rTMS聯合阿司匹林、阿托伐他汀鈣及多奈哌齊治療老年血管性癡呆患者的療效觀察

河南省清豐縣城關鎮衛生院（457300）安紅英

老年血管性癡呆（Vascular dementia，VaD）屬認知功能障礙疾病，表現為認知功能持續性降低，存在語言、定向力、情感、記憶力等障礙，甚者喪失生活自理能力，近年來發病率達1.1%～3.0%，僅次于阿爾茲海默癥。目前多哌奈齊、阿司匹林及阿托伐他汀鈣為治療VaD常用藥物，其中多奈哌齊有利于提高神經功能，阿司匹林具有抗血小板及消炎作用，阿托伐他汀鈣有利于緩解炎癥因子反應，降低血糖、血脂。此外，重復經顱磁刺顱激（rTMS）為臨床常見神經電物理治療手段，對VaD患者認知功能改善具有積極意義。相關研究顯示，在保障用藥安全的基礎上，多環節、多途徑、多靶點的綜合治療方案有利于提高療效[1]。本研究選取我院VaD患者90例，旨在觀察rTMS聯合阿司匹林、多奈哌齊及阿托伐他汀鈣的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年5月我院收治的90例VaD患者，按照隨機數字表法分為觀察組（n=45）、對照組（n=45），其中對照組男25例，女2 0 例，年齡5 5 ～7 6 歲，平均年齡（65.52±5.10）歲，病程4～12個月，平均病程（7.64±1.57）個月；觀察組男28例，女17例，年齡57～78歲，平均年齡（66.85±4.73）歲，病程4～13個月，平均病程（8.02±1.94）個月。兩組基線資料對比無顯著差異（P＞0.05），本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：符合VaD相關診斷標準[2]；經CT/MRI診斷存在皮質下缺血性病灶；患者及家屬均知情了解本研究并當面簽訂同意書。②排除標準：其他因素所致癡呆（如阿爾茲海默癥、腦外傷等）；存在肝、腎、心等嚴重器質性疾病；伴有免疫系統障礙；存在惡性腫瘤疾病；對本研究治療方法不耐受。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予多奈哌齊+阿司匹林+阿托伐他汀鈣，多奈哌齊10mg/次，阿司匹林100mg/次，阿托伐他汀鈣10mg/次，均1次/d，持續治療1個月。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上給予rTMS（重復經顱磁刺顱激）治療，選擇坐位，使肌肉保持高度放松狀態。通過經顱磁刺激儀，刺激位點選擇雙側前額葉背外側皮質區，刺激強度設置為110%閾值，頻率為3Hz，6000脈沖/次，30次/序列，1序列/d，5d/周，持續治療1個月。

1.4 觀察指標 ①對比NPI（精神科問卷）、MMSE（簡易精神認知量表）、A D L（日常生活功能量表）、B D S（Blessed癡呆量表）評分；NPI問答測試，分值越低說明癥狀越輕。MMSE計0～30分，分值越高說明癥狀越輕。ADL計0～100分，分值越低說明生活能力越弱。BDS計0～70分，分值越低說明行為能力越強。②對比治療前后兩組血清NSE、Ang-Ⅱ水平，收集5ml空腹靜脈血，室溫靜置20min后，離心處理（4000r/min，10 min），-80℃凍存，通過放射免疫法檢測NSE（神經元特異性烯醇化酶）、Ang-Ⅱ（血管緊張素Ⅱ）水平。③對比治療前后兩組血脂水平，通過酶法檢測血脂水平包括：HDL（高密度脂蛋白）、TG（甘油三酯）、LDL（低密度脂蛋白）、TC（總膽固醇）。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，t檢驗，計數資料以n（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NPI、MMSE、ADL、BDS評分對比 治療后兩組NPI、BDS評分較治療前降低，MMSE、ADL評分較治療前上升，且觀察組改善幅度大于對照組（P＜0.05），見附表1。

附表1 兩組NPI、MMSE、ADL、BDS評分對比(±s,分)

附表1 兩組NPI、MMSE、ADL、BDS評分對比(±s,分)

時間 組別 例數 NPI MMSE ADL BDS治療前 觀察組 45 25.43±3.02 16.10±3.41 61.22±5.42 35.41±4.03對照組 45 26.02±4.13 16.76±3.24 60.97±5.54 34.66±4.21 t 0.774 0.941 0.216 0.863 P 0.441 0.349 0.829 0.390治療后 觀察組 45 15.42±3.15 25.33±3.65 85.68±5.87 20.13±4.24對照組 45 20.14±3.55 20.38±3.40 73.22±5.35 26.72±4.30 t 6.671 6.657 10.524 7.321 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組血清NSE、Ang-Ⅱ水平對比 治療后兩組血清NSE、Ang-Ⅱ水平均較治療前降低，且觀察組降低幅度大于對照組（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組血清NSE、Ang-Ⅱ水平對比(±s)

