術前D-二聚體聯合中性粒細胞-淋巴細胞比值評分評估胰腺導管腺癌患者預后的價值

鄭玉芬 張慧斐 杜菊萍 吳春龍 顏海希 陳世勇

胰腺導管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）是致命的惡性腫瘤之一，5年生存率僅為8%，手術切除和輔助放化療能改善其生存率，但是預后仍然較差[1-2]。因此，目前迫切需要診斷時能更好地預測患者術后總生存時間（overall survival time，OS）的指標，為作出準確的臨床決策提供信息。越來越多的證據表明，炎癥與惡性腫瘤的發生、發展和轉移密切相關[3]。系統炎癥反應通過上調細胞因子、抑制細胞凋亡、促進血管生成、破壞DNA等方式，促進腫瘤進展和侵襲[4]。也有臨床證據表明凝血異常可以影響腫瘤細胞的發生、發展及轉移[5]。D-二聚體是凝血級聯反應中的重要因子，有研究證明其在腫瘤擴散和遠處轉移中發揮重要作用，與胰腺癌患者的腫瘤分期及不良預后相關[6]。因此，本研究旨在探討術前D-二聚體聯合中性粒細胞-淋巴細胞比值（NLR）（DD-NLR）評分在評估PDAC患者預后中的價值，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2009年1月至2016年12月在溫州醫科大學附屬浙江省臺州醫院行手術切除治療的86例PDAC患者臨床資料。納入標準：（1）患者首次被診斷為PDAC，均經手術或穿刺病理檢查確診，病理檢查結果由2位病理科醫師閱片、診斷；（2）進行PDAC切除術；（3）術前有完整的臨床和實驗室資料；（4）患者同意進行術后隨訪。排除標準：（1）有血液系統疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病或合并有其它惡性腫瘤的患者；（2）入院前接受過輔助化療或放療的患者。最終納入72例患者，男44例（61.1%），女28例（38.9%）；年齡34～87歲，中位年齡69歲；吸煙史21例（29.1%），飲酒史15例（20.8%），腫瘤分期Ⅲ～Ⅳ期59例（81.9%），遠處轉移45例（62.5%），腫瘤位于頭部40例（55.6），體部23例（31.9%），尾部9例（12.5%）。所有PDAC患者的TNM分期依據第八版AJCC胰腺癌分期系統[7]。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 收集每例患者的臨床資料和術前實驗室指標，包括性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤分期、淋巴結轉移、遠處轉移、腫瘤分化程度、吸煙史、飲酒史，中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、D-二聚體、糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原125（CA125）和癌胚抗原（CEA）等。NLR計算公式：NLR=中性粒細胞計數/淋巴細胞計數。DD-NLR評分：DD、NLR同時升高評分為2分，僅一項指標升高評分為1分，均未升高評分為0分。

1.3 隨訪 以門診復查、查閱病歷、電話等方式進行隨訪。術后第1年每3個月隨訪1次，第2～3年每3～6個月隨訪1次，之后每6個月隨訪1次。隨訪項目包括血常規、生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，超聲、胸部X線、胸部薄層CT掃描、上腹部增強CT等檢查。OS定義為術后第1天至患者死亡或隨訪截止的時間，總生存率定義為術后第1天至患者死亡或隨訪截止時的生存率。隨訪時間截至2018年9月10日或患者死亡日期。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。采用ROC曲線確定最佳截斷值，計算AUC。采用χ2檢驗分析D-二聚體、NLR及DD-NLR評分與臨床病理特征之間的關系。采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線，組間總生存率的比較采用log-rank檢驗。采用Cox比例風險回歸模型（逐步向后法）進行單因素和多因素分析影響預后的危險因素，以危險比（hazard ratio，HR）和95%CI表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 D-二聚體、NLR及DD-NLR評分與PDAC患者臨床病理特征之間的關系 經ROC曲線確定NLR的最佳截斷值為2.5，靈敏度和特異度分別為0.76、0.93，AUC為0.895，見圖1。依據最佳截斷值，將PDAC患者分為NLR≤2.5組25例和NLR＞2.5組47例。D-二聚體以試劑說明書提供的參考范圍0.5μg/ml為最佳截斷值，分為D-二聚體≤0.5μg/ml組22例和D-二聚體＞0.5μg/ml組50例。根據D-二聚體和NLR的最佳截斷值，將PDAC患者分為3組：DD-NLR評分0分組12例：D-二聚體≤0.5μg/ml和NLR≤2.5；DD-NLR評分1分組26例：D-二聚體≤0.5μg/ml和NLR＞2.5或D-二聚體＞0.5μg/ml和NLR≤2.5；DD-NLR評分2分組44例：D-二聚體＞0.5μg/ml和NLR＞2.5。不同術前NLR、D-二聚體、DD-NLR評分組間比較，年齡、腫瘤分期、分化程度、淋巴結轉移率、遠處轉移、CA19-9水平的差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 術前D-二聚體、N L R及DD-N L R評分與P DAC患者臨床病理特征的關系[例（%）]

