基于BSC和AHP的公立醫院績效考核實踐與改進

□ 譚明明 TAN Ming-ming 馬黎 MA Li 張勤 ZHANG Qin 錢莎莎 QIAN Sha-sha 付凌萌 FU Ling-meng張國兵 ZHANG Guo-bin

隨著國家醫藥衛生體制改革的逐步推進，強化醫院內部管理、完善分配激勵機制、提升績效考核效能，已成為醫院可持續高質量發展的重要基石。2016年，中共中央國務院印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》(國辦發〔2016〕26號)，要求公立醫院不斷完善績效考核與分配制度。2019年，國務院辦公廳正式發布了《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)，標志著國家層面將以績效考核為指揮棒，引導三級公立醫院的運營方向和管理實踐。

作為國家現代醫院管理制度試點醫院，面對患者健康需求、員工職業成長需求、醫院全面發展需求，我院自2014年起，通過制定績效考核方案，選取適宜的考核指標，對臨床、醫技、護理科室，開展季度和年度的績效考核。通過客觀數據測算，量化評估科室的綜合能力，積極發揮績效考核的激勵與導向性，實現醫院資源的有效配置[1]，促進科室診療、服務、科研、教學、運營的全面發展。

醫院績效考核方法

1.平衡計分卡。平衡計分卡(Balanced Score Card, BSC)是美國哈佛商學院教授羅伯特-卡普蘭和復興全球戰略集團總裁戴維-諾頓在20世紀90年代提出的一種管理方法[2]。平衡計分卡以組織的愿景和使命為核心，根據組織生命周期不同階段的實際情況，將企業的戰略目標分解為運營表現、客戶體驗、內部管理、學習與成長四個維度[3]，結合不同單元的考核重點，設置可自定義、自由配置的考核指標庫[4]，明確指標計算公式和權重，形成一套完善的業績評價指標體系。平衡計分卡里面包含了兩個平衡：一個是長期指標和短期指標的平衡；一個是財務指標和非財務指標的平衡。

公立醫院是政府舉辦的非營利性的承擔社會診療服務主體的醫療機構，平衡計分卡的四個維度需要結合公立醫院的運營和管理特點進行針對性的轉化，詳見圖1。運營表現維度可以轉化為服務效能維度，實現對政府和納稅人的負責，主要體現醫院的診療和服務效能，如門急診患者人次等業務類指標[5]。客戶體驗維度可以轉化為滿意度維度，實現對患者和員工的負責，如患者體驗、員工執業滿意度等指標[6]。內部管理維度可以轉化為質量安全維度，實現對診療服務過程的負責，如平均住院日、抗菌藥使用強度等管理類指標。學習和成長維度可以轉化為學科發展維度，實現對學科和醫院的負責，如科研、教學、病例難度指數等發展類指標。

圖1 平衡記分卡的在醫院應用的評價維度拓展

2.層次分析法。層次分析法(Analytic Hierarchy Process,AHP)由美國運籌學家匹茨堡大學教授薩蒂于20世紀70年代提出，是應用網絡系統理論和多目標綜合評價方法的一種層次權重決策分析方法[7]。采用主觀定性結合客觀定量，將多目標、多決策的問題轉化為多層次單目標的問題。以決策單目標為頂層，以指標的評價維度為準則層，以所有的問題相關指標為方案層，依次構造目標層、準則層、方案層的三層判斷矩陣。通過因素間的兩兩相對比較和一致性檢驗[8]，確定各因素的相對權重，通過加權求和后得到各個因素的總權重，從而進行多目標的決策[9]。

利用層次分析法的模型，結合平衡記分卡的評價維度，可以建立醫院績效考核標準模型，見圖2。以醫院可持續的高質量發展作為目標層。以平衡積分卡的4個評價維度作為一級指標，歸入準則層。以醫院戰略地圖中的核心指標群作為二級指標，歸入方案層。通過醫院績效考核工作小組對準則層中的評價維度和方案層中的核心指標群依次進行兩兩相對權重的評分和一致性檢驗，將方案層和準則層的相對權重加權匯總即可得到核心指標群的總權重。從科室目標責任狀中選取科室考核指標群作為三級指標，分解核心指標群的總權重，即可得到各個考核的單項分值。

