不同移植物對(duì)翼狀胬肉患者視力和角膜散光及淚膜功能的影響

蔣 玲,李 鳳,楊 欣,萬(wàn)鵬飛

0引言

翼狀胬肉為一種常見(jiàn)及多發(fā)性的眼表疾病，是由外部刺激造成角膜緣結(jié)膜血管或上皮組織發(fā)生的非感染性慢性炎癥，表現(xiàn)為三角形或翼狀的纖維血管組織從球結(jié)膜增生至角膜表面，能侵入角膜鼻側(cè)、顳側(cè)和雙側(cè)，常位于鼻側(cè)，患者多生活在高原地區(qū)或?yàn)闈O民、海員、砂石工人等長(zhǎng)期戶外勞動(dòng)者[1-2]。翼狀胬肉若未得到及時(shí)治療可引起視覺(jué)不適、散光及視力下降等，且影響美觀[3]。手術(shù)切除為治療翼狀胬肉的最常用方法，但手術(shù)可能影響患者眼表功能，不利于術(shù)后眼表恢復(fù)，因而術(shù)中如何保持眼表功能是關(guān)鍵。單純翼狀胬肉切除可能導(dǎo)致術(shù)后炎癥，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞產(chǎn)生刺激，促使其纖維化，而帶有角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜移植經(jīng)移植自體角膜緣組織，恢復(fù)眼表面完整性，改善角膜基質(zhì)微環(huán)境，為促進(jìn)角膜上皮化提供干細(xì)胞[4]，羊膜移植所用的羊膜組織則是一種透明、有韌性的基底膜，無(wú)神經(jīng)、血管及淋巴管，可促進(jìn)上皮細(xì)胞增生、分化、修復(fù)[5]。本文主要分析角膜緣自體結(jié)膜移植、羊膜移植分別聯(lián)合翼狀胬肉切除術(shù)對(duì)患者視力、角膜散光(corneal astigmatism,CAD)、淚膜功能的影響，報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性病例研究。選取2018-08/2020-03我院眼科收治的翼狀胬肉手術(shù)患者96例96眼，均符合《眼科學(xué)》[6]中翼狀胬肉診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單眼病變，且胬肉位于鼻側(cè)；(2)翼狀胬肉侵入角鞏膜緣2～6mm，充血不明顯，眼屈光間質(zhì)清晰；(3)患者均無(wú)眼部手術(shù)史或其他眼表疾病，自愿簽署手術(shù)知情同意書(shū)及自費(fèi)耗材同意書(shū)，且依從性良好可完成相關(guān)復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉、其他疾病引起的干眼、近1a眼部有活動(dòng)性炎癥或其他影響淚膜穩(wěn)定性的眼表疾病者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或有外傷及眼部手術(shù)操作史；(3)術(shù)前有眼部用藥史或瞼緣炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、角膜炎、干燥綜合征等可引起干眼者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法

1.2.1樣本量估算依據(jù)均數(shù)抽樣公式N=[Uασ/δ]2，Uα為檢驗(yàn)水準(zhǔn)α對(duì)應(yīng)的U值，σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差，δ為容許誤差，依據(jù)預(yù)試驗(yàn)得出標(biāo)準(zhǔn)差σ=1.05，α=0.05，δ=0.1，樣本量計(jì)算得N=[18.55×0.05/0.1]2≈86，考慮到10%～15%的失訪率及抽樣誤差，樣本量擴(kuò)展到96例。

