，而對于胃癌手術的病人，目前國內大多數醫院多采用空腸營養管置入行腸內營養的方法進行術后早期營養，對于經口進食的安全性仍有疑慮，主要原因是擔心經口進食對吻合口愈合的影響，以及部分胃切除術后可能產生的早期胃排空障礙對病人營養吸收的影響。空腸營養管置入雖然可以減少營養液對吻合口及殘胃的刺激，但大多數病人經鼻置入營養管后多出現咽部不適或不能耐受，在腸內營養的應用上病人多出現抵觸情緒，本研究主要是針對腹腔鏡全胃切除的病人，排除了殘胃功能障礙對營養支持的影響，進而對比術后早期經口飲食和營養管腸內營養對病人治療安全性的影響。

本研究的首要關注焦點是早期經口營養是否會增加吻合口瘺的發生率。通過與腸內營養病人進行對照，證明全胃切除術后早期經口營養是安全的，并不會增加吻合口瘺的發生率，并且還避免了營養管刺激鼻咽部導致病人咽部不適的發生，此外，研究還發現，早期經口全蛋白營養相較于腸內營養，病人的腹瀉發生率也明顯降低，這一方面從術后的腸黏膜功能評價指標D-乳酸、I-FABP上也得到證實。腹瀉的發生主要是由于部分人群乳酸不耐受所致，且中國人較為多見，這種乳酸不耐受不僅導致腹瀉的發生，更重要的是這種情況會導致病人的營養吸收障礙，延長病人的康復時間，對于口服全蛋白營養液可以減少腹瀉發生的原因，我們考慮可能和病人在口服營養時增加了唾液分泌有關，但這一推斷還需要更深一步研究的來證實。

C反應蛋白是機體應激及炎癥反應的敏感指標，腸內營養時，空腸營養管從鼻腔插入，一方面，長期的插管刺激會對鼻黏膜及鼻腔、會厭部反復摩擦刺激導致黏膜水腫、糜爛，另一方面，因為營養管壁較光滑，尤其是在夜間病人平臥休息時，一小部分腸液、唾液、腸道細菌均可能順著管壁逆行進入鼻腔及呼吸道，導致腸道菌群異位及亞臨床的肺部感染，這都可能增加病人的術后應激及炎癥反應。通過對病人術后C反應蛋白值進行檢測，結果顯示，2組病人在術后第2天均出現明顯升高，在術后第5天呈現出下降的趨勢，但空腸營養管腸內營養病人同比的數值要明顯高于經口營養病人，且差異有統計學意義，說明空腸營養管的置入不僅對病人的感覺上存在影響，在對病人的機體應激及局部炎癥反應方面也存在一定影響。

病人術后的營養指標檢測結果顯示，白蛋白、前蛋白、視黃醇結合蛋白均在在術后第2天出現明顯下降，在術后第5天逐漸升高，2組在術后客觀指標上沒有明顯差異，說明2組在營養吸收方面沒有差異。

綜上所述，和經鼻置入空腸營養管進行腸內營養相比，根治性全胃切除+空腸食管Roux-en-Y吻合術后早期經口進流食是安全的，不僅不會增加吻合口瘺的發生率，還可以有效的減少病人咽部不適癥狀，減少腹瀉的發生率，促進病人腸黏膜屏障的修復，減輕病人機體應激反應，促進病人康復。