鄧正明教授肛墊固定暨皮瓣拉整成形術治療環狀混合痔的療效觀察

福建中醫藥大學附屬第二人民醫院（350003）柯敏輝 朱赟 李雪玉 鄭鳴霄

福建醫科大學附屬福州市第一醫院（350009）鄧正明 陳峰

鄧正明教授是“福建鄧氏痔科流派”第四代繼承人，福州市第一醫院主任醫師，福建省名中醫，從事中醫肛腸疾病的臨床、教學和科研工作已有50余年，擅長各種肛腸常見疾病、復雜疑難病，如環狀混合痔、復雜性高位肛瘺、功能性排便障礙、骶尾疼痛綜合征等疾病的診療。鄧教授治療肛腸疾患時，在繼承“福建鄧氏痔科流派”診療特色的基礎上，以中西醫結合手術為主，輔以中藥內服、外敷、熏洗、掛線、枯痔等傳統中醫療法。肛墊固定暨皮瓣拉整成形術是鄧教授立足于中醫傳統痔科特色，結合多年臨床經驗與現代醫學理念，治療環狀混合痔的改良術式。本研究通過對比觀察肛墊固定暨皮瓣拉整成形術和傳統外剝內扎術治療環狀混合痔的臨床療效，總結肛墊固定暨皮瓣拉整成形術治療環狀混合痔的優勢。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將符合納排標準的2019年10月～2020年12月在福建中醫藥大學附屬第二人民醫院肛腸科與福建醫科大學附屬福州市第一醫院肛腸科病房或門診確診為環狀混合痔的100例患者，按照隨機數字方法分成治療組(肛墊固定暨皮瓣拉整成形術組)50例，男性30例，女性20例；年齡30～68歲，平均為42.52歲；病史4～30年；對照組(傳統外剝內扎術組)50例，男性31例，女性19例；年齡29～67歲，平均為41.86歲；病史5～28年。兩組間的年齡、性別和病史等各項差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療組 按照肛腸科手術前的常規準備，手術當天早上進行清潔灌腸，備皮、更衣，準備20ml注射器和一次性心內穿刺針各1支，患者側臥位，常規進行消毒、鋪巾后，選擇濃度為0.5%利多卡因20ml在肛門周圍行局部浸潤麻醉，達到滿意的麻醉效果后，使用碘伏消毒肛管及下段直腸，置入斜面肛門鏡暴露痔核，取1∶1消痔靈溶液20ml分別在肛門4個象限保持與肛管的平行方向，把針頭刺進痔間質，需在回抽無返血后把藥液注入痔核的痔間質，直到看到痔體膨隆以及痔黏膜下微細血管為止，繼而邊退針邊注入消痔靈，退出針管后，術者需用手指輔助按揉注射后的痔核，將痔核中的消痔靈溶液揉散使之分布更均勻，然后在對應的外痔區選擇放射狀的切口，并將皮下增生的纖維結締組織、痔靜脈叢以及血栓等銳性剝離。注意在剝切外痔時，保護肛管皮膚、齒狀線、直腸黏膜和Treitz氏肌，防止損傷肛管直腸的正常功能。剝離后外痔坍塌，繼而剪除多余部分的皮贅，修剪至肛門皮膚自然貼合而松弛，用1號絲線將橫位切口的斷段皮膚對位縫合，松緊適中，使肛管的皮膚附著在聯合縱肌上，恢復其光滑平整，其余痔核同法處理。術畢，重新消毒肛門，用紫草油紗布覆蓋創面，再用塔形紗布加壓固定。

以上兩組術后常規處理：每日便后1/4000高錳酸鉀液坐浴10分鐘后，用甘油灌腸器將紫草油膏10ml注入肛門，直至肛門傷口愈合。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床癥狀評分標準 參照中華醫學會外科學分會肛腸外科學組，結合2002年9月修訂(試行)《痔診治暫行標準》與臨床實際自擬評分標準，根據痔瘡出血和脫出程度分別計為0～6分。

1.3.2 術后創面疼痛 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行) 并結合臨床實際自擬評分標準，根據術后創面疼痛程度計為0～3分。

1.3.3 術后創緣水腫情況 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行) 并結合臨床實際，自擬評分標準，0分：無水腫；2分：切口周圍組織稍隆起、柔軟；4分：切口周圍組織局部紅腫、變硬，皮膚透亮；6分：切口腫塊狀突出或局部糜爛，甚至壞死。

