散光矯正型人工晶狀體的旋轉穩定性及其影響因素

可殊瑞，李 燦

0引言

散光矯正型人工晶狀體(toric intraocular lens, Toric IOL)目前已成為合并角膜規則散光的白內障患者的主要治療方法之一，患者術后視覺質量的提高與晶狀體散光軸的正確對位密切相關。術后晶狀體的旋轉作為散光軸錯位的一大原因，如何提高Toric IOL的旋轉穩定性，已成為目前屈光性白內障手術有待解決的重要問題。本文就Toric IOL的旋轉穩定性及其影響因素方面的研究進行綜述。

1 Toric IOL及其散光軸的旋轉

根據流行病學調查，在我國白內障患者中，約有21.3%～22.4%的患者合并1.00～1.50D的角膜散光，而角膜散光達到1.50～2.00D，≥2.00D的比例分別為10.6%～12.4%，8.2%～13.0%[1-2]。目前，白內障的治療已經逐步從防盲性手術過渡到屈光性手術。在屈光不正的類型中，散光是比較難以矯正的，因其不僅具有不同的度數，還具有不同的散光軸向。對于治療白內障患者合并的角膜散光，既有的手術方法包括：激光光學角膜切削術(photo refractive keratectomy, PRK)、激光原位角膜磨鑲術(laser-assistedinsitukeratomileusis, LASIK)、角膜緣松解術(peripheral corneal relaxing incisions, PCRI)、Toric IOL或補充型Toric IOL(toric supplementary intraocular lens)植入術[3]。其中，Toric IOL植入術較其他矯正方式具有更高的準確性，是目前矯正角膜規則散光最常用的方法[4]。隨著醫療技術的發展和設備的更新，Toric IOL的臨床應用也越來越廣泛。《我國散光矯正型人工晶狀體臨床應用專家共識(2017年)》指出，Toric IOL適用于規則性角膜散光≥0.75D，并有遠視力脫鏡意愿的白內障患者；角膜不規則散光(如角膜瘢痕、角膜變性、圓錐角膜等)的患者不適宜使用Toric IOL；白內障伴有可能影響晶狀體囊袋穩定性眼病者、瞳孔散大不充分或有虹膜松弛綜合征者，以及高度近視者，需慎用Toric IOL[5]。近年來也有部分Toric IOL應用于高度近視眼及圓錐角膜患者矯正角膜散光的研究報道，但其適用范圍仍有待商榷。

隨著多種術前標記方法和術中導航系統的應用，術后Toric IOL散光軸位錯位的主要原因不再是術前軸位標記誤差或術中位置誤差，而是術后IOL自身的旋轉。旋轉穩定性是衡量Toric IOL臨床療效的主要指標之一。Toric IOL應當具有良好的長期旋轉穩定性，從而使白內障患者術后達到最佳的屈光矯正效果。為了提高Toric IOL的旋轉穩定性，近年來一系列的研究致力于探索Toric IOL旋轉穩定性的影響因素，以期更加精準地發展屈光性白內障手術。

2評估Toric IOL旋轉穩定性的方法

2.1裂隙燈顯微鏡下直接測量法充分散瞳后，囑患者保持垂直頭位，目視前方，調整光束并旋轉至與Toric IOL標記重合，記錄裂隙燈軸位度數，與基線軸位(首次測量數據)對比得出旋轉度數。(1)該方法需要散瞳，檢查所需時間較長，給患者帶來不便與不適的同時，對某些患者(如青光眼)可能帶來并發癥發生的風險；(2)對檢查人員的經驗技術也有一定的要求，檢查結果易受主觀因素的影響[11]。Zhao等[12]指出裂隙燈顯微鏡下直接測量法通常會有1°～2°的誤差。

