公立醫(yī)院“兩極分化”調(diào)查

高新宇 王菁嫻

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)乎人民群眾切身利益，各級財政必須給予足夠的投入與重視。但由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平存在差異，一些地方對公立醫(yī)院的財政投入，仍然存在力度不夠的問題，由此導(dǎo)致公立醫(yī)院改革發(fā)展中存在諸多困境。針對此現(xiàn)象，本課題組前往中部地區(qū)大型公立三甲醫(yī)院進行了實地調(diào)查。

財政投入不足，負債越積越多

財政投入的多少直接決定了醫(yī)院發(fā)展的程度。當前，B市財政對該三甲醫(yī)院的投入按床位編制數(shù)給予資金，但床位編制數(shù)量基本與20年前的數(shù)量相當。

該院目前的編制床位數(shù)仍為20年前的編制數(shù)量，約為1000張，基本沒有增加，但實際床位數(shù)卻高達3867張。醫(yī)院實際所需費用遠超政府補貼的3000萬元（1000張的編制床位），自負盈虧，公立醫(yī)院財務(wù)負擔沉重。若醫(yī)院不增加床位數(shù)量，勢必難以滿足就醫(yī)人次的日益增長。

且全面落實取消藥品加成政策，導(dǎo)致公立醫(yī)院收入來源減少。醫(yī)院要想通過提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格來補償取消藥品加成的減收，會一定程度上加重群眾就醫(yī)負擔。當財政投入不能彌補醫(yī)院的資金缺口，公立醫(yī)院便只能通過增加業(yè)務(wù)收入，來確保醫(yī)院正常運營。而增加業(yè)務(wù)收入只有兩個渠道，一是提高服務(wù)收費，二是增加居民檢查次數(shù)、增多服務(wù)數(shù)量來創(chuàng)收。若醫(yī)院不通過“灰色渠道”增加業(yè)務(wù)收入，就只能被動地面臨收不抵支的局面。

當前，亟需加大財政投入，擯棄以編制數(shù)量為依據(jù)的補償機制，按照醫(yī)院承擔的任務(wù)數(shù)量，綜合考慮醫(yī)院上年度的接診量給予相應(yīng)的補償，建立完善的聯(lián)動改革和補償機制。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在硬件和新院區(qū)建設(shè)方面資金投入也不足。該院目前計劃建立心腦血管中心，財政撥款的支持力度不夠。此外，無論是中央還是省級，在硬件和新園區(qū)建設(shè)上的資金支持基本都微乎其微，醫(yī)院僅靠自身擴大再生產(chǎn)，靠融資貸款建設(shè)新院區(qū)。

同時，財政對公立醫(yī)院信息化建設(shè)投入不足。該院目前建設(shè)有包括區(qū)域醫(yī)療中心、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院、遠程會診等建設(shè)，對于這些建設(shè)政府出臺有相關(guān)政策支持，但資金支持力度遠遠不夠。病歷、藥品、門診、住院以及技術(shù)系統(tǒng)的建設(shè)花銷很大，基本靠醫(yī)院自身自負盈虧。此外，大數(shù)據(jù)的保存、云存儲、雙備份這些設(shè)備也同樣需要投入大量的資金，國家在這方面的投入相對來說非常少。

整體來看，財政補助達不到公立醫(yī)院發(fā)展的需求。一直以來財政補助的增長幅度不大，醫(yī)院的基本建設(shè)和大型的醫(yī)療設(shè)備購置都要靠醫(yī)院自籌。

該院2019年總收入為34.07億元，其中財政撥款收入11.89億元，約占總收入的三分之一。2020年，由于受新冠肺炎疫情影響，醫(yī)院的總收入略有下降，為31.08億元，其中財政撥款收入17.63億元，略有增加。該院的人員工資、績效約占總收入的35%，且醫(yī)院每年用于購置硬件、軟件的花銷很大，僅設(shè)備購入就在5000萬至1億元之間，且投入不能立刻得到收益。

近年來，醫(yī)院的整體規(guī)模在擴大，經(jīng)濟實力和醫(yī)療水平都在提升。但在規(guī)模擴張的過程中，積累了很多建設(shè)性和經(jīng)營性的負債，由于得不到相應(yīng)的財政補助，一方面醫(yī)院的發(fā)展速度與質(zhì)量受到影響，另一方面醫(yī)院的負債會越積越多，使得公立醫(yī)院發(fā)展遭遇瓶頸制約。

