縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)面臨的困境與對(duì)策

杜宏國(guó)

【摘要】臨床藥學(xué)服務(wù)具有提高用藥合理性、安全性等作用。基于此，本研究主要以縣級(jí)醫(yī)院為主體，探討其開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)所面臨的藥事管理信息化水平不足、藥師工作模式特殊等困境，并針對(duì)各典型困境的特征，提出運(yùn)用強(qiáng)化信息化建設(shè)、加強(qiáng)藥師團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)、構(gòu)建藥學(xué)路徑管理機(jī)制等對(duì)策，為臨床藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展提供助力，并為縣級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)改革提供良好參照。

【關(guān)鍵詞】縣級(jí)醫(yī)院；臨床藥學(xué)服務(wù)；醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備

【中圖分類號(hào)】R95 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）04-0194-02

隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，縣級(jí)醫(yī)院的臨床藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展工作逐漸引起了人們的關(guān)注。結(jié)合縣級(jí)醫(yī)院當(dāng)前管理狀況來(lái)看，其臨床藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展面臨較多限制。各類限制因素的存在，不僅不利于用藥管理質(zhì)量的提升，還可能影響患者的藥物治療效果及安全性。因此，加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)面臨困境問(wèn)題的干預(yù)具有一定必要性。現(xiàn)將與縣級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)面臨困境、應(yīng)對(duì)策略有關(guān)的研究綜述如下。

1 縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)面臨的困境分析

1.1 藥事管理信息化水平偏低

近年來(lái)，隨著信息技術(shù)的不斷普及，信息化建設(shè)工作逐漸成為各單位優(yōu)化工作質(zhì)量、管理效率的主要支持。縣級(jí)醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系的重要構(gòu)成，其信息化水平與臨床藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展密切相關(guān)。楊鏢等[1]學(xué)者在一項(xiàng)有關(guān)60 家縣級(jí)醫(yī)院的調(diào)查中指出：藥師管理信息化建設(shè)欠佳是限制臨床藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展的主要原因之一。該研究的調(diào)查結(jié)果顯示，60 家縣級(jí)醫(yī)院中，占比81.70 %的縣級(jí)醫(yī)院認(rèn)為本院藥事管理信息化水平偏低，這一狀況對(duì)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提升，形成了較大限制。

1.2 藥師數(shù)量有限

專業(yè)化的藥師團(tuán)隊(duì)，是推動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展的重要基礎(chǔ)。在實(shí)踐工作中，藥師所提供的支持作用直接影響藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。李彩華等[2]學(xué)者指出：縣級(jí)醫(yī)院藥師數(shù)量有限，這一狀況不利于縣級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提升。事實(shí)上，縣級(jí)醫(yī)院的藥師多按照既定數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)配置，其藥師團(tuán)隊(duì)規(guī)模與市級(jí)醫(yī)院存在較大差距。此外，部分縣級(jí)醫(yī)院對(duì)藥師人才培養(yǎng)的重視不足，其未能通過(guò)對(duì)外吸收人才、優(yōu)化內(nèi)部人才培養(yǎng)等模式，提高藥師團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性，進(jìn)而導(dǎo)致藥師團(tuán)隊(duì)無(wú)法為縣級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)工作的推進(jìn)提供較大助力。

1.3 藥師工作模式特殊

張正紅[3]在研究中指出，藥師的特殊工作模式，是當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)面臨的主要困境之一。藥師工作模式的特殊性主要體現(xiàn)為：一方面，藥師不參與臨床藥物治療，其與用藥治療的脫節(jié)性特征限制了藥學(xué)服務(wù)的順利開(kāi)展；另一方面，藥師多不直接接觸患者、家屬，其難以通過(guò)有效評(píng)估為臨床藥學(xué)服務(wù)提供準(zhǔn)確的指導(dǎo)。綜合而言，臨床藥學(xué)主要研究藥物防病治療的合理性和有效性，縣級(jí)醫(yī)院藥師的工作側(cè)重點(diǎn)雖然也針對(duì)藥物和人的關(guān)系，且在一定程度上設(shè)計(jì)了藥物本身、用藥對(duì)象、給藥方式，但圍繞藥物在人體內(nèi)代謝過(guò)程中究竟能夠發(fā)揮出何種療效的介入率相對(duì)較低。換言之，縣級(jí)醫(yī)院受自身資質(zhì)的限制，無(wú)法為藥師創(chuàng)造深度工作環(huán)境，導(dǎo)致臨床藥學(xué)服務(wù)在縣級(jí)醫(yī)院無(wú)法深入開(kāi)展。比如為患者配置靜脈藥物的過(guò)程，要求藥師在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的特殊操作環(huán)境下嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物及抗生素等靜脈藥物的配置，進(jìn)而為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)。但縣級(jí)公立醫(yī)院可用的資金緊張，無(wú)法采購(gòu)達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的生物安全柜等設(shè)備，致使藥師的綜合能力未能及時(shí)提升。

