溫針灸、督灸治療缺血性腦卒中后肢體痙攣的臨床對比

張芳之 楊春草 杜革術

1.湖南中醫藥大學，湖南長沙 410208；2.長沙市中醫醫院，湖南長沙 410199

腦卒中后三周發生肢體痙攣的幾率高達80%[1]，其臨床特點為上肢屈肌群、下肢伸肌群的肌張力升高。腦卒中后肢體痙攣持續時間過長，會延長患者從痙攣期到恢復期的進程，延遲肢體功能恢復[2-3]。痙攣性癱瘓導致肢體隨意運動減少，常伴肌肉失用性萎縮，痙攣導致的偏癱肢體疼痛、關節攣縮等，易引起患者焦慮抑郁，影響康復進程。血壓、血糖、血脂是心腦血管疾病發病的高危因素，經濟不斷發展，人們生活水平逐漸提高，此類風險也大為增加。我國腦卒中疾病負擔呈上升趨勢，主要體現在患病率、發病率、傷殘調整壽命年（DALY）、病死率上升[4-8]。缺血性腦卒中在腦卒中里占比約80%[9]。因此，縮短缺血性腦卒中康復進程意義重大。針灸治療腦卒中后肢體痙攣得到廣泛認可，針灸治療可改善患者中樞神經功能，在腦損傷后功能重塑中起到積極作用[10]。臨床同樣使用灸法治療腦卒中后肢體痙攣。遠古時代，人們發現可通過火燒治療病痛。灸法經過幾千年發展，已成體系。目前尚無針灸、溫針灸治療缺血性腦卒中后肢體痙攣的對比觀察。本研究通過隨機對照試驗比較督灸、溫針灸治療缺血性腦卒中后肢體痙攣的臨床療效，從而尋找更安全、更有效的治療方式，初步探索缺血性腦卒中后肢體痙攣的針灸循證醫學研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2019年1月 至2020年1月 在 長 沙 市中醫醫院針灸科門診就診，針灸科、腦病科住院的缺血性腦卒中后肢體痙攣患者90例。隨機將患者分為3組，分別為治療組Ⅰ、治療組Ⅱ、對照組。治療組Ⅰ中男14例，女16例;年齡36～73歲，平 均（53.13±12.25）歲，病 程3～23周，平 均（11.10±5.47）周；治療組Ⅱ中男13例，女17例，年齡38～71歲，平均（55.00±8.83）歲；病程4～24周，平均（11.83±5.51）周；對照組中男15例，女15例；年齡38～74歲，平均（53.50±9.69）歲，病程5～25周，平均（13.07±5.51）周。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

①西醫診斷標準：參考《各類腦血管疾病診斷要點》[11]中的相關診斷；②中醫診斷標準：參考《中風病診斷療效評定標準》（試行）[12]；③痙攣的評判標準：參考改良Ashworth痙攣狀態量表[13]。

1.3 納入及排除標準

納入標準：符合中風病、腦梗死的診斷標準，首次發病，病程在3周至6月之間，年齡35～75歲，改良Ashworth分級在1～3級，Brunnstrom分期[13]在Ⅲ～Ⅳ期，頭顱CT或MRI證實為缺血性腦卒中，生命體征平穩，意識清醒的患者，簽署知情同意書。

排除標準：近期服用過肌松藥、鎮靜藥或接受過神經阻滯術的患者；嚴重的關節炎、截肢、骨折等顯著肢體病損患者；存在意識障礙或精神病患者；嚴重的各器官功能障礙及癡呆、休克患者；妊娠；腫瘤患者；近期服用過抗痙攣藥、鎮靜安眠藥者。

1.4 方法

三組均采取內科常規治療，參照《中國腦血管病防治指南》[14]抗凝、調脂、營養神經、控制血糖、血壓、改善腦循環、防治并發癥等。

對照組：對照組采用Bobath技術，通過擺放良肢位、反射性抑制、關鍵點控制、誘發調正反應、平衡反應及抑制上肢屈肌、下肢伸肌痙攣。40 min/次，1次/d，治療1周為1個療程，共訓練4周。