2.2眼前節照相分析法充分散瞳后，使用裂隙燈顯微鏡眼前節照相系統坐位拍攝Toric IOL的位置，以參考線為基準，根據Toric IOL標記點確認其實際位置[13]。運用Photoshop軟件進行分析：用標尺工具在Toric IOL軸位標記點之間作一條線；在瞳孔邊緣相對應的兩側選定兩條結膜血管或者兩個虹膜特征點作為定位點，兩個定位點之間用標尺作一條參考線；每次測量都以該參考線為準，兩條線之間的角度大小變化即為Toric IOL的旋轉度數[14]。除了Photoshop軟件，Kaindlstorfer等[15]還運用智能手機軟件Axis Assistant進行分析，操作更加便捷。但眼前節照相分析方法仍具有散瞳帶來的潛在風險。而且，該方法雖然是一種客觀檢查法，在長期隨訪和研究中可以減小由人為操作引入的誤差，但是不能排除瞳孔邊緣標記點隨時間發生變化而帶來的誤差。

2.3iTRACE像差儀分析法運用iTRACE像差儀記錄患者的眼內像差散光軸位，換算出Toric IOL眼內的實際軸位(與眼內像差散光軸位垂直)，再與基線軸位作對比，得到術后旋轉度數。本方法的優點是無需散瞳，避免了散瞳的潛在危險性，節省時間，也不需要電腦軟件處理技術。但是眼內像差并不只是人工晶狀體像差，該方法忽略了角膜后表面等眼內像差散光的影響，對結果的準確性會產生少許影響[11]。

2.4注意事項無論采取何種方法，測量時均應注意患者的頭位及眼位，減少頭部或眼球轉動帶來的誤差。此外，Hahn等[16]建議基線軸位應在患者手術完畢仍處于臥位時進行測量，才能有效計算出術后散光軸位的旋轉度數。

3影響Toric IOL旋轉穩定性的因素

3.1眼軸長度一項多元線性回歸分析結果顯示，眼軸(axial length, AL)長度是影響Toric IOL植入術后1a內旋轉穩定性的獨立因素[17]。Li等[7]和Zhu等[8]的研究也證明，AL長度與Toric IOL的旋轉度數呈正相關，長AL是Toric IOL術后旋轉的危險因素。其原因考慮為：(1)AL長度與囊袋直徑呈正相關，AL長度增加，囊袋直徑變大，意味著囊袋與Toric IOL赤道部的摩擦力減小，從而影響其旋轉穩定性[18]。(2)長AL患者通常需要的是球鏡度數較小，厚度較薄的Toric IOL，這也使得Toric IOL穩定性下降。(3)對于長AL的高度近視(即軸性近視)患者來說，Toric IOL旋轉發生率增加的原因還包括：懸韌帶比較脆弱；后發性白內障發生率較高，致使囊袋不對稱性收縮等[8,19]。

3.2前囊膜混濁分級前囊膜混濁(anterior capsule opacification, ACO)分級與Toric IOL的旋轉度數呈負相關，是影響其旋轉穩定性的獨立因素[8,17]。ACO分級判斷標準[20]：0級：前囊膜完全透明；1級：前囊口少量混濁；2級：前囊口環形混濁；3級：前囊口環形混濁，伴前囊膜皺縮和前囊口輕度收縮(直徑大于4mm)；4級：前囊口環形混濁，伴前囊膜皺縮和前囊口明顯收縮(直徑小于4mm)。ACO使得前囊膜與人工晶狀體黏附性上升，進而使其在囊袋內的活動空間下降，有助于確保人工晶狀體的旋轉穩定性[21]。同時，0～3級ACO中，輕度的囊袋收縮常造成人工晶狀體旋轉受限[22]。但是，ACO分級并非越高越好，4級ACO由于囊袋過度收縮，導致晶狀體襻向前卷曲，光學部偏中心或傾斜，引起嚴重視力障礙[17]。因此，0～3級ACO中，較高的ACO分級能減少Toric IOL的旋轉。在前囊膜拋光時可以殘留少量的上皮細胞以提高旋轉穩定性。

此外，目前臨床上連續環形撕囊口的直徑大小一般為5.0～5.5mm，其大小的輕微改變可以影響ACO分級。Li等[7]指出撕囊口的正確大小是防止晶狀體旋轉的因素之一，其研究直接顯示了撕囊口的大小與旋轉穩定性有明確的相關性，撕囊口直徑應當控制在5.0～5.8mm之間能有效提高Toric IOL的旋轉穩定性[8]。