1.4 醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備不足，不合理用藥問(wèn)題較多

從我國(guó)目前縣級(jí)醫(yī)院臨床用藥管理工作現(xiàn)狀來(lái)看，醫(yī)師是開(kāi)具處方、提供用藥指導(dǎo)等工作的主要負(fù)責(zé)者[4]。在這一模式下，醫(yī)師的藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備水平，也會(huì)影響縣級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展?fàn)顩r。任小賀等[5]學(xué)者認(rèn)為，縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師普遍存在藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備不足的狀況。在實(shí)踐臨床用藥管理中，醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備方面的缺陷，容易導(dǎo)致患者的用藥方案出現(xiàn)劑量不合理、配伍不當(dāng)、療程設(shè)置不當(dāng)?shù)葐?wèn)題。比如縣級(jí)醫(yī)院的臨床藥物配置及使用存在以下問(wèn)題：（1）藥物的溶解及配置無(wú)法保證環(huán)境的潔凈程度；（2）靜脈輸液則普遍在半開(kāi)放的狀態(tài)下進(jìn)行。由此造成的后果是，藥物隨時(shí)面臨污染風(fēng)險(xiǎn)、配伍作業(yè)合理程度不足、對(duì)藥物可能引發(fā)的不良反應(yīng)無(wú)法從根本上杜絕，價(jià)值交叉感染、交叉耐藥，引發(fā)一系列問(wèn)題。綜合而言，不合理用藥問(wèn)題的形成，則可能影響患者的藥物治療效果，甚至增加患者的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

2 優(yōu)化縣級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)的對(duì)策

2.1 強(qiáng)化藥事管理信息化建設(shè)

信息化藥事管理模式，可為藥師的日常工作、臨床藥學(xué)服務(wù)的優(yōu)質(zhì)開(kāi)展奠定良好基礎(chǔ)。基于信息化建設(shè)的重要作用，縣級(jí)醫(yī)院可參照藥事管理工作內(nèi)容，構(gòu)建適宜的信息管理系統(tǒng)，并通過(guò)對(duì)信息管理系統(tǒng)各項(xiàng)功能的優(yōu)化，推動(dòng)臨床藥學(xué)服務(wù)的合理開(kāi)展。吳連平等[6]將縣級(jí)醫(yī)院的重點(diǎn)監(jiān)控藥品作為核心，闡述信息化藥事管理建設(shè)流程：于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中對(duì)質(zhì)子泵抑制劑、心血管類藥物、腦保護(hù)藥物等相關(guān)重點(diǎn)監(jiān)控藥品，統(tǒng)一添加“重點(diǎn)監(jiān)控”標(biāo)志，同時(shí)，由藥師經(jīng)PASS合理用藥系統(tǒng)開(kāi)展在院醫(yī)囑評(píng)估（每月1 次），專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品醫(yī)囑，篩查醫(yī)囑在藥品劑量、配伍方法等方面是否存在問(wèn)題，并將篩選出的問(wèn)題醫(yī)囑經(jīng)信息系統(tǒng)反饋至開(kāi)醫(yī)囑的醫(yī)師，由醫(yī)師對(duì)醫(yī)囑中的用藥狀況進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，藥師再次根據(jù)反饋結(jié)果評(píng)估重點(diǎn)監(jiān)控藥品醫(yī)囑的合理性，并將最終確定的問(wèn)題醫(yī)囑提交至醫(yī)教科。該研究結(jié)果表明：開(kāi)展藥事管理信息化建設(shè)前，醒腦靜注射液、注射用奧美拉唑的用藥人次分別為359 人/次、2265 人/次，而實(shí)施干預(yù)后，這兩種藥物的用藥人次分別降至205 人/次、1456 人/次。上述數(shù)據(jù)充分驗(yàn)證了該措施對(duì)縣級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)的良好支持作用。

2.2 加強(qiáng)藥師隊(duì)伍教育

藥師作為縣級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)工作的主要參與者、推動(dòng)者，其專業(yè)能力的重要性不言而喻。為優(yōu)化用藥管理質(zhì)量，推動(dòng)臨床藥學(xué)服務(wù)的積極開(kāi)展，縣級(jí)醫(yī)院可將藥師作為重點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)。從縣級(jí)醫(yī)院人員配置要求來(lái)看，通過(guò)擴(kuò)大藥師隊(duì)伍規(guī)模這一路徑優(yōu)化臨床藥學(xué)服務(wù)工作并不現(xiàn)實(shí)。因此，縣級(jí)醫(yī)院可以內(nèi)部人才培養(yǎng)為切入點(diǎn)，全面深化藥師的培訓(xùn)工作，以確保其能夠?yàn)樗帉W(xué)服務(wù)工作提供更大助力。封春香等[7]學(xué)者闡述了縣級(jí)醫(yī)院藥師工作技能的培養(yǎng)策略：擇優(yōu)選擇具備2 年以上藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)、藥學(xué)理論知識(shí)扎實(shí)且具備良好敬業(yè)精神及溝通協(xié)調(diào)能力的藥師，送至臨床藥師培訓(xùn)基地統(tǒng)一開(kāi)展規(guī)范化培訓(xùn)，通過(guò)1 年以上的持續(xù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高藥師的專業(yè)能力，確保其能夠?yàn)榭h級(jí)醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)、用藥管理工作提供必要支持。在培訓(xùn)期間，藥師必須回顧臨床藥學(xué)的工作主旨，即不斷、詳細(xì)地了解藥學(xué)界的新知識(shí)，特別是縣級(jí)醫(yī)院接受的常見(jiàn)疾病患者的常用藥物，經(jīng)研究證實(shí)具備了哪些新的用途。類似阿司匹林、潘生丁除了傳統(tǒng)的療效外，還可用于預(yù)防心肌梗塞和腦血栓；東莨菪堿可以改善患者機(jī)體的微循環(huán)；心得安可以控制患者的血壓及防止心絞痛等。上述藥品問(wèn)世的初期僅僅針對(duì)某一類疾病，但隨著臨床應(yīng)用及研究的深入，逐漸發(fā)現(xiàn)新的作用。此外，基于臨床藥學(xué)、藥理學(xué)、毒理學(xué)、藥劑學(xué)、生化及生物藥劑學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)理論，很多傳統(tǒng)的用藥方式均存在謬誤。故縣級(jí)醫(yī)院選送藥師參與培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)注重對(duì)該類問(wèn)題的收集與了解，待培訓(xùn)期滿，圍繞有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)整理，告知縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，使其在臨床治療時(shí)提高重視程度。

