FS-LASIK術后滿意度和夜間視覺癥狀及其相關因素分析

孫西宇，申 笛，王曉睿，張長寧，韋 偉

0引言

準分子激光原位角膜磨鑲術(laser-assistedinsitukeratomileusis，LASIK)恢復視力迅速、痛苦少，能顯著提高患者術后生活質量，總體滿意度較高[1]。但LASIK手術通過激光切削改變角膜組織形態(tài)，不可避免地引入角膜高階像差，因此，即使患者術后視力良好，與高階像差相關的光暈、眩光、重影等癥狀仍會影響視覺質量，降低患者術后滿意度。LASIK術后視覺質量的影響因素包括術前屈光度、光學切削區(qū)直徑等，理論上可通過波前像差引導、擴大光學區(qū)直徑等方法減少術后角膜高階像差，提高視覺質量[2]，但即使如此，術后仍有患者主訴伴有夜間視力變差、光暈或重影等癥狀，尤以高度近視患者夜間視覺癥狀較重，因此普遍認為高度近視術后滿意度較低。WaveLight?EX500準分子激光設備有獨特的眼球追蹤技術、更快的切削速度，能一定程度減少角膜高階像差[3]。因此，本研究旨在比較用WaveLight準分子激光系統(tǒng)行飛秒激光輔助的準分子激光原位角膜磨鑲術(FS-LASIK)矯正不同程度近視術后患者主觀滿意度、夜間視覺癥狀及客觀角膜高階像差的結果，并分析與術后滿意度及視覺癥狀相關的因素，評估能夠提高患者滿意度和視覺質量的特征。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。連續(xù)納入2018-06/2019-09在西安市第一醫(yī)院激光近視治療中心行FS-LASIK術后3mo以上的近視患者75例150眼，根據(jù)術前等效球鏡度(spherical equivalent，SE)分為高度近視組(≥-6.00組，43例86眼)和中低度近視組(<-6.00D，32例64眼)。納入標準：(1)年齡≥18歲，術前等效球鏡-1.00～-12.00D，屈光參差<-1.50D，近2a屈光狀態(tài)穩(wěn)定(每年變化<0.5D)；(2)術前停戴軟性角膜接觸鏡1wk以上或硬性透氣性角膜接觸鏡1mo以上；術前中央角膜厚度≥480μm，術后剩余基質床厚度>280μm。排除標準：(1)眼底病、圓錐角膜、嚴重的干眼、青光眼等眼部疾病和全身系統(tǒng)性疾病患者；(2)未應答問卷的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準實施?；颊呒凹覍倬耆獣允中g情況并簽署手術知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前首先排除影響角膜屈光手術的全身及眼部疾病，所有患者均接受裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、矯正視力(corrected distant visual acuity，CDVA)、眼壓(intraocular pressure，IOP)、主覺驗光、裂隙燈顯微鏡檢查、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、散瞳眼底檢查、眼軸等檢查，并使用Sirius三維眼前節(jié)分析儀測角膜地形圖、暗瞳孔直徑及7mm暗瞳孔直徑角膜高階像差(總高階像差、球差、彗差、三葉草差均方根值)。

1.2.2手術方法應用WaveLight FS200飛秒激光系統(tǒng)吸附固定眼球制作角膜瓣，預設制瓣參數(shù)：角膜瓣厚度110μm，角膜瓣直徑8.5mm，瓣蒂位置位于上方70°。掀開角膜瓣后用WaveLight?EX500準分子激光系統(tǒng)Custom Q模式作角膜基質激光消融，光學區(qū)直徑6.0～6.5mm，過渡區(qū)1.25mm。激光切削完畢后用平衡鹽溶液沖洗角膜瓣下碎屑，角膜瓣復位。

1.2.3術后隨訪分別于術后1d，1wk，1、3、6、12mo隨訪復診，常規(guī)行裂隙燈顯微鏡、視力、IOP、角膜地形圖、7mm暗瞳孔直徑角膜高階像差等檢查。術后6mo，屈光狀態(tài)基本穩(wěn)定，發(fā)放術后滿意度及夜間視覺癥狀問卷，現(xiàn)場自愿填寫，本研究問卷借鑒早期夜間視覺癥狀問卷內容[4]，采用更為普遍的調查項目(共10項)及最簡單的回答形式(是、否)。

2結果

2.1兩組患者術前一般資料比較術前兩組患者年齡、CDVA、CCT、角膜曲率(K1、K2)、IOP、暗瞳孔直徑差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但UCVA、SE差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表 1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2兩組患者術后眼部參數(shù)比較術后6mo，兩組患者UCVA、IOP、CCT、角膜曲率(K1、K2)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。術后6mo，中低度近視組患者UCVA(LogMAR)較穩(wěn)定，其中25.0%(16/64)達到-0.2，53.1%(34/64)達到-0.1，21.9%(14/64)達到0.0，所有患者UCVA均達到0.0及以上；高度近視組患者UCVA(LogMAR)有7.0%(6/86)達到-0.2，38.4%(33/86)達到-0.1，44.2%(38/86)達到0.0，9.3%(8/86)達到0.1，1.2%(1/86)達到0.2。