資金來源單一，社會資本參與不足

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當前公立醫(yī)院缺乏規(guī)模以上的資金來源。這種投入上的不足可能使得醫(yī)院被迫將公益性服務(wù)變?yōu)槭袌龌?wù)，以追求效益和利潤為服務(wù)的最終目的。

目前，公立醫(yī)院申請國家財政資金支持主要依托于項目。該院已成功申請到“惡性腫瘤治療提升計劃”項目，且獲得1.5億資助款，但資金專款專用，只能用于項目自身的研究以及相關(guān)軟硬件配套設(shè)施的建設(shè)等，不可用于人才引進和工資績效。

另一個資金來源是國家專項建設(shè)資金。例如，疫情以來，國家開展專項傳染病建設(shè)項目，各院可根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行差額撥款，但實際撥款遠遠不夠。從醫(yī)護人員培養(yǎng)的角度來看，無論是“5+3”人才培養(yǎng)模式，還是新增的“5+3+x”人才培養(yǎng)模式，這些項目必須建設(shè)有專門的培養(yǎng)基地。該院的培養(yǎng)基地建設(shè)財政撥款共達3600萬元，其中包括中央財政撥款1800萬元和地方政府配套資助1800萬元，但這并不足以完成基地建設(shè)，還需醫(yī)院自身投入資金。

此外，還可以通過申請國家和地方的科學研究項目、與藥物研發(fā)機構(gòu)等單位進行合作、社會各界捐助的方式進行融資，但大多為專款專用，醫(yī)院無法自己支配，且遠遠滿足不了醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的需求。

整體上看，公立醫(yī)院的資金來源渠道比較單一，總體投入不足，特別是缺少社會投資。因此，除了加大財政支持投入，還必須拓展社會籌資和個人付費等多渠道籌資路徑，鼓勵全社會成員資助醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

目前，社會資本介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不足。鑒于我國的國情，社會資本很難進入醫(yī)療衛(wèi)生市場。絕大多數(shù)社會資本未能把醫(yī)療作為慈善事業(yè)來投資，基于“理性經(jīng)濟人”假設(shè)，社會資本介入醫(yī)療衛(wèi)生的首要目的仍是追求回報。

社會資本參與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域可分為兩種情況，一是社會資本支持公立醫(yī)院的發(fā)展。目前，政策層面缺乏具體可操作性的辦法。社會資本支持公立醫(yī)院的發(fā)展很難取得相應(yīng)的回報，公眾參與的積極性也就不高。社會資本支持公立醫(yī)院的途徑其實多元豐富。如，搭建以醫(yī)院為平臺的全產(chǎn)業(yè)鏈、轉(zhuǎn)移利潤等。在把握公立醫(yī)院非盈利性的基礎(chǔ)上，政府應(yīng)盡早出臺相應(yīng)政策支持社會資本參與公立醫(yī)院的發(fā)展。

二是社會辦醫(yī)，發(fā)展非公立醫(yī)院。社會辦醫(yī)可以滿足城鄉(xiāng)居民多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。大力發(fā)展非公立醫(yī)院，提升其服務(wù)水平，可在一定程度上減輕公立的負擔。當前，首要目標是國家出臺正式的支持文件，從政策層面鼓勵社會參與。

人才流失，醫(yī)療價值不匹配

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低層次公立醫(yī)院人員難以吸納人才，人才流失嚴重。近年來，該院在財政支持下一定程度緩解了人員配備問題，但在與日俱增的門診人數(shù)和老年化社會群體劇增下，該院仍然面臨著專業(yè)技術(shù)人員緊缺、人才隊伍建設(shè)薄弱、人才流失嚴重的問題。

具體原因，一方面人員編制不夠。雖然近兩年來開始使用“編制周轉(zhuǎn)池”，但依舊解決不了院內(nèi)編制不足的問題。加之該院地處非省會城市，經(jīng)濟欠發(fā)達，政府在人才引進方面的政策支持力度不夠，人才引進更加困難。根據(jù)訪談得知，安徽省2020年特職計劃人才項目給予資助款50萬，其中60%作為人才生活經(jīng)費，分年撥款。對全省來說，盡管近幾年的人才資助力度在逐年增加，但相較于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)與省會城市，獎勵的力度偏低。