圖2 AHP結合BSC的醫院績效考核模型

3.數據處理方法。采用Office365中的Excel結合VBA編程進行績效考核的數學建模、自動運算、結果校驗。利用MMULT函數求解指標評分的特征向量根，計算指標單維度評價的相對權重并進行一致性檢驗[10]。利用SUMPRODUCT函數加權計算各個指標的多維度評價的總權重。利用VLOOKUP函數從不同的業務報表中抓取數據或評分。利用IF函數實現指定條件下數據分析、指標評分、績效測算。

醫院績效考核實踐

我院于2014年開始實行全院范圍的以目標考核為主的績效考核模式。經過3年績效考核的經驗總結和不斷的方法學革新探索，于2017年平穩過渡至BSC模式，對科室的績效考核方式進行了全面革新，從原先的業務量和收入的純財務考核，變成了綜合服務效能、醫患體驗、質量安全、學科發展4個維度的全面考核，詳見圖3。利用BSC模式，將醫院的戰略目標逐層分解為各種具體的相互平衡的績效考核指標體系，并對其實現情況進行分時段考核，從而為完成戰略目標建立起可靠的執行基礎[11]。從早期的醫生護士同考核同發放，轉變為醫生護士個性化獨立指標績效考核。從傳統的縱向部門自我同期比較和目標考核，逐步引入橫向的科室間評價和人均工作負荷評價。

圖3 醫院績效考核實踐歷程

1.績效考核體系

考核對象：績效考核的目的是正確引導被考核對象按照醫院的整體戰略實現可持續發展，因此結合被考核對象的診療服務專長劃分不同的績效考核集群就顯得尤為重要。我院兩個院區診療各有專長，服務對象差異較大。朝暉院區主要以急診重癥患者的門急診診療和住院手術為主，望江山院區主要以老干部的療休養和慢病康復為主。為了更好地提升績效考核對學科發展的促進作用，將兩個院區的128個考核對象按照臨床、醫技、護理分為6組并配套不同的考核方案[12]，詳見表1。對于半年內新成立的科室和服務為主的平臺型科室，如全科醫學科(臨床)、營養科(醫技)、消毒供應中心(護理)，參照院區行政科室績效進行發放。

表1 績效考核對象的劃分

考核形式：績效考核的時效性與績效考核的引導效能直接相關，及時準確地反應指標的完成情況可以讓部門及時做出針對性改進。我院績效考核按照指標考核頻度的不同，分季度績效考核和年度績效考核兩塊，績效考核基準分均為100分，見圖4。從績效考核指標庫中選取實效性強的、對業務和管理敏感的指標作為季度績效考核指標，科研、教學、醫保等年度評定指標則歸入年度績效考核。季度績效按照考核得分乘折現系數得到季度績效考核獎，上下限均為30%。年度績效考核按照績效考核得分排名，排名前20%科室評為A級科室，排名后10%科室評為C級科室，中間科室評為B級科室。

圖4 績效考核的兩種形式

2.考核指標。績效考核指標是績效考核的關鍵，而指標的權重則直接關系到績效考核的評價與促進效果。根據醫院的發展規劃，采用BSC結合AHP的方式(見圖2)，由質管辦組織多職能部門，按照醫院的年度戰略規劃和實際運營情況，每年對考核指標進行增減[13]，對指標的權重測評進行調整，提交醫院績效管理委員會審議通過后予以執行。以2020年的臨床科室年度績效考核指標為例(見表2)，一級指標由BSC的4個維度拓展至6個一級指標。指標意識形態、醫德醫風、患者體驗對應客戶體驗維度，指標質量安全對應內部管理維度，指標學科發展對應學習與成長維度，指標服務效能對應運營表現維度。