1.3.4 術后尿潴留 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行) 并結合臨床實際，自擬評分標準，0分：無尿潴留；1分：輕度尿潴留，下腹部熱敷后可緩解；2分：中度尿潴留，新斯的明肌注后可緩解；3分：重度尿潴留，需口服中藥導尿方緩解。

1.3.5 痊愈時間 從手術日起直到創面完全上皮化所需時間。

1.4 療效判斷標準積分法 (治療前總積分一治療后總積分)／治療前積分×100%。臨床痊愈：癥狀消失，積分比治療前減少≥90%；顯效：癥狀改善，積分比治療前減少≥70%；有效：癥狀改善，積分比治療前減少≥30%；無效：癥狀、積分均無減少。

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1.5 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件。正態分布的計量資料采用成組設計的t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，等級資料和非正態分布的計量結果資料采用秩和檢驗。

2 結果

2 . 1 兩組患者癥狀評分比較 治療前治療組與對照組評分比較：（4.74±1.07）vs（4.76±0.89），差異不顯著（P＞0.05）。治療后7天治療組癥狀評分（0.06±0.24）低于對照組的（0.22±0.65），差異顯著（P＜0.05），治療組相較于對照組的近期療效更具優勢。

2.2 兩組患者術后30天臨床總療效比較 治療組治愈率94%（47/50）高于對照組的88%（44/50），差異顯著（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后肛門疼痛情況評分比較 術后第1天、第3天和第7天，在術后肛門疼痛方面，治療組比對照組更占優勢(P＜0.05)，見附表1。

附表1 兩組患者術后肛門疼痛評分比較(±s)

附表1 兩組患者術后肛門疼痛評分比較(±s)

組別 例數 術后第1天 術后第3天 術后第7天治療組 50 1.94±0.59 1.52±0.65 0.96±0.40對照組 50 2.84±0.47 2.02±0.59 1.36±0.69 t-15.28 5.47 5.29 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術后創緣水腫情況評分比較 治療組在術后第1天、術后第3天和術后第7天的創緣水腫評分均較對照組低(P＜0.05)，見附表2。

附表2 兩組患者術后創緣水腫評分比較(±s)

附表2 兩組患者術后創緣水腫評分比較(±s)

組別 例數 術后第1天 術后第3天 術后第7天治療組 50 1.56±1.09 1.08±1.09 0.72±0.97對照組 50 3.48±0.89 2.92±1.00 2.24±1.04 t-24.00 8.09 8.19 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者術后尿潴留情況評分比較 治療組在術后第1天、術后第3天尿潴留評分（1.06±0.77）、（0.64±0.80）均少于對照組的（1.50±0.84）、（0.98±0.85），差異顯著（P＜0.05）。

2.6 兩組患者術后創面愈合時間比較 治療組的創面愈合時間（16.88±5.24）d短于對照組的（23.48±5.32）d，差異顯著（P＜0.05）。

2.7 兩組術后3～6個月復發比較 術后3～6個月通過電話隨訪，結果兩組患者均無復發。

3 討論

混合痔是肛門同一點位內、外痔靜脈叢的融合，混合痔的表面直腸黏膜和肛管皮膚共同存在，多發的混合痔發展到繞肛門一周形成環狀混合痔。目前臨床上對環狀混合痔的治療主要以手術為主，其中最典型的手術是外剝內扎術，現依舊被廣泛應用于臨床[1]。或因手術中需切除的組織過多，創面較大，傳統外剝內扎術治療混合痔存在一定的局限，如術后肛門組織損傷和缺損、脫核期出血的風險高，術后肛門疼痛、創緣水腫、尿潴留等并發癥的發生率高，愈合時間也較長[2]。李聲頌[3]對比研究發現傳統外剝內扎術治療重度環狀混合痔，為了盡可能保護肛門的正常結構，不僅臨床療效較低，不能徹底切除所有痔核和皮贅，甚至需要進行多次手術，而且更容易引發肛門失禁、肛緣水腫、肛門狹窄等并發癥。

