新醫改 蓄力一紀 可以遠矣

如今，新一輪醫藥衛生體制改革站在了優質高效醫療衛生服務體系建設的新起點，醫改步伐將進一步加快。這意味著，中國深化醫藥衛生體制改革再攻堅的號角已經吹響。

2021年，新一輪醫藥衛生體制改革已步入第12個年頭。對于中國人來說，這個時間點充滿了儀式感。12年，歲星（木星）繞太陽一周，正好是一紀。

蓄力一紀，可以遠矣！

自2009年新一輪醫藥衛生體制改革實施以來，尤其是黨的十八大以來，我國基本醫療衛生制度加快健全，人民健康狀況和基本醫療衛生服務的公平性可及性持續改善，主要健康指標居于中高收入國家前列。中國深化醫藥衛生體制改革持續推進，分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等制度不斷完善，中國特色服務全民的基本醫療衛生制度框架基本建立。

如今，正值“十四五”規劃的開局之年，也是“兩個一百年”奮斗目標的歷史交匯之年，新一輪醫藥衛生體制改革也站在了優質高效醫療衛生服務體系建設的新起點，醫改步伐將進一步加快。

這意味著改革在深化，中國醫改再攻堅的號角已經吹響。

醫改紅利惠民生

2017年9月28日，四川省自貢市大安區涼高山上田壩社區居民張存芳因慢性阻塞性肺病、肺心病住進了大安區新民鎮衛生院治療一周，共產生了2332.88元醫藥費。因她參加了居民醫保，報銷后自付部分為420.81元，除去醫院200元的門檻費，實際上她本次住院僅僅花費了220.81元。

新醫改最令人矚目的成績之一便是，黨的十八大以來，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及新型農村合作醫療3項基本醫療保障參保（合）率穩定在95%以上，實現了基本醫療保障的全覆蓋。

福建省廈門市76歲的洪大爺患糖尿病20多年，同時患有高血壓，服用每盒90多元的拜唐蘋每年要花費3300元。2020年8月，洪大爺去醫院開藥時發現藥價便宜了，1盒只要5.42元。“我當時都不敢相信，這么便宜。感謝國家的好政策，幫我們糖尿病患者省了錢。”

而肺間質病患者活下去的唯一希望就是找到“可以救命的藥”。“用藥一段時間后，患者癥狀和肺功能都會有所改善，可一旦停藥，又會卷土重來。”北京胸科醫院呼吸科主任葉寰說，臨床中選擇尼達尼布的患者較少，主要是每年20多萬元的治療費用令人無法承受。但納入醫保后，尼達尼布由年均約24萬元的藥費下調至年均9萬元，納入北京門診特殊疾病報銷后，退休職工該藥年均負擔進一步降低到約1.5萬元。之前1個月的藥費現在能管1年。

對于新醫改來說，2018年12月6日無疑是具備里程碑意義的一天。這一天，國家首次“4+7”11個城市藥品帶量采購的投標談判在上海舉行，談判過后，官方還公布了帶量采購藥品擬中選名單。根據名單顯示：25個試點通用藥品集中采購擬中選，與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比，平均降幅52%，最高降幅達到96%。

自國家組織“4+7”11個城市試點開展藥品集中帶量采購以來的不到3年時間里，我國已組織開展5批藥品集中帶量采購，共采購成功218種藥品。大量藥品通過集采降低了價格，平均降幅超過了50%，累計節約藥費已超過1500億元。

這就意味著，對于很多需要長期服藥的患者來說，救命藥便宜了！像拜唐蘋一樣通過集采惠及百姓的藥品還有不少，如治療非小細胞肺癌的原研藥吉非替尼片、治療結腸癌的原研藥奧沙利鉑注射液等。很多臨床用藥大品種實現大幅降價，如糖尿病常用藥二甲雙胍、支氣管哮喘用藥布地奈德吸入劑、慢性乙肝用藥恩替卡韋片、抗感染藥物頭孢他啶注射劑等。這些藥品的大幅降價惠及了大量患者，尤其是慢病和腫瘤患者。