3.考核指標計算方法。每個指標均由對應的職能部門明確數據采集的口徑和評分計算原則。根據數據指標性質，對應一個考核算法。根據表2算法所列共有5種。

表2 臨床科室年度績效考核指標

Ⅰ：目標考核，計算當期數據和目標的差異

Ⅱ：同比考核，計算當期數據和去年同期數據的差異，以朝暉院區的同比作為基準進行校正，公式如下：

Ⅲ：評分考核，職能部門按照檢查標準進行檢查評分

Ⅳ：區間考核，當期數據超出目標區間的上下限扣分

Ⅴ：橫比考核，所有參比單元橫向比較當期數據差異

醫院績效考核改進與完善

2014年至今，根據政府的文件和醫院的實際運行情況，我院的績效考核方案和指標權重每年做針對性的改進，以期可以更好地引導學科發展，為患者帶來更好的診療服務體驗。2020年，隨著首次國家三級公立醫院考核(簡稱“國考”)[14]的排名的公布，醫院第一次可以實現全國對標，利用數據客觀地找到醫院短板和發展空間。2020年，浙江省全省開始正式實施DRG-PPS(Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System)的醫保付費模式[15]，對醫院的費用合理管控和診療規范能力提出了更高的要求。總結我院7年績效實踐的經驗結合“國考”和“DRG付費”，2020年績效考核方案做了五項針對性改進，詳見圖5。

圖5 2020年績效考核方案改進

1.指標精簡以提升核心能力。原先的績效考核指標多而全，通過多年的考核引導，部分指標常年達到目標值(如準點劃刀率)，故在新方案中進行了精簡，讓更為重要的核心指標的權重有所提升(如抗菌藥物使用強度由之前的2分提升到2020年的10分)。

2.差額擴大以促進激勵有效。原先績效獎根據考核分數上下浮動30%，為了進一步提升績效考核的引導效果，2020年的績效考核上下限擴大至40%。

3.準入管理以突出重點指標。原先的準入指標只有考核醫德醫風，2020年將“國考”中丟分較多的抗菌藥合理使用和“DRG支付”要求的患者均費控制兩大指標加入準入指標管理。準入指標未達標，季度績效獎按照保底發放，年度績效直接計入C級科室。

4.系數提升以強化國考指標。原先的三級指標都是統一的測算標準(每5%加減1分)，2020年為了提升“國考”指標的表現，在權重提升的基礎上提高了指標的測算靈敏度(每2%加減1分)。如三項指標都增長20%，出院人次是普通正向指標加4分，手術臺數是“國考”正向指標加10分，抗菌藥使用強度是負向指標減10分。

5.基準浮動以做好服務一線。原先的方案中，行政與后勤科室的季度和年度績效考核為固定值與臨床醫技護理的運營表現脫鉤。為了進一步提升行政和后勤服務臨床和患者的雙重要求，2020年的行政績效獎按照臨床科室績效獎中位數的0.7進行發放，后勤科室在行政科室的基礎上略減。

挑戰與應對

2020年浙江省全省統一實施DRG-PPS的醫保支付改革，當年費用結算，次年完成最終費用清算，費用的實時結算和最終清算存在時間差。根據病種點數、點值、差異系數，三者相乘減去該病種實際收到的費用就可以計算得到疾病組的最終的效益。其中點數在結算年(2020年)公開，點值和差異系數在清算年(2021年)公開，這就使得醫院無法及時可及地知曉各個病種的醫保真實支付費用。因此按照財務會計的謹慎性原則，需要加強醫療成本控制，建立健全成本核算體系[16]。故考慮在2021年的績效考核方案中需要增加成本控制的相關指標及較高權重。

隨著醫療市場的良性競爭的日益提升，在差異化和集中化的競爭戰略下[17]，各家醫院的各個學科都建立自己的核心病種和相應的診療規范。利用醫療大數據，建立學科病種的分組模型，對各個病種的非藥非耗費用和DRG點數加權求和標準化處理后，就可以選出科室自己的核心病種。將核心病種的人次和住院日作為重點考核指標，逐步實現由科室考核向病種考核的精細化管理的迭代。