1.2.2翼狀胬肉切除術(shù)術(shù)前3d，完善相關(guān)眼部檢查，左氧氟沙星眼液滴術(shù)眼，4次/天，術(shù)前1d對(duì)淚道進(jìn)行沖洗。所有手術(shù)均由同一組翼狀胬肉手術(shù)技術(shù)嫻熟的眼科醫(yī)師完成。術(shù)前應(yīng)用1%鹽酸丙美卡因表面麻醉，采用2%利多卡因1mL+0.1%腎上腺素0.5mL進(jìn)行結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。齒鑷夾住胬肉頭部，沿頭部邊緣前0.5mm處以圓刀劃開(kāi)淺界，剪開(kāi)胬肉體部上下兩側(cè)的球結(jié)膜，剖切角膜達(dá)前彈力層，在此層分離至角膜鞏膜緣，對(duì)胬肉組織與表面球結(jié)膜、鞏膜面之間的黏連進(jìn)行鈍性分離，將胬肉游離至結(jié)膜下組織，將角膜面的胬肉徹底切除，盡量清除鞏膜表面的增生組織，且勿損傷半月皺襞與內(nèi)直肌，酌情燒灼鞏膜表面血管止血，球結(jié)膜平鋪，測(cè)量裸露區(qū)域大小。

1.2.3角膜緣自體結(jié)膜移植術(shù)觀察組行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣自體結(jié)膜移植。測(cè)量結(jié)膜植片大小，并于球結(jié)膜下注射少量2%的利多卡因。囑患者術(shù)眼向上方轉(zhuǎn)動(dòng)，暴露出下方結(jié)膜區(qū)，以有齒鑷尖端對(duì)比缺損區(qū)面積作標(biāo)記，分離球結(jié)膜至角膜緣約0.5mm，仔細(xì)分離結(jié)膜瓣盡量不帶筋膜組織僅留一層薄的結(jié)膜。植片應(yīng)盡可能多攜帶角膜緣干細(xì)胞組織，植片大小與創(chuàng)面面積相當(dāng)，將植片覆蓋在鞏膜裸露區(qū)，植片角膜緣對(duì)準(zhǔn)創(chuàng)面角膜緣，以10-0尼龍線穿過(guò)淺層鞏膜，于角膜緣處縫合固定，結(jié)膜緣側(cè)進(jìn)行間斷縫合并固定在淺層鞏膜上，取材區(qū)球結(jié)膜拉攏縫合。

1.2.4羊膜移植術(shù)對(duì)照組行翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植。將生物羊膜上皮面朝下鋪于外露的鞏膜區(qū)創(chuàng)面，依據(jù)創(chuàng)面大小對(duì)羊膜進(jìn)行適度修剪，保證羊膜邊緣要貼在結(jié)膜的創(chuàng)緣下側(cè)，勿留羊膜下積液，以10-0尼龍線穿過(guò)淺層鞏膜將植片與結(jié)膜對(duì)合后進(jìn)行間斷縫合。

1.2.5術(shù)后處理術(shù)后2d兩組患者均予以氧氟沙星眼膏及重組牛堿性成纖維生長(zhǎng)因子眼用凝膠，繃帶加壓包扎。在角膜上皮修復(fù)前予以3g/L左氧氟沙星眼膏及重組牛堿性成纖維生長(zhǎng)因子滴眼液點(diǎn)眼，角膜上皮修復(fù)后改為3g/L妥布霉素地塞米松眼液4wk，4次/天，劑量遞減，同時(shí)睡前使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，1次/晚，持續(xù)4wk。術(shù)后10～14d拆線。