而高值醫用耗材也開始進行集中帶量采購，心臟支架成為首個集采品種，平均價格由1.3萬元降至700元左右。同時，每年開展醫保目錄調整，一些價格昂貴的新藥、救命藥通過醫保談判降價進入醫保。這些舉措每年為百姓減少上千億元用藥負擔，同時撬動“三醫聯動”改革，大大增強了人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

30年助跑

事實上，醫改是公認的世界性難題，對中國這個發展中國家和人口大國來說，“答題”的難度和挑戰更大。中國經歷了漫長而艱難的醫改探索之路。

自新中國成立以來，醫療衛生事業一直是黨和國家極為重視的民生重點領域。多年來，為了讓群眾看上病、看好病，全國進行了多輪醫療衛生體制改革，并取得了不菲的成果。

早在改革開放初期，針對醫療服務供不應求的主要矛盾，我國就開始了“大力提高衛生服務能力，增強醫療衛生機構活力，擴大服務供給，緩解供需矛盾”等方面的改革。

1985年被稱為“醫改元年”。這一年國務院批轉了衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，提出發展衛生事業的新思路：鼓勵多渠道辦醫;對衛生醫療機構實行放權、讓利、搞活，實行鼓勵創收和自我發展的政策;改革收費制度。

本次改革調動了醫療衛生機構的積極性，緩解了當時“看病難、住院難、手術難”等突出矛盾。但隨著經濟社會的發展和改革的不斷深入，醫療衛生資源配置不合理問題越來越突出。同時，由于醫療機構創收動力趨強，加之農村合作醫療解體，公費醫療和勞保醫療籌資不足，政府衛生投入比重下降，居民醫療費用快速上升，“因病致貧、因病返貧”問題日漸顯現。

針對醫療機構的趨利性，1996年年底我國召開新中國成立以來的第一次全國衛生工作會議，強調堅持把社會效益放在首位，防止片面追求經濟利益而忽視社會效益的傾向;強調優先發展和保證基本衛生服務，體現社會公平;強調合理配置資源;等等。

隨后，1997年，中共中央、國務院頒布了《關于衛生改革與發展的決定》，明確我國衛生事業的性質是實行一定福利政策的社會公益事業。

在江蘇省鎮江市和江西省九江市的“城鎮職工基本醫療保險制度”改革試點基礎上，1998年12月，國務院出臺《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，在全國推進城鎮職工基本醫療保險制度。

2002年，中共中央、國務院頒布《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，明確了建立新型農村合作醫療制度等重大戰略部署。

2003年后，我國努力解決衛生工作中存在的“重醫輕防”“重城輕鄉”等弊端，加強公共衛生服務，大力推進農村衛生建設和城市社區衛生建設，建立新型農村合作醫療制度和社會醫療保障制度。

2007年下半年，國務院又啟動了城鎮居民基本醫療保險試點。

這一系列的制度和政策，旨在實現基本衛生服務的均等和公平、突出衛生事業公益性質，強調政府責任，努力為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務，朝著人人享有基本醫療衛生服務的目標邁進。

但是醫療衛生資源分布失衡依然明顯，優質資源過分集中在大城市、大醫院，農村衛生、公共衛生工作相對薄弱。與此同時，藥品價格高企、醫療衛生體系單純停留在“治療”層面等問題仍屬頑疾。

不過這一輪醫改雖然撕不掉“看病難”“看病貴”的標簽，但在醫療機構硬件建設方面還是取得了比較大的成就。據統計，在政府投入并不足的情況下，全國醫療衛生機構數量從1980年的18萬家增長到2000年的32萬家，獲得了高速發展。

在此背景下，黨中央、國務院于2009年開啟了全國第三輪大規模、大范圍醫療衛生改革——也就是新醫改。

12年探索

經過3年的政策討論，2009年3月17日，中共中央、國務院印發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，標志著我國正式啟動了“新醫改”，而改革方案也承諾：“著力解決‘看病難，看病貴’問題”。