另一方面，低層次公立醫(yī)院人員薪酬不高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當前醫(yī)療服務(wù)價格收費偏低，無法真正體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)人員價值。醫(yī)學人才培養(yǎng)周期長、花費大，亟需動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系。同時，醫(yī)務(wù)人員在工作過程中仍需承擔巨大的風險和社會輿論壓力，由于工作中專業(yè)技術(shù)含量和勞動強度在醫(yī)療服務(wù)收費中得不到體現(xiàn)，嚴重挫傷了醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，也會在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)院誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療的逐利行為。

由于我國醫(yī)療服務(wù)全部施行政府統(tǒng)一定價，醫(yī)院無權(quán)根據(jù)實際成本進行定價，醫(yī)療服務(wù)的價格也不是通過市場競爭形成的，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格不合理。因此，當務(wù)之急是要使公立醫(yī)院盡快適應(yīng)取消藥品加成政策環(huán)境，實現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展，改善醫(yī)療服務(wù)定價方式，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的產(chǎn)出和績效激勵，提升醫(yī)院收入補償能力。

同時，公立醫(yī)院自身方面也需要重視對醫(yī)療服務(wù)成本控制，提升醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理能力，適度節(jié)約經(jīng)營成本。要在新醫(yī)改頂層設(shè)計的基礎(chǔ)上，兼顧公立醫(yī)院的公益屬性和不同醫(yī)療工作崗位的特點及屬性，將執(zhí)業(yè)醫(yī)生、護士、后勤管理，藥劑醫(yī)師等不同崗位工資區(qū)別開來，強調(diào)從診療費、手術(shù)費、護理費中增加醫(yī)療服務(wù)收入，以合理的薪酬架構(gòu)實現(xiàn)對醫(yī)療隊伍的長期激勵，并適度減少非專業(yè)醫(yī)師醫(yī)院工作人員的工資待遇。

投入不均衡，“兩極分化”趨勢明顯

2018年國家發(fā)改委對全國范圍內(nèi)的公立醫(yī)院出臺資助項目。項目資助的主要是那些有能力、有條件、有水平，且能夠解決人民群眾健康疑難問題的公立醫(yī)院。

一般來說，越是大型的公立醫(yī)院越容易申請成功，而一般的公立醫(yī)院很難申請到，原因在于大型公立醫(yī)院的能力與設(shè)備等各方面都遠優(yōu)于小型公立醫(yī)院。按照此趨勢發(fā)展，會出現(xiàn)大型公立醫(yī)院發(fā)展水平越來越高、小型公立醫(yī)院發(fā)展機會越來越少;一線城市優(yōu)質(zhì)資源越來越集中、三四線城市爭取財政科研項目基金數(shù)少、機會難等“兩極分化”現(xiàn)象。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院也存在“兩極分化”現(xiàn)象。長期以來，在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中，相較于非公立醫(yī)院，公立醫(yī)院在經(jīng)費、人才、設(shè)備、社會資源方面都占據(jù)絕對的優(yōu)勢，一定程度的壟斷造成公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)供給市場份額不斷增大，競爭壓力小，民辦醫(yī)院無法與之抗衡，難免形成“強者恒強，弱者恒弱”的馬太效應(yīng)。盡管非公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與公立醫(yī)院一樣，甚至優(yōu)于公立醫(yī)院，但群眾醫(yī)療需求在選擇上具有明顯的傾向性，

長期缺乏競爭意識，處于絕對優(yōu)勢領(lǐng)導(dǎo)地位，公立醫(yī)院就會缺乏持續(xù)提升經(jīng)營管理效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費用開支的主動性和積極性。長此以往，公立醫(yī)院缺乏自我提升的動力。

對于政府來說，應(yīng)合理調(diào)整衛(wèi)生資源分布，關(guān)注基層衛(wèi)生機構(gòu)的資源投入。財政支出的有限性，決定了對公立醫(yī)院衛(wèi)生資源投入不可能做到“兜底全覆蓋”。在有限的資源投入下，要保障最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和財政資源使用的效率最大化，首先要做的是加大對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入。

加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資源配置，能夠使區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到有效的利用，減少衛(wèi)生資源的浪費，還能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)獲得充足的經(jīng)濟和物質(zhì)支持，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本權(quán)益。

同時，可以使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到健全，減少高層次醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的負擔，使其專注解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能解決的看病問題。如此，便可充分利用有效的財政資源，實現(xiàn)公平和效率相結(jié)合的公益性衛(wèi)生服務(wù)。

（作者單位：安徽財經(jīng)大學財政與公共管理學院）