1.2.6觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、角膜上皮愈合時(shí)間、結(jié)膜充血及水腫消退時(shí)間。于術(shù)前、術(shù)后1、3、6mo測(cè)定兩組患者的裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、淚膜破裂時(shí)間(break-up time,BUT)、淚液分泌試驗(yàn)(SⅠt)。BUT檢測(cè)：檢查者將熒光素溶液滴入結(jié)膜囊內(nèi)，囑其閉眼瞬目數(shù)次，自然睜開(kāi)并注視正前方，不再瞬目，檢查者以裂隙燈鈷藍(lán)光片往返掃視角膜，并計(jì)時(shí)，直至出現(xiàn)第一個(gè)黑斑，BUT≥10s為淚膜穩(wěn)定，BUT<10s為淚膜不穩(wěn)定，SⅠt：患者背光而坐，無(wú)需表面麻醉，檢查前降淚液檢測(cè)濾紙條置于結(jié)膜囊中外1/3交界處，后輕輕閉合眼瞼，5min后取出并記錄濾紙條濕潤(rùn)長(zhǎng)度。于術(shù)前、術(shù)后1、3、6mo采用角膜曲率儀測(cè)定CAD，同時(shí)發(fā)放眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index,OSDI)問(wèn)卷表，該表分為眼部癥狀、視覺(jué)相關(guān)功能、環(huán)境刺激三個(gè)維度，共12個(gè)條目，滿分0～100分，得分越高則干眼癥狀越嚴(yán)重[7]。比較兩組患者復(fù)發(fā)率，翼狀胬肉術(shù)區(qū)外觀分級(jí)：1級(jí)為手術(shù)區(qū)外觀與正常外觀無(wú)差異，2級(jí)：術(shù)區(qū)存在部分細(xì)小的鞏膜血管，未超過(guò)角膜緣，未出現(xiàn)纖維組織，3級(jí)為術(shù)區(qū)出現(xiàn)未侵入角膜的纖維組織，4級(jí)為纖維血管組織侵入角膜內(nèi)，本研究將3～4級(jí)定義為復(fù)發(fā)[8]。觀察兩組術(shù)后6mo內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較納入翼狀胬肉手術(shù)患者96例96眼，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(48例48眼，行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣自體結(jié)膜移植治療)、對(duì)照組(48例48眼，行翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植治療)，兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，而角膜上皮愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，兩組患者結(jié)膜充血及水腫消退時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較

2.3兩組患者手術(shù)前后UCVA比較兩組患者手術(shù)前后UCVA的比較組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而時(shí)間和交互差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=3.228，P組間=0.156；F時(shí)間=13.578，P時(shí)間<0.001；F交互=43.158，P交互<0.001)。術(shù)前兩組患者UCVA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、3、6mo兩組患者UCVA均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后UCVA比較

表5 兩組患者手術(shù)前后SⅠt比較

2.4兩組患者手術(shù)前后BUT和SⅠt比較兩組患者手術(shù)前后BUT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=59.786，P組間<0.001；F時(shí)間=120.443，P時(shí)間<0.001；F交互=45.879，P交互<0.001)。兩組患者手術(shù)前后SⅠt比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=105.421，P組間<0.001；F時(shí)間=26.437，P時(shí)間<0.001；F交互=62.687，P交互<0.001)。術(shù)前兩組患者BUT、SⅠt比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1、3、6mo兩組患者BUT、SⅠt均較術(shù)前增加，兩組間術(shù)后1、3、6mo BUT、SⅠt比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4、5。

表4 兩組患者手術(shù)前后BUT比較

2.5兩組患者手術(shù)前后CAD和OSDI評(píng)分比較兩組患者手術(shù)前后CAD組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時(shí)間和交互差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.687，P組間=0.184；F時(shí)間=12.469，P時(shí)間<0.001；F交互=36.718，P交互<0.001)。兩組患者手術(shù)前后OSDI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=46.158，P組間<0.001；F時(shí)間=77.321，P時(shí)間<0.001；F交互=145.287，P交互<0.001)。術(shù)前兩組患者CAD和OSDI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、3、6mo兩組患者CAD、OSDI評(píng)分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后1、3、6mo OSDI評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6、7。

表6 兩組患者手術(shù)前后CAD比較

2.6兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后6mo內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率10%(5/48，結(jié)膜肉芽腫2眼，創(chuàng)面愈合不良1眼，瞼球黏連2眼)與對(duì)照組17%(8/48，眼部刺激征3眼，前房反應(yīng)2眼，創(chuàng)面愈合不良2眼，鞏膜壞死1眼)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.801，P=0.371)。兩組并發(fā)癥均為輕度，可耐受，經(jīng)對(duì)癥處理后明顯緩解，無(wú)嚴(yán)重后遺癥。

表7 兩組患者手術(shù)前后OSDI評(píng)分比較分)

2.7兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較術(shù)后6mo內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)率為6%(3/48)低于對(duì)照組21%(10/48)，兩組患者復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.360，P=0.037)。