新一輪醫改簡稱“一個目標、四梁八柱”。一個目標是建立基本醫療衛生服務制度。為實現這個目標，需要四個體系的建設和建立八種機制或制度，即“四梁八柱”。

“四梁”指的是公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系;“八柱”分別為：協調統一的醫藥衛生管理體制、高效規范的醫藥衛生機構運行機制、政府主導的多元衛生投入機制、科學合理的醫藥價格形成機制、嚴格有效的醫藥衛生監管體制、可持續發展的醫藥衛生科技創新機制和人才保障機制、實用共享的醫藥衛生信息系統、醫藥衛生法律制度。

而“四梁”中的“后三梁”也在醫改的推進過程中，演變為今日耳熟能詳并在整體醫改中發揮了巨大價值的“三醫聯動”，即醫療、醫保、醫藥改革聯動。

2012年11月，黨的十八大召開，為醫改進一步深入攻堅吹響了號角，指明了方向。黨的十八大報告提出，以“要提高人民健康水平”作為總要求，并闡明了深化醫改與發展衛生事業的目標、任務和政策。

毫無疑問，作為我國醫療服務的主體，公立醫院改革是新一輪醫改的“重頭戲”——打破原有醫療服務體系，通過分級診療、醫聯體重構新的醫療服務體系;打破以藥養醫，重構科學的補償機制、醫療服務價格體系及醫生人事薪酬制度體系。

分級診療指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現從全科到專業化的醫療過程。分級診療制度內涵即基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。

然而在最初的幾年，重構醫療服務體系走得十分艱難。雖說各地都積極探索，但很長一段時間，分級診療如何落地毫無頭緒。

2015年羅湖模式出現。深圳市羅湖區把所有區屬5家公立醫院和23家社康中心整合成一體化的醫院集團，成立唯一法人的羅湖醫院集團。這個“醫療共同體”實現了區域醫療機構“人員編制一體化、運行管理一體化、醫療服務一體化”。同時，合并集團內資源“同類項”，設立醫學檢驗、放射影像、消毒供應、社康管理、健康管理和物流配送6個資源共享中心，實現檢驗結果互認、醫療資源互通。

于是，各地開始紛紛借鑒，依靠醫保的紐帶作用，建立人財物一體的緊密型醫聯體。

2021年7月23日，國家衛生健康委就分級診療制度與體系建設問題召開新聞發布會，國家衛生健康委醫政醫管局監察專員郭燕紅在會上介紹：“經過‘十三五’時期的建設和發展，基層首診有效推進，截至2020年年底，重點人群的家庭醫生簽約率從2015年的28.33%增加到2020年的75.46%，全國縣域內就診率已經達到94%，比2015年同期增長10個百分點。雙向轉診更加有序，特別是患者下轉的人次逐年增加，年均增長率達到38.4%。急慢分治初見成效，我們日間手術試點病種已經達到120種，‘五大中心’建設累計超過1.4萬個。上下聯動在不斷增強，我們各種模式醫聯體目前超過1.5萬個，為提供一體化、同質化的醫療服務提供了有力支撐。”

而破除以藥養醫的路則更艱難。早在2012年，全國有600多家縣醫院實現藥品零加成銷售，北京5家市屬醫院也開啟醫藥分開試點，取消掛號費、診療費、藥品加成，增設醫事服務費。

破除以藥養醫試點同樣是一個漫長的過程，直到5年后的2017年，“兩票制”的試行才使得藥品零差率銷售在全國所有公立醫院實行。

2017年1月，國務院醫改辦會同原國家衛生計生委等8部門聯合下發的一份通知明確，綜合醫改試點省（自治區、直轄市）和公立醫院改革試點城市的公立醫療機構要率先推行藥品采購“兩票制”，鼓勵其他地區執行“兩票制”，以期進一步降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。

與此同時，科學的補償機制也在穩步推進，醫生的薪酬也開始推廣國際普遍采用的年薪制，逐步讓公立醫院回歸功能定位

2018年12月，國家組織“4+7”11個城市試點開展了藥品集中帶量采購，至今已組織開展了5批藥品集中帶量采購，共采購成功218種藥品。大量藥品通過集采降低了價格，平均降幅均超過了50%，累計節約藥費已超過1500億元。尤其是第五批集采創下了采購藥品數量、金額歷次之最，外資中選企業數也是歷次國家藥品集采最高的一次。