3.3ToricIOL的特質

3.3.1ToricIOL及襻的形狀Toric IOL的形狀分為一片式或三片式，襻的形狀分為C型襻或板狀襻，兩者的設計對于晶狀體的旋轉穩定性是非常重要的。Gy?ngy?ssy等[23]研究指出，在無相關術后并發癥的情況下，一片式C型襻Toric IOL具有很好的長期旋轉穩定性。一項隨機臨床試驗研究結論：同樣材質(丙烯酸疏水性)的板狀襻Toric IOL(Acri.Smart 46S, Zeiss)以及三片式C型襻Toric IOL(Acri.Lyc 53N, Zeiss)，前者的術后旋轉度數較后者小[17]。Jampaulo等[24]研究的數據也顯示，板狀襻Toric IOL術后旋轉>10°占14%，而三片式C型襻Toric IOL的占37%，說明板狀襻Toric IOL能夠顯著地抵抗術后的旋轉力。此外，在一項多中心回顧性研究中，一片式四襻有孔型Toric IOL(Mini Toric Ready, SIFI S.p.A)較傳統的二襻型Toric IOL來說，具有更高的長期旋轉穩定性，因其四個襻可以提高Toric IOL與囊袋赤道部之間的摩擦力，襻上孔可以溝通前后囊利于囊的融合，從而提高Toric IOL的旋轉穩定性[14]。

3.3.2ToricIOL的大小Toric IOL的總直徑是影響旋轉穩定性的重要因素。總直徑較小的Toric IOL，尤其是對于長AL大囊袋的眼來說，晶狀體與囊袋間的接觸會減少，從而增加旋轉的風險。Chang[25]發現總直徑為11.2mm的Toric IOL(Staar AA4203TL)與總直徑為10.8mm的Toric IOL(Staar AA4203TF)相比，旋轉發生率降低。

3.3.3ToricIOL的材質Toric IOL的材質包括疏水性丙烯酸、親水性丙烯酸和有機硅等多種類型。有兩項研究均顯示，硅凝膠Toric IOL(板狀襻)較丙烯酸Toric IOL(一片式C型襻)具有更低的旋轉穩定性[26-27]。我們可以考慮到，不同材質的晶狀體具有不同的后囊膜吸附力，可能引起軸位旋轉的術后并發癥[如后囊膜混濁(posterior capsular opacification, PCO)等]發生率會有所不同，從而具有不同的旋轉穩定性。

總得來說，對于Toric IOL的特質，目前尚缺乏對上述各個單一變量的大樣本數據研究。所以，Toric IOL的每種特質是否為影響旋轉穩定性的獨立因素尚無明確證據，但是上述結論對于Toric IOL的設計是非常有意義的。

3.4ToricIOL植入術后時間Toric IOL植入術后，隨著時間的遷移，旋轉度數會逐漸減小，也就意味著旋轉穩定性逐漸升高。晶狀體植入術后1h是旋轉的高發期[28]。這一結論對于部分采取術后1h或者術后1d為首次測量時間點的研究來說，可能會造成較大的誤差。所以，對于晶狀體旋轉穩定性的評估應當以手術完畢臥位時為基線軸位，才能有效評估術后旋轉。此外，植入術后6mo與術后1.5a旋轉度數及其相應的散光度數無統計學差異，說明Toric IOL在術后6mo就可以達到旋轉上的穩定[23]。有學者指出，若在重要的術后時間內Toric IOL的軸位是正確的，那么該晶狀體將具有長期的旋轉穩定性[24]。而在這一段重要時間內，應當避免進行會對眼部環境造成擾動的操作，例如行Nd∶YAG后囊切開術。一項個案報道闡述了1例患者在白內障術后2wk行Nd∶YAG后囊切開術，原本軸位正確的Toric IOL發生了高達115°的軸位旋轉。該報道建議Nd∶YAG后囊切開術應當在Toric IOL植入至少3mo后進行，否則，由于術后早期Toric IOL軸位尚未穩定，大幅度旋轉的風險會增加[15]。但是對于術后晶狀體達到旋轉穩定的具體時間，目前的研究尚存爭議。