有研究顯示[4][5]，痔瘡術后肛管狹窄與術中肛管皮膚的保留存在一定的關系，肛管皮膚每損傷1/12，其肛管口徑就縮小（0.13±0.04）cm，發生概率約為4.15%。同時，手術中組織切除過多，創面較大，易致術后愈合時間長、創面疼痛。黃如華等[6]觀察術后兩組的手術創面，開放創面較大組的患者，所需療程明顯加長，出現肛門疼痛的比率和程度也比治療組的患者更高。創緣水腫發生的原因主要是由于手術中的操作損傷了洞狀靜脈叢，或手術后出現炎性細胞滲出增多，以及肛門內括約肌痙攣，導致齒線以下的部分靜脈和淋巴回流受阻，使水液蓄積在組織間隙中[7]。術后尿潴留多因麻醉，特別是腰椎患者，排尿反射受到抑制出現膀胱收縮和感覺功能障礙，或受術后肛門括約肌痙攣的影響，致使膀胱的括約肌也出現痙攣以及疼痛不敢用力等原因造成排尿困難[8]。王艷等[9]選取154例混合痔術后患者，使用Logistic回歸分析研究尿潴留的相關影響因素，發現術后疼痛評分越高相應的尿潴留發生風險越大。江能等[10]研究麻醉藥物的使用劑量和濃度對痔術后患者出現尿潴留的影響，結果發現使用低濃度的麻醉藥物也取得了滿意的麻醉效果，并且更有利于術后患者排尿功能的恢復，顯著降低術后尿潴留的發生比率。

隨著醫者們對混合痔發病機制的不斷深入研究，現階段手術治療的目的不僅是消除患者的癥狀，還要盡可能地保留肛門組織的完整性，減少術后并發癥，提高患者生存質量。黃如華等[11]認為治療混合痔既需要保證其臨床療效確切，也要關注患者治療過程中的生活質量。目前治療環狀混合痔的手術方式有開放型痔切除術及其改良方式、閉合式混合痔切除術、肛墊保存術、痔環形切除術、器械微創術式等。這些術式都存在或多或少的不足之處，但也反映出對環狀混合痔的治療越來越趨向于保留肛墊組織，減少手術創面，因為這將影響治療后患者肛門的生理功能[12][13]。

肛墊下移學說是現代醫學對痔的形成原理的一種認識，它認為直腸靜脈叢、Treitz肌、膠原和彈力結締組織在直腸下端的右前、右后、左側中部組成了不均勻的網狀結構，即襯墊，具有協助關閉肛門及維持肛門自制的功能。若在排便時過度用力或糞便干硬，糞便排出會推壓襯墊向下移位、充血，長期形成不良的排便習慣，易導致痔的發生；隨著年齡的增長，Treitz肌退化、松弛，彈性減弱，懸吊功能下降，肛墊下移，也可誘發或加重痔[14]。肛墊固定暨皮瓣拉整成形術便是鄧正明教授利用肛墊下移學說所改良的術式，其在消除環狀混合痔癥狀的同時，極大程度地保留肛墊組織，使襯墊上提、恢復原位，也減輕了對肛管直腸的損傷。手術過程中，消痔靈注射于內痔間質中，產生無菌性炎癥反應，使局部直腸黏膜、黏膜下層與淺肌層粘連，痔黏膜皺縮硬化，直腸黏膜向上牽拉，達到肛墊復位固定的目的；隨著肛墊的提拉，肛管皮膚隨之上移，脫出的外痔會縮小，在剝離外痔皮下曲張靜脈叢、增生的纖維結締組織及血栓的同時，避免對肛管皮膚、齒狀線、直腸黏膜和Treitz肌的損傷，剝離后外痔坍塌，對肛管的皮膚進行修剪、對位縫合，既減少了肛緣皮膚的缺損，又縮小了創面的范圍。

本研究對比分析了傳統外剝內扎術和肛墊固定暨皮瓣拉整成形術對環狀混合痔的治療效果，結果發現兩組在手術治愈率方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），且術后3～6個月均無復發，但是肛墊固定暨皮瓣拉整成形術可以明顯縮短創面愈合時間，并減輕術后疼痛程度。治療組術后水腫、術后尿潴留的發生情況明顯少于對照組（P＜0.05）。通過本次研究表明，肛墊固定暨皮瓣拉整成形術既能消除病變組織，治療環狀混合痔，又能極大程度地保留肛墊組織、減少肛緣皮膚的損傷、降低術后并發癥的發生，維持肛門的正常功能，縮短愈合時間，減輕患者治療過程的痛苦。