綜合腦保護治療在急性腦梗死中的應用價值

劉仲秋

山東省巨野縣人民醫(yī)院神經(jīng)內科，山東巨野 274900

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是老年人常見的心血管疾病，是由腦局部缺氧、缺血導致的腦局部缺血性壞死或腦軟化[1]。腦組織缺氧、缺血和代謝異常不僅直接參與腦損傷的過程，并與其他繼發(fā)性損傷共同加重了腦組織損傷[2-3]。因此，治療的關鍵在于恢復梗阻部位的血供，改善患者側支循環(huán)和血管功能，搶救可逆性受損神經(jīng)元，并減少再灌注損傷[4-5]。近年來臨床開發(fā)了許多腦保護治療措施，但關于綜合腦保護治療在ACI中的應用報道較少。本研究通過進行隨機對照試驗，旨在明確綜合腦保護治療，包括持續(xù)亞低溫治療，高濃度吸氧、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、早期腸內營養(yǎng)、維持內部環(huán)境和顱內壓穩(wěn)定等對ACI患者的療效，并重點觀察其對患者腦氧代謝，血液流變學以及神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年12月在巨野縣人民醫(yī)院治療的90例急性腦梗死患者。按照隨機數(shù)字表法，將患者分為觀察組和對照組，每組各45例。觀察組男27例，女18例，年齡66～82歲，平均（70.44±3.34）歲，平均體重（59.35±4.46） kg，發(fā)病時間0.3～4.0 h，平均（2.37±1.02）h，入院時平均美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分（20.37±2.01）分；對照 組 男25例，女20例，年 齡65～83歲，平 均（69.12±3.82）歲，平 均體 重（60.03±4.65） kg，發(fā) 病 時 間0.3～3.8 h，平 均（2.17±0.92） h，入 院 時 平 均NIHSS評 分（20.28±2.15）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經(jīng)CT、MRI等臨床檢查診斷為急性腦梗死[6]的患者；②年齡≥60歲；③發(fā)病至就診時間≤4 h。排除標準：①合并既往急性腦梗死病史者；②患有精神系統(tǒng)疾病的患者；③合并嚴重的心、肝、腎、肺及血液系統(tǒng)等疾病者。所有患者均知情本研究內容，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準進行。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)標準化治療，包括利用呼吸機輔助呼吸、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、清除氧自由基、降低顱內壓、改善微循環(huán)、保護腦細胞、消炎和其他標準治療方法。

觀察組在對照組的基礎上，使用綜合腦保護治療，包括：①高濃度吸氧：借助TBird VELA型呼吸機（薈翊醫(yī)療科技有限公司），在保證氧氣濃度（100%純氧）及適當呼氣末正壓的條件下，予患者吸氧治療，1次/8 h，每次治療1 h，10次為1個療程；②持續(xù)亞低溫：采用SDL-V型雙控顱腦降溫儀（北方醫(yī)用設備有限公司）進行治療，采用自動調溫模式，溫度設定為33～34 ℃，維持至手術后5 d，隨后按每天1℃進行復溫，復溫速度控制在0.1℃/h以內，當溫度達到36℃時，撤出降溫儀，讓患者自然復溫。③鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛：靜脈注射丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123138，規(guī)格20 ml∶0.2 g）0.5～3.0 mg/（kg·h）和芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113508，規(guī)格2 ml∶0.1 mg）25～200 μg/h，以維持BIS在60～80。④維持內部環(huán)境穩(wěn)定性：保證血液中Na+濃度在130～150 mmol/L，血細胞比容≥0.36；⑤腸道內營養(yǎng)：在24 h內進行腸內喂養(yǎng)，3～5 d達到足夠的營養(yǎng)支持；⑥顱內壓（ICP）監(jiān)測：當ICP≥20 mmHg，需間隔6 h靜脈輸注150 ml 20%甘露醇（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20113443，規(guī)格100 ml∶20 g），必要時進行腦脊液引流。兩組患者術后均進行4周的隨訪，并在術后4周評估患者神經(jīng)功能。

1.3 觀察指標

①兩組患者治療前后腦血氧代謝指標變化：包括動脈-頸內靜脈血氧含量差（Da-jvO2）、頸內靜脈球部氧飽和度（SjvO2）、血氧飽和度（SpO2），采集橈動脈血及頸靜脈血各4 ml，用血氣分析儀進行血氣分析，計算腦血氧代謝指標含量；②兩組患者治療前后血液流變學指標比較：通過毛細管黏度計測定法測定并計算全血黏度、血漿黏度、全血比黏度；③神經(jīng)功能：采用NIHSS[7]及Barthel指數(shù)評定量表（barthel index scale，BI）[8]進行評估。NIHSS總分45分，得分越低說明患者神經(jīng)功能越好；BI總分100分，得分越高說明患者獨立生活能力越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，并行χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本配t檢驗，同組前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準選取雙側α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后腦血氧代謝指標變化比較