3.5囊袋張力環的植入同一款Toric IOL雖有不同數值的屈光度，但只有一個標準的直徑大小，比如Carl Zeiss Meditec AG的所有Toric IOL總直徑都是11.0mm，這個直徑大小對于囊袋大的眼(比如軸性近視患者)來說，會增高術后晶狀體旋轉的風險[29]。研究顯示，在合并軸性近視的白內障患者中，聯合植入囊袋張力環能提高Toric IOL的旋轉穩定性，從而提高患者的裸眼視力[12]。Vokrojova等的研究顯示在AL≥24mm的患者中，聯合植入張力環能降低Toric IOL的旋轉度數，而對于AL正常的患者，囊袋張力環的植入對晶狀體旋轉穩定性的影響仍有待商榷[30]。一項多中心隨機臨床試驗也顯示，在正常AL的眼中，Toric IOL(Johnson&Johnson Vision, formerly AMO)聯合囊袋張力環植入術與單純植入Toric IOL相比，術后旋轉穩定性及術后視力均無顯著差異，但作者指出這個結果可能與研究所使用的Toric IOL類型有關，若使用其他類型的晶狀體(親水性材質，不同的襻類型、直徑較小的Toric IOL)，可能得到不同的結論[16]。我們可以考慮到囊袋張力環的植入可以提高囊袋對Toric IOL的支持。此外，還可以通過抑制細胞的遷移和增殖減少后發性白內障的發生，避免囊袋收縮。兩者都有利于提高Toric IOL的旋轉穩定性。對于AL較長的患者，可以植入張力環以確保Toric IOL的旋轉穩定；而對于AL正常或AL較小的患者，植入張力環的作用還有待進一步的驗證。

囊袋張力環的植入方式也各有不同：Safran[31]采用單個囊袋張力環聯合Toric IOL植入；Sagiv等[32]采用聯合植入兩個囊袋張力環；Larkin[33]在聯合囊袋張力環植入后，對囊袋張力環和Toric IOL間進行了縫合固定。此外，一項個案報道提出了一種新的方式，Toric IOL聯合2L型CIONNI囊袋張力環反向植入：在Toric IOL植入囊袋后，將囊袋張力環反向植入，使得位于環前稍遠的兩個孔眼將Toric IOL壓在后囊上。結果顯示在術后12mo內，聯合植入囊袋張力環的Toric IOL未發生旋轉，而單獨植入Toric IOL的發生了較大幅度的旋轉[29]。

3.6其他影響因素患者晶狀體厚度與Toric IOL旋轉穩定性間的相關性強于AL，因為晶狀體厚度的增加能直接導致囊袋變大[7]。除此之外，術后并發癥引起的囊袋收縮不對稱會直接導致Toric IOL發生旋轉[16]，例如最常見的白內障術后并發癥如PCO。但是目前尚缺乏有效研究證明PCO與晶狀體旋轉穩定性間的直接相關關系。而Nd∶YAG后囊激光切開術作為臨床上治療PCO最常用的方法，Toric IOL的旋轉是其潛在的并發癥[24]。目前同樣地尚缺乏對Nd∶YAG后囊激光切開術后晶狀體長期旋轉穩定性的觀察。另外，黏彈劑的殘留也會增加晶狀體旋轉的風險[7]。

4小結

隨著探索的深入以及技術的提高，完善對相關影響因素的研究，讓術者能夠靈活運用可以提高晶狀體旋轉穩定性的方法，規避降低穩定性的潛在風險，根據不同患者的眼部情況選擇適合的晶狀體和手術方式，以期使屈光性白內障手術變得更加精準有效，使得術后RAS度數減小，讓Toric IOL發揮出更好的臨床效應，患者獲得更好的術后視覺質量。