治療組Ⅰ：治療組Ⅰ在對照組基礎上加用溫針灸治療。患側上肢陰經：間使、尺澤、極泉；患側上肢陽經：合谷、外關、手三里、肩髃；患側下肢陰經：三陰交、陰陵泉、陰包；患側下肢陽經：懸鐘、陽陵泉、風市。患者平臥。穴位消毒后直刺約20～30 mm，陽經采用提插捻轉補法，陰經采用提插捻轉瀉法。得氣后將大小約18 mm×15 mm艾段置于合谷、手三里、肩髃、懸鐘、陽陵泉、風市穴位的針柄上，連灸三壯后取針。1次/d，1周為1療程，治療4周。

治療組Ⅱ：治療組Ⅱ在對照組的基礎上加用督灸治療。醫者在督脈（大椎到腰俞）上涂抹姜汁后鋪上督灸粉（老師經驗用藥），將浸泡姜汁的消毒紗布擰干置于待灸部位，將8根棉簽間斷放于消毒紗布下，在大椎到腰俞用姜泥砌成姜段，在姜段上壓一小凹槽，在凹槽中放置捏好的艾絨，在督脈的起始段、結尾段、中間同時點燃艾絨，如患者感覺灼熱可上提紗布和棉簽使姜段稍離開人體，連灸3壯。4 d治療一次，治療4周。

1.5 觀察指標及評價標準

治療前、治療4周后對以下指標進行評分：①生活能力參照改良Barthel（MBI）指數[13]；②運動功能參照簡式Fugl-Meyer評定法（FMA）[13]；③痙攣分級參照改良Ashworth痙攣狀態量表（MAS）[13]。

療效評價標準如下。無效：MAS評級無變化；有效：MAS減少1分；顯效：MAS減少2分或2分以上；痊愈：MAS 0分。（改良Ashworth痙攣分級賦分，0級、1級、1+級、2級、3級、4級分別賦0～5分）。有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。計量資料滿足正態性和方差齊性的，采用配對t檢驗（組內比較）或方差分析（組間比較），不符合正態性或方差齊性則采用秩和檢驗。計數資料和等級資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或等級檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前后痙攣分級比較

治療后，三組患者痙攣分級均低于治療前（P＜0.05），治療組Ⅰ治療后痙攣分級較治療組Ⅱ、對照組顯著降低（P＜0.05），治療后，治療組Ⅱ與對照組痙攣分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者治療前后痙攣分級比較[n（%）]

2.2 三組患者治療前后MBI評分比較

三組患者治療后MBI評分均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后，治療組Ⅰ的MBI評分高于治療組Ⅱ及對照組（P＜0.05），治療組Ⅱ與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組治療前后MBI評分比較（±s，分）

表2 三組治療前后MBI評分比較（±s，分）

注：治療后，與治療組Ⅱ相比，*LSD-t=5.613，*P=0.006；治療后，與對照組相比，▽LSD-t=6.193，▽P=0.003，△LSD-t=0.581，△P=0.773

?

2.3 三組患者治療前后運動功能評分比較

治療后三組患者運動功能評分均高于治療前（P＜0.05），治療后，治療組Ⅰ運動功能評分高于治療組Ⅱ及對照組（P＜0.05），治療組Ⅱ與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者治療前后運動功能評分比較（±s，分）

表3 三組患者治療前后運動功能評分比較（±s，分）

注：治療后，與治療組Ⅱ相比，*H=14.600，*P=0.030；治療后，與對照組相比，▽H=17.300，▽P=0.010，△H=2.700，△P=0.689

?

2.4 三組患者臨床療效比較

治療組Ⅰ總有效率為86.67%，顯著高于治療組Ⅱ的80.00%及對照組的76.67%（P＜0.05），治療組Ⅱ總有效率與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組患者臨床療效比較