3討論

翼狀胬肉為常見(jiàn)眼表疾病之一，屬于慢性炎癥性病變，患者常表現(xiàn)為球結(jié)膜纖維血管組織變性、肥厚及增生，并向角膜侵入性生長(zhǎng)，形狀酷似昆蟲(chóng)翅膀[9]。手術(shù)切除翼狀胬肉可有效恢復(fù)角膜形狀，去除遮擋部位，提高患者的視力[10]，但術(shù)后仍有一定的炎癥反應(yīng)、組織增生而出現(xiàn)干眼癥狀，部分甚至出現(xiàn)瞼球黏連、結(jié)膜穹窿狹窄、眼瞼外翻等嚴(yán)重并發(fā)癥，有研究報(bào)道在手術(shù)基礎(chǔ)上予以組織移植術(shù)如角膜緣自體結(jié)膜移植或羊膜細(xì)胞可有效促進(jìn)術(shù)后瘢痕消退，提高視力，防止術(shù)后復(fù)發(fā)[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，而角膜上皮愈合時(shí)間短于對(duì)照組，兩組患者結(jié)膜充血及水腫消退時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與聶愛(ài)芹等[12]報(bào)道結(jié)果相近，表明與羊膜移植相比，角膜緣自體結(jié)膜移植聯(lián)合翼狀胬肉切除術(shù)治療翼狀胬肉患者可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，考慮與角膜緣自體結(jié)膜移植術(shù)中切除帶角膜干細(xì)胞的自體結(jié)膜組織，手術(shù)技巧要求高有關(guān)。然而本研究也發(fā)現(xiàn)角膜緣自體結(jié)膜移植術(shù)后角膜上皮愈合更快，因此自體結(jié)膜移植仍有優(yōu)勢(shì)。羊膜移植可有效修復(fù)角膜緣結(jié)膜腫瘤切除及冷凍治療后的組織缺損，在大多數(shù)情況下，完全愈合的表面是光滑、穩(wěn)定和半透明的，但無(wú)法提供角膜緣干細(xì)胞或結(jié)膜細(xì)胞，而觀察組采用的角膜緣干細(xì)胞有細(xì)胞更新及組織再生能力，可提高增生活躍度，易分化為正常角結(jié)膜上皮細(xì)胞，因此術(shù)后角膜愈合更快[13]。

翼狀胬肉的發(fā)生可能與局部角膜緣干細(xì)胞功能缺失，角膜無(wú)法阻擋增生的結(jié)膜，及結(jié)膜下纖維血管向角膜侵犯有關(guān)，一旦發(fā)生翼狀胬肉，可侵入患者眼部組織，造成角膜形狀改變，并遮擋部分光線，導(dǎo)致視力下降。莊博等[14]發(fā)現(xiàn)自體角膜緣干細(xì)胞移植可提高翼狀胬肉患者術(shù)后視力，本研究術(shù)后1、3、6mo兩組UCVA均改善，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種移植技術(shù)后均可有效改善翼狀胬肉患者視力，羊膜移植可通過(guò)發(fā)揮抗炎、抑制新生血管與瘢痕形成作用，而使翼狀胬肉發(fā)復(fù)發(fā)率下降，尤其適用于鞏膜缺損區(qū)域較大或需保留結(jié)膜以便后續(xù)進(jìn)行青光眼手術(shù)者，帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜移植則可為病變部位的角鞏膜緣提供有活力及健康的干細(xì)胞，讓患者眼表微環(huán)境得到明顯改善，因此有較好效果[15]。