表2 兩組患者術后6mo眼部參數(shù)比較

2.3兩組患者手術前后角膜高階像差比較術前，兩組患者7mm瞳孔直徑下角膜總高階像差、球差、彗差、三葉草差比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。術后6mo，兩組患者7mm瞳孔直徑下角膜總高階像差、球差、彗差比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，但三葉草差差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者術前角膜高階像差的比較

表4 兩組患者術后6mo角膜高階像差的比較

2.4兩組患者術后滿意度及夜間視覺癥狀比較術后6mo，高度近視組患者中97.7%認為手術達到了預期目標，95.3%對手術效果滿意；中低度近視組患者中100.0%認為手術達到了預期目標，并且對手術效果滿意；高度近視組患者中95.3%認為手術是矯正視力的優(yōu)選，且會再次選擇手術方式矯正近視；中低度近視組患者中93.8%認為手術是矯正視力的優(yōu)選，90.6%會再次選擇手術方式矯正近視；兩組患者均認為通過手術改善了工作和生活質量。

術后6mo，高度近視組和中低度近視組患者中分別有69.8%、93.8%認為術后夜間視力和術前一樣或更好，分別有18.8%、9.3%認為夜間視力比術前差；高度近視組和中低度近視組中分別有51.2%、40.6%患者出現(xiàn)夜間光暈癥狀，41.9%、43.8%患者出現(xiàn)夜間星芒癥狀，18.6%、15.6%患者出現(xiàn)夜間視物重影癥狀。兩組患者除夜間視力癥狀差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)外，其它夜間視覺癥狀發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 術后滿意度及夜間視覺癥狀問卷調查情況%

2.5手術滿意度及夜間視覺癥狀相關因素分析Pearson相關性分析結果顯示，術后6mo，所有患者滿意度與術前散光、光學區(qū)直徑大小呈正相關(r=0.236、0.234，均P<0.05)，與其它參數(shù)無相關性(均P>0.05)；夜間視力與術前SE、術后角膜曲率(K1、K2)呈正相關(r=0.301、0.276、0.312，均P<0.05)，與術中切削深度、術后角膜總高階像差、球差、彗差呈負相關(r=-0.335、-0.259、-0.248、-0.270，均P<0.05)，與其它參數(shù)無相關性(均P>0.05)；光暈癥狀與各參數(shù)無相關性(均P>0.05)；星芒癥狀與術前角膜總高階像差、彗差及術后三葉草差呈正相關(r=0.239、0.303、0.231，均P<0.05)，與其它參數(shù)無相關性(均P>0.05)；重影癥狀與術前散光呈正相關(r=0.239,P<0.05)，與其它參數(shù)無相關性(均P>0.05)，見表6。

表6 相關性分析結果r

3討論

目前，F(xiàn)S-LASIK由于矯正的屈光度范圍較廣，并且可以個性化設置切削模式，如Q值或波前像差引導、三維眼球自動跟蹤的虹膜識別技術等，能夠最大程度減少術后高階像差，有其不可替代的地位[5-6]。既往研究顯示，高度近視LASIK術后長期隨訪視力、屈光度能達到很好的穩(wěn)定性，即使術后有高階像差產生，設備切削模式的改進能夠改善術后光學視覺質量[7-8]。本研究中，高度近視患者術后89.5%(77/86)達到0.0(LogMAR)及以上的視力，而中低度近視組則100.0%(64/64)達到了預期矯正視力。鄭秀云等[9]對個體化切削LASIK術后的高度近視患者隨訪發(fā)現(xiàn)，術后3mo視力1.0以上者為84.3%，滿意度為100%。本研究中，術后3mo以上高度近視患者中有89.5%視力達到0.0(LogMAR)及以上，略高于前述研究結果，術后滿意度為95.3%，說明術后視力并非影響術后滿意度的主要因素。

既往文獻報道中，LASIK術后患者總體滿意度較高[10]。但是由于影響因素較多，如患者術前不同的心理狀態(tài)和期望值或對術后視力、視覺癥狀等的耐受程度不同等[11]，術后患者滿意度與視覺質量的關系較難準確評估。術后視覺質量的評估方法包括主觀方法和客觀方法[12]。主觀方法主要包括不同種類的問卷調查，如視覺質量(the quality of vision questionnaire，QoV)問卷、屈光狀態(tài)與視覺功能概況(refractive status and vision profile，RSVP)問卷、屈光矯正者生命質量量表(quality of life impact of reflection correction，QIRC)[13]等。考慮到問卷研發(fā)時代及國情差異，如問題中的“讀書/看報、購物、游泳、駕車、刮胡子/化妝”等日常活動不具有普遍性，本研究借鑒了Tahzib等[4]關于LASIK術后滿意度和夜間視覺癥狀的調查問卷，結合我國國情及本中心患者既往隨訪時的主訴癥狀，采用更為普遍的問題項目(共10項)及最簡單的回答形式(是、否)，目的是在短時間內快速了解患者的滿意度和夜間視覺癥狀情況，更具實用性。考慮到患者夜間駕車與否對眩光的評價差異較大，夜間眩光癥狀難以標準化評估，故該癥狀未納入問卷中。本研究中，雖然高度近視患者總體滿意度略低于中低度近視患者，但無統(tǒng)計學差異。