治療前，兩組患者的Da-jvO2、SjvO2、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者Da-jvO2、SpO2均明顯高于治療前，而SjvO2均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且觀察組Da-jvO2、SpO2明顯高于對照組，SjvO2明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后腦血氧代謝指標變化（±s）

表1 兩組患者治療前后腦血氧代謝指標變化（±s）

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2.2 兩組患者治療前后血液流變學指標比較

治療前，兩組患者全血黏度、全血比黏度、血漿黏度指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者全血黏度、全血比黏度、血漿黏度均明顯降低，且觀察組均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血液流變學指標比較（±s，mPa·s）

表2 兩組患者治療前后血液流變學指標比較（±s，mPa·s）

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2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能比較

治療前，兩組患者的NIHSS及BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組NIHSS評分明顯低于對照組，而BI評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能比較（±s，mPa·s）

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能比較（±s，mPa·s）

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3 討論

急性腦梗死患者的腦組織病灶由中央壞死區(qū)和周圍缺血半暗帶組成，在缺血區(qū)域的半暗帶中仍然存在側支循環(huán)，并且可以獲得一定的血液供應[9]。此外，在發(fā)病后仍然存在大量存活的神經(jīng)元，且腦損傷仍然是可逆的，通過血液的快速恢復可以有效改善腦部新陳代謝，促進神經(jīng)細胞存活并恢復正常功能[10]。因此，通過改善缺血區(qū)域周圍的血供，保護可逆性受損神經(jīng)元是治療急性腦梗死的關鍵。

呼吸機高濃度吸氧治療可將患者維持在一定的氧氣濃度和壓力下，實現(xiàn)類似α-腎上腺素的作用使血管收縮，減少局部血容量，消除腦水腫，從而達到治療目的[11]。在急性腦梗死患者中，高壓氧復蘇在臨床上更常用，可以有效地降低殘疾率和死亡率[12]。但是，患者早期的生命體征不穩(wěn)定，需要進行ICU護理治療，無法進行早期高壓氧治療。因此，研究中采取了呼吸機高濃度吸氧治療，以改善患者頸動脈和動脈血氧分壓，改善腦氧代謝。此外，對于窒息的患者實施了早期經(jīng)皮氣管切開術，可有效恢復患者呼吸，糾正低氧血癥，改善預后。亞低溫療法可通過化學或物理方法將體溫降低至28～35℃，抑制NO、自由基和興奮性氨基酸等有害物質的釋放，減輕炎癥，保護血腦屏障，并減少大腦代謝[13]。

本研究通過綜合腦保護治療后觀察組取得了更好的臨床療效。研究結果表明，治療后兩組腦氧代謝指標和血液流變學指標均較治療前得到顯著改善，但觀察組Da-jvO2、SpO2明顯高于對照組，而SjvO2、全血黏度、全血比黏度和血漿黏度均明顯低于對照組，說明觀察組具有更好的療效。相關的研究[13-14]也表明，腦損傷后2.5 h內，患者進行長期的亞低溫治療（5 d）可以有效改善患者的體液和細胞免疫功能，而沒有嚴重的并發(fā)癥，并且可以降低術后2周的死亡率。Zhou等[15]的研究也顯示，對老年ACI患者進行持續(xù)亞低溫、吸氧、鎮(zhèn)靜等治療可有效改善患者腦氧代謝及血液流變學，這與本研究結論一致。本研究進一步比較了兩組神經(jīng)功能情況，結果顯示：觀察組治療后神經(jīng)功能恢復明顯優(yōu)于對照組，具有更低NIHSS評分和更高的BI評分，提示綜合腦保護治療可進一步改善患者神經(jīng)功能預后。本研究存在一定的局限性，作為一項單中心的小樣本量研究，結果的代表性受到限制，還需要進行多中心、大樣量的隨機對照試驗加以驗證。此外，本研究未觀察不同腦梗死部位的療效差異，這是將來值得進一步研究的方向。

綜上所述，綜合腦保護治療可有效改善急性腦梗死患者的腦氧代謝、血液流變學及神經(jīng)功能，對改善患者預后具有重要作用。