北京大學醫學部主任助理吳明說，從目前情況來看，藥品帶量集采是公立醫院補償機制改革、推進“三醫聯動”的突破口。隨著集采覆蓋面擴大、規則的不斷完善、配套政策的協同發力，帶量采購的效應將越來越凸顯，逐步實現政策設計之初的4個效應，即藥品降價保質、藥品行業轉型升級、公立醫院深化改革、醫療保障減負增效。

深化改革加速前行

黨的十八大以來，習近平總書記始終把人民健康放在首位，不斷推進健康中國建設，新醫改進入加速時期。

2016年8月19日，習近平總書記在全國衛生與健康大會上指出：要把人民健康放在優先發展的戰略地位，以普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業為重點，加快推進健康中國建設，努力全方位、全周期保障人民健康，為實現“兩個一百年”奮斗目標、實現中華民族偉大復興的中國夢打下堅實健康基礎。

2018年5月31日，國家醫療保障局正式掛牌成立。

國家醫療保障局成立后，采取了一系列保證“有效醫療、控制費用”的措施，包括藥品集采、耗材集采、支付改革、打擊騙保等。截至2020年年底，國家醫療保障局共累計追回醫保基金348.7億元;2021年年底前，將基本實現普通門診費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋。

國家醫療保障局成立后，一方面醫保支付制度改革步伐顯著加速，自2018年12月，首次發布決定組織開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點申報工作3年來，DRG付費方式進展迅速，在2019年6月，確定北京、天津、上海等全國30個城市為試點啟動實際付費后，2020年10月份，71個城市的按病種分值付費（DIP）又來了。

另一方面，自4+7藥品帶量采購正式啟動以來，開啟了以量換價的時代。在2021年1月28日的政策吹風發布會上，國家醫療保障局副局長陳金甫指出，藥品集中帶量采購降低了藥品的費用，促進醫療機構收入結構“騰籠換鳥”。結余留用等激勵政策，促進了合理的用藥，也有利于公立醫療機構內部的管理績效提升。

3年來，通過按病種收付費改革，將大大規范診療行為;通過藥品聯合采購，將把藥品灰色利益鏈條斬斷，新醫改成績斐然。

2020年9月22日，習近平總書記在主持召開教育文化衛生體育領域專家代表座談會時強調：要堅持基本醫療衛生事業的公益性，堅持政府主導，強化政府對衛生健康的領導責任、投入保障責任、管理責任、監督責任。要加大公立醫療衛生機構建設力度，加強國家醫學中心、區域醫療中心、縣級醫院建設，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，讓廣大人民群眾就近享有公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等健康服務。要推進縣域醫共體建設，改善基層基礎設施條件，落實鄉村醫生待遇，提高基層防病治病和健康管理的能力。要促進中醫藥傳承創新發展，堅持中西醫并重和優勢互補，建立符合中醫藥特點的服務體系、服務模式、人才培養模式，發揮中醫藥的獨特優勢。要集中力量開展關鍵核心技術攻關，解決一批藥品、醫療器械、疫苗等領域“卡脖子”問題。要高度重視新一代信息技術應用，加快“互聯網+醫療健康”發展。要深化醫療衛生體制改革，加快健全分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度，合理制定并落實公立醫療衛生機構人員編制標準并建立動態核增機制。要大力弘揚偉大抗疫精神，在全社會營造尊醫重衛的良好風尚。要認真總結疫情防控中經過實踐檢驗的經驗和模式，用制度形式予以固化。要加強國際交流合作，完善我國參與國際重特大突發公共衛生事件應對工作機制，履行國際義務，發揮全球抗疫物資最大供應國作用，推動構建人類衛生健康共同體。

“新中國成立以來，我國健康事業不斷發展，人均預期壽命已與一些發達國家不相上下，但發展還很不平衡。‘十四五’期間要堅持人民至上、生命至上，繼續深化醫藥衛生體制改革，增加醫療資源，優化區域城鄉布局，做到大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決，為人民健康提供可靠保障。”2021年3月23日，習近平總書記在福建考察調研時強調。

深化醫藥衛生體制改革的步伐，正在加速前進。

蓄力一紀，可以遠矣！