無論何種程度近視，角膜屈光手術后角膜高階像差均會增加，而高階像差的改變是屈光術后影響視覺質量的主要因素。但既往研究關于高階像差和視覺質量相關癥狀的關系中，結論并不完全一致。Chalita等[14]使用LADARWave波前像差儀測量LASIK術后全眼像差，發(fā)現(xiàn)視覺癥狀與全眼像差有較強相關性，如重影與水平彗差相關、星芒和眩光與球差相關，并且暗瞳孔直徑與星芒呈正相關、與重影呈負相關。本研究中為了更好地了解夜間環(huán)境的角膜高階像差與視覺癥狀的關系，采用了7mm暗瞳孔直徑角膜高階像差結果，結果發(fā)現(xiàn)夜間視力與術后角膜總高階像差、球差、彗差呈負相關；星芒與術后三葉草差呈正相關，但與術后角膜總高階像差、球差、彗差無相關性；光暈、重影與術后角膜總高階像差、球差、彗差、三葉草差均無相關性。本研究與Chalita等[14]研究結論不一致，分析原因，可能與檢測設備的原理與指標不同有關。全眼像差包括角膜像差和眼內像差，而本研究應用Sirius三維眼前節(jié)分析儀檢查角膜高階像差，因此未考慮到眼內像差對角膜像差的補償作用。Schallhorn等[15]研究發(fā)現(xiàn)大瞳孔直徑患者在術后3mo內容易有夜間視覺癥狀如眩光、霧視、光暈等，但術后6mo后夜間視覺癥狀與瞳孔直徑無關。Pop等[16]關于LASIK術后夜間視覺癥狀危險因素的研究發(fā)現(xiàn)，術前預矯正球鏡度數(shù)、年齡、光學區(qū)直徑大小、術后SE是夜間視覺癥狀的主要危險因素，但與瞳孔直徑無關。本研究與上述研究結論均一致。另外，本研究中，高度近視患者和中低度近視患者相比，術后7mm瞳孔直徑下高度近視患者的角膜總高階像差、球差、彗差均較大，夜間視力與術前預矯正SE、角膜曲率呈正相關，與術后角膜總高階像差、球差、彗差呈負相關，以上結果說明高度近視及高角膜曲率患者術后夜間視力可能較術前降低；星芒與術前角膜總高階像差、彗差以及術后三葉草差呈正相關，而與術前球差、三葉草差及術后角膜總高階像差、球差、彗差無關，提示無論高度近視還是中低度近視，術后均可能出現(xiàn)夜間星芒癥狀；重影與術前散光呈正相關，與其它眼部參數(shù)均無相關性。既往研究結果提示，預期矯正SE或散光與術后眩光或光暈癥狀相關，并且光暈癥狀隨著術后傷口的愈合而逐漸減輕[17]。但在本研究中，夜間光暈與術前、術后各參數(shù)均無相關性，推測可能是由于本研究選擇患者隨訪的時間為手術3mo后，此階段的角膜傷口愈合已趨于穩(wěn)定或患者對光暈癥狀更容易適應。需要說明的是，在本研究中，高度近視患者術后雖然在7mm瞳孔直徑下的總高階像差、球差、彗差均較中低度近視患者高，夜間視力下降較中低度近視患者明顯，但夜間癥狀如光暈、星芒、重影的比較并無明顯統(tǒng)計學差異，也未因此影響術后患者滿意度。當高度近視患者對手術預期效果有合理的預期值及積極的情緒時，可能會提高術后滿意度。

綜上所述，高度近視和中低度近視患者FS-LASIK術后均有較高滿意度，雖然高度近視術后夜間視力可能較低，但是不影響患者術后滿意度。另外，術前近視屈光度或散光度較高、角膜曲率較大、術前角膜高階像差較大時，可能有增加夜間視力下降及夜間視覺癥狀如星芒、重影的風險，術前談話需及時、有效地溝通。本研究存在的不足之處有以下幾點：(1)滿意度問卷調查的回答形式較為簡單，也未納入眩光癥狀的調查，對患者主觀評價的了解程度不夠深入；(2)本研究未發(fā)現(xiàn)光暈癥狀的相關因素，說明可能還有其它未納入的影響因素指標。以上不足之處需要在后續(xù)深入研究時進一步改進。