附表2 兩組血清NSE、Ang-Ⅱ水平對比(±s)

組別 例數 NSE（μg/L） Ang-Ⅱ（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 17.15±6.03 3.23±0.82 95.62±20.87 50.17±13.06對照組 45 16.74±5.82 8.16±0.80 97.28±21.46 64.52±16.34 t 0.328 28.868 0.372 4.062 P 0.744 ＜0.001 0.711 ＜0.001

2.3 兩組血脂水平對比 治療后觀察組HDL水平較治療前升高，TG、LDL、TC水平較治療前降低，且觀察組改善幅度大于對照組（P＜0.05），見附表3。

附表3 兩組血脂水平對比(±s,mmol/L)

附表3 兩組血脂水平對比(±s,mmol/L)

時間 組別 例數 HDL TG LDL TC治療前 觀察組 45 1.67±0.31 2.41±0.42 3.64±0.57 6.35±0.55對照組 45 1.69±0.42 2.36±0.45 3.57±0.55 6.42±0.54 t 0.257 0.545 0.593 0.609 P 0.798 0.587 0.555 0.544治療后 觀察組 45 2.98±0.46 1.29±0.46 2.50±0.42 5.12±0.57對照組 45 1.97±0.44 2.07±0.54 3.13±0.44 5.83±0.56 t 10.644 7.376 6.948 5.961 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

VaD屬慢性進行性病變，多發于中老年，相關研究認為其發病因素包括氧化應激、細胞衰亡、氨基酸受體過度興奮、突觸病理性變異等[3]。VaD發病特點主要為認知功能、神經功能缺損，記憶力、智力明顯減退，但理解力、判斷力等前期受影響較小，若發病初期及時給予有效治療，可減慢病情發展，有效降低神經功能、認知功能受損程度。

阿托伐他汀鈣屬降血脂藥物，可減少脂蛋白及血漿膽固醇含量，抑制限速酶的生成；阿司匹林可有效減少炎性因子含量，抑制血小板凝聚，常用于心血管疾病；多奈哌齊屬膽堿酯酶抑制類藥物，可降低LDL水平，抑制膽堿能神經質活動。rTMS無創、安全，通過重復給予腦皮層短暫而強烈的磁場脈沖，磁場透過顱骨誘導電流，調節單胺類、神經肽類、乙酰膽堿及氨基酸類遞質，促進神經細胞抑制、興奮的雙向調節；且rTMS能增加腦組織血流量，提高供能物質水平；同時減少神經元損傷，有助于減少細胞程序性衰亡、修復神經細胞，改善生活自理能力，調整腦功能狀態[4]。本研究采用3Hz的頻率刺激前額葉背外側皮層，降低突觸傳遞閾值，興奮神經元，新建突觸聯系，重塑神經元環路，促進認知、記憶功能恢復。本研究結果顯示，治療后觀察組NPI、BDS、MMSE、ADL評分改善幅度大于對照組，且治療后觀察組血脂HDL、TG、LDL、TC水平改善幅度均大于對照組（P＜0.05）。可見，rTMS聯合阿司匹林、阿托伐他汀鈣及多奈哌齊可改善VaD患者精神認知能力、日常生活能力及行為能力，臨床療效確切，且可改善血脂水平。

相關研究表明，Ang-Ⅱ、NSE可作為判斷腦神經受損程度的重要參考指標，NSE作為烯醇化酶，存在于神經內分泌細胞及神經組織之內。若神經細胞膜異常，神經細胞出現缺血性損傷，NSE可透過細胞壁促進外周血液流動，可有效監測VaD病情嚴重程度。Ang-Ⅱ屬血管緊張素，與VaD嚴重程度呈正相關，具有高表達性，VaD發病激活Ang-Ⅱ，促使其表達水平提高，加速VaD病情進展能降低凋亡相關因子活性，加快神經細胞衰亡[5]。本研究結果顯示，觀察組血清NSE、Ang-Ⅱ水平改善幅度明顯大于對照組（P＜0.05），提示rTMS可調節血清Ang-Ⅱ、NSE水平，有利于促進患者預后改善。

綜上所述，rTMS聯合阿司匹林、阿托伐他汀鈣及多奈哌齊治療VaD患者臨床療效肯定，可恢復精神認知能力、日常生活能力及行為能力，且可改善血清NSE、Ang-Ⅱ水平及血脂HDL、TG、LDL、TC水平，促進病情恢復。