2.3 建立藥學(xué)路徑管理機(jī)制

藥師不參與臨床用藥管理機(jī)制，為縣級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展帶來(lái)了較大限制。為改善臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，縣級(jí)醫(yī)院可針對(duì)上述障礙問(wèn)題加以干預(yù)。董艷等[8]探討了運(yùn)用構(gòu)建藥學(xué)路徑管理機(jī)制改善縣級(jí)醫(yī)院藥物服務(wù)質(zhì)量的流程及成效：按照臨床藥學(xué)服務(wù)需要，制定藥師參與腦梗死臨床路徑管理工作的流程，要求藥師按照路徑表中的內(nèi)容，積極參與藥學(xué)查房，審核醫(yī)囑用藥合理性，并為所有入徑腦梗死患者提供用藥監(jiān)護(hù)服務(wù)。該研究證實(shí)：推行該藥學(xué)服務(wù)模式的臨床路徑組腦梗死患者住院時(shí)間（13.16±4.25）d，短于實(shí)施常規(guī)管理的傳統(tǒng)治療組（P<0.05），且兩組在不良反應(yīng)發(fā)生率、住院期間總藥費(fèi)方面也存在明顯差異（P<0.05）。

2.4 構(gòu)建合理用藥管理小組

縣級(jí)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作的優(yōu)化是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。為消除醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備不足這一因素對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展的不良影響，縣級(jí)醫(yī)院可于實(shí)踐管理工作中，引入構(gòu)建合理用藥管理小組這一策略。于鳳娟[9]認(rèn)為：在縣級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)中，可選擇適宜數(shù)量具有高級(jí)職稱的藥師組建合理用藥管理小組，以該小組為主導(dǎo)，經(jīng)開(kāi)設(shè)培訓(xùn)班、開(kāi)辦講座等途徑，面向醫(yī)師開(kāi)展藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，以消除醫(yī)師在各類藥物藥理知識(shí)、配伍知識(shí)等方面的缺陷。該研究針對(duì)實(shí)施藥學(xué)干預(yù)前、后的臨床用藥狀況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明：實(shí)施藥學(xué)干預(yù)后，醫(yī)院不合理處方率為6.5 %，明顯低于實(shí)施藥學(xué)干預(yù)前（P<0.05）。

隨著新藥的不斷問(wèn)世，縣級(jí)醫(yī)院涉獵的藥物品種也會(huì)逐漸增多，且一些新的處方配伍相對(duì)復(fù)雜。為了保證合理用藥，全面提高臨床治療成效，藥師應(yīng)當(dāng)與醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)聯(lián)系，重點(diǎn)掌握臨床用藥一手資料并進(jìn)行詳細(xì)分析，盡量避免不合理的用藥或是藥物濫用對(duì)患者造成的危害，降低藥源性疾病的發(fā)生頻率，保證治療安全性。此外，“醫(yī)”與“藥”有機(jī)統(tǒng)一，是不可分割的體系，故藥師不可局限在藥物配置室，而是應(yīng)當(dāng)積極參與臨床治療過(guò)程，針對(duì)患者的情況，結(jié)合醫(yī)師制定的治療方案，給出自己的見(jiàn)解，做好參謀工作，盡可能降低藥物的不良反應(yīng)。對(duì)于藥師本人而言，不斷提高自身素質(zhì)，適應(yīng)藥學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，是一切工作的基本。

綜上所述，強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)面臨問(wèn)題的處理具有一定現(xiàn)實(shí)意義。為了減少臨床藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展的限制性因素?cái)?shù)量，優(yōu)化縣級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，可結(jié)合各類限制性問(wèn)題的特征及用藥管理工作的要求，選定適宜策略加以干預(yù)。目前，相關(guān)研究對(duì)優(yōu)化對(duì)策的研究主要集中在建立合理用藥管理小組、構(gòu)建藥學(xué)路徑管理機(jī)制等方面。

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