3 討論

中醫學認為肢體痙攣病因病機為陰陽失調，筋脈失養。李時珍謂：“陽蹺主一身左右之陽，陰蹺主一身左右之陰”。《難經·二十九難》指出：“陰蹺為病，陽緩而陰急，陽蹺為病，陰緩而陽急。”陰陽蹺脈主肢體運動，且統領一身陰陽。人體陰陽失調則出現陰急陽緩、陽急陰緩的肢體活動不利癥狀。缺血性腦卒中后肢體痙攣患者表現為上肢屈肌群、下肢伸肌群的肌張力升高。上肢肌張力升高的肌群主要為指屈肌群（拇收肌、拇長屈肌）、腕屈肌群（橈側腕屈肌、尺側腕屈肌）、旋前肌群（旋前圓肌、旋前方肌）、肘關節屈肌群（肱二頭肌、肱肌、肱橈肌）、肩關節內收肌群（肩胛下肌、大圓肌）；下肢肌張力升高的肌群主要為足跖屈和內翻肌群（趾長屈肌、腓腸肌、脛骨后肌）、髖關節內收肌群（短收肌、長收肌、大收肌）、膝關節伸肌群（股四頭肌）。上肢痙攣肌群分布在內側為陰，弛緩肌群分布在外側為陽；下肢痙攣肌群分布在內側、前側為陰。趾長屈肌、腓腸肌、脛骨后肌、足內翻、跖屈肌群起自小腿后方止于足底，也屬陰。弛緩肌群分布在外側、后側為陽。缺血性腦卒中后肢體痙攣的病因病機為陽緩陰急。本研究采用督灸、溫針灸調節陰陽，培補陽氣，平衡人體陰陽，肢體活動自如。溫針灸組在陽經穴位用補法，陰經穴位用瀉法，即補陽瀉陰，補緩瀉急平衡陰陽。同時陽經穴位加以溫灸，進一步培補陽氣。臨床上較少使用督灸治療腦卒中后肢體痙攣，但督脈論治中風病具有堅實的理論基礎。督脈與腦關系密切，《難經·二十八難》提出督脈入屬于腦；《素問·骨空論篇第六十》記載了督脈入絡腦；《十四經發揮》謂督脈者入腦上巔。因此，臨床可以通過督脈治療中風病。有學者認為[15]，中風病發病的經絡學基礎是督脈痹阻。腦梗死或腦出血導致督脈經脈氣血運行失常，總督諸陽失司，導致肢體活動不利。《素問·生氣通天論》：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”督脈為“陽脈之海”，其氣血充足，運行暢達，可柔養筋骨，使肢體活動自如。督灸調節陰陽，使督脈陽氣充足，柔養筋骨。本研究表明，溫針灸結合Bobath療法在降低患者肌張力、改善患者日常生活活動能力、運動功能方面，優于督灸結合Bobath療法，優于單獨使用Bobath療法。Bobath療法作為腦卒中后康復的重要手法，其療效已被廣泛認可，故采用Bobath療法作為對照組，證實了溫針灸、督灸治療缺血性腦卒中的臨床療效，達到了本研究的預期目的，找出一種更安全、更有效的治療方式。

針灸治療缺血性腦卒中后肢體痙攣療效確切，其作用機制研究雖在某些方面取得成果，尚有待完善。馮媛[16]發現代謝型谷氨酸受體1下調可緩解缺血性腦卒中后肢體痙攣。電針可以顯著減少實驗動物代謝型谷氨酸受體1 mRNA表達，使實驗動物神經系統中代謝型谷氨酸受體1下調，減少受體數量、影響受體功能。金榮疆等[17]發現電針刺激實驗性腦梗死大鼠陽陵泉能夠明顯的改善H反射恢復曲線、抑制H反射的亢進，電針陽陵泉治療實驗性腦梗死大鼠有效抑制了脊髓運動神經元興奮性，提示降低腦梗死后脊髓運動神經元興奮性可能是電針治療腦卒中后偏癱肢體痙攣的機制之一。Yu等[18]也發現針刺能增加H反射的恢復時長。有研究表明[19]，針刺可以提高腦梗死患者血清中VEGF含量，VEGF可阻止神經細胞凋亡，促進腦梗死后血管新生，恢復缺血后再灌注，從而促進受損神經元修復，恢復肢體運動功能。有關艾灸治療腦卒中后肢體痙攣的機理研究較少，但關于艾灸治療疾病的機制已有探討。艾灸的溫通作用有助于氣血運行。常小榮等[20]研究表明艾灸刺激機體后，通過調節神經-內分泌-免疫網絡（調節通路）、臟腑功能（效應器官響應），來發揮作用。大量研究發現[21]，灸法通過多系統、多途徑、多靶點綜合作用發揮療效，其調節過程涉及了免疫系統、神經系統、內分泌系統等。

綜上，溫針灸能降低缺血性腦卒中后肢體痙攣患者的肌張力，改善日常生活活動能力、運動功能，可推廣臨床應用。督灸結合Bobath療法與單純使用Bobath療法臨床療效差別不大。