翼狀胬肉可引起結(jié)膜上皮鱗狀化生，導(dǎo)致眼表功能損傷，而眼表功能損傷為翼狀胬肉生長(zhǎng)或復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。本研究術(shù)后1、3、6mo兩組的BUT、SⅠt均較術(shù)前增加，表明兩種移植技術(shù)均可較好改善翼狀胬肉患者淚膜功能，觀察組術(shù)后1mo BUT、SⅠt較對(duì)照組短，說(shuō)明早期角膜緣自體結(jié)膜移植對(duì)淚膜功能的影響較羊膜移植大，可能是因?yàn)閹Ы悄ぞ壐杉?xì)胞的自體結(jié)膜移植擾動(dòng)了正常眼表結(jié)構(gòu)，減少眼部相關(guān)杯狀細(xì)胞、對(duì)黏蛋白分泌產(chǎn)生影響[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3、6mo BUT、SⅠt較對(duì)照組長(zhǎng)，這與海鷗等[17]的報(bào)道結(jié)果有相近之處，證實(shí)角膜緣自體結(jié)膜移植對(duì)遠(yuǎn)期淚膜功能的穩(wěn)定更小。羊膜位于胚胎的最內(nèi)層，有較好抗炎作用，能促進(jìn)再上皮化，有抗血管生成、減少瘢痕及纖維化作用，同時(shí)可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)再生[18]。角膜緣自體結(jié)膜移植中，自體結(jié)膜移植取角膜緣基底上的上皮層進(jìn)行移植，結(jié)膜植片盡可能多攜帶角膜緣干細(xì)胞組織，干細(xì)胞有再生功能，可適用于移植術(shù)治療中，促進(jìn)組織細(xì)胞分裂、增殖，使結(jié)膜組織中上皮與血管向角膜內(nèi)生長(zhǎng)，從而較好重建患眼角膜緣，恢復(fù)患眼表面的生理環(huán)境，縮短受損角膜上皮恢復(fù)所需時(shí)間，減少炎癥刺激，對(duì)淚膜穩(wěn)定性的改善效果更好[19]。翼狀胬肉形成過(guò)程中機(jī)械牽拉角膜組織，可造成角膜表面不同程度散光，既往陰潔等[20]、張海霞等[21]均指出，角膜緣干細(xì)胞移植與羊膜移植相比，術(shù)后均可較好改善CAD，但組間無(wú)差異，本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致，表明兩種移植技術(shù)改善翼狀胬肉患者CAD的效果相當(dāng)。此外本研究也發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1、3、6mo OSDI評(píng)分下降，且觀察組各時(shí)間的OSDI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)角膜緣自體結(jié)膜移植后干眼癥狀困擾較羊膜移植更少，可能是因?yàn)榻悄ぞ壸泽w結(jié)膜移植，經(jīng)取自體球結(jié)膜以彌補(bǔ)角膜緣受損，相比于羊膜移植，可為缺損鞏膜提供具備活力且健康的干細(xì)胞組織，從而促進(jìn)損傷角膜快速修復(fù)，球結(jié)膜瓣中有血管，移植后可快速適應(yīng)并阻止結(jié)膜纖維組織與新生血管進(jìn)入角膜，起到較好的阻礙作用[22]。

角膜自體結(jié)膜移植術(shù)片包含約0.5mm的角膜緣及周圍角膜組織，術(shù)后可獲得較好解剖結(jié)構(gòu)與功能，使角膜緣屏障功能再次得到保證，繼而降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)率，但與羊膜移植術(shù)相比，這類手術(shù)帶來(lái)更多眼表干擾，需更長(zhǎng)時(shí)間及更熟練的手術(shù)技巧[23]。既往章愛(ài)武等[24]發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)率為20%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%，Hussain等[25]研究干細(xì)胞移植與羊膜移植相比，外觀更美觀，復(fù)發(fā)率更低。本研究觀察組術(shù)后6mo內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，與上述報(bào)道結(jié)果相近，而兩組觀察組術(shù)后6mo內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異，表明角膜自體結(jié)膜移植應(yīng)用于翼狀胬肉術(shù)患者中，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[26]。當(dāng)然考慮到角膜緣自體結(jié)膜移植片取自自身眼表組織，取材有限，而羊膜移植材料豐富，不會(huì)損傷眼表結(jié)構(gòu)，在臨床實(shí)踐中需充分考慮患者情況選擇合適的方案。

綜上所述，角膜緣自體結(jié)膜移植與羊膜移植均可較好改善翼狀胬肉切術(shù)患者的視力、淚膜功能、CAD，且前者對(duì)淚膜功能的改善作用更好，復(fù)發(fā)更低。