續表

圖1 中性粒細胞-淋巴細胞比值（N L R）的ROC曲線

2.2 不同D-二聚體、NLR水平PDAC患者總生存率的比較 D-二聚體＞0.5μg/ml患者總生存率明顯低于D-二聚體≤0.5μg/ml患者（分別為43.1%和9.1%，P＜0.01）。NLR＞2.5患者總生存率明顯低于NLR≤2.5患者（分別為0.0%和46.0%，P＜0.01），見圖2。

圖2 不同D-二聚體、中性粒細胞-淋巴細胞比值（N L R）水平胰腺導管腺癌（P DAC）患者的總生存曲線圖（a：不同D-二聚體水平的總生存曲線圖；b：不同N L R水平的總生存曲線圖）

2.3 不同DD-NLR評分PDAC患者生存情況比較中位隨訪時間15個月。在72例PDAC患者中，53例（73.6%）患者在最后一次隨訪時死亡。DD-NLR評分為0、1、2組的1年生存率分別為100%、54.7%、16.6%，2年生存率分別為57.1%、36.5%和6.6%，總生存率分別為57.1%、24.3%和6.6%，3組間總生存率的差異有統計學意義（P＜0.01），見圖3。

圖3 不同D-二聚體聯合中性粒細胞-淋巴細胞比值（DD-N L R）評分的胰腺導管腺癌（P DAC）患者總生存曲線圖（a：DD-N L R評分的1年生存率；b：DD-N L R評分的2年生存率；c：DD-N L R評分的總生存率）

2.4 影響PDAC患者術后OS的危險因素分析 單因素分析顯示，PDAC患者年齡、飲酒史、腫瘤分期、分化程度、遠處轉移、CA19-9、CA125、CEA、D-二聚體、NLR及DD-NLR評分與術后OS均相關（均P＜0.05）。多因素分析顯示，分化程度、遠處轉移、DD-NLR評分是影響PDAC患者OS的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 臨床病理參數與P DAC患者OS的關系

3 討論

本研究結果表明，術前DD-NLR評分可預測PDAC患者的預后，即DD-NLR評分越高，預后越差。同時發現術前DD-NLR評分、分化程度和遠處轉移是PDAC患者的獨立危險因素。

有研究表明，中性粒細胞水平升高是全身炎癥反應的標志物，在腫瘤生長和進展中起著關鍵作用[8]。淋巴細胞減少提示機體抗腫瘤免疫能力降低，為腫瘤細胞生長提供了有利的環境[9]。在腫瘤發生、發展過程中，機體的抗腫瘤免疫與炎癥反應之間失去平衡，出現淋巴細胞降低，中性粒細胞升高，對應NLR升高。有研究證明NLR對三陰性乳腺癌、腎細胞癌等惡性腫瘤患者的復發和生存結局有重要影響[10-11]。本研究也發現NLR水平較高的PDAC患者預后更差。

D-二聚體是纖維蛋白的降解產物，是特異性反映體內高凝狀態和繼發性纖維蛋白溶解亢進的標志物之一。有研究表明，腫瘤細胞可以合成纖維蛋白原并將其轉化為D-二聚體[12]。本研究表明術前D-二聚體水平較高，PDAC患者預后較差，這與其他文獻報道一致。Liu等[13]分析了168例接受根治性治療的晚期PDAC患者，術前D-二聚體水平升高與生存率較差相關。一項前瞻性隊列研究表明，D-二聚體水平升高與胰腺癌患者生存率降低有關[14]。所有這些研究都支持D-二聚體可以預測胰腺癌患者的預后。

D-二聚體和NLR均與胰腺癌患者預后相關，因此結合D-二聚體和NLR建立的DD-NLR評分對PDAC患者具有更好的預測價值。本研究發現，術前DD-NLR評分是PDAC患者的獨立危險因素，在DD-NLR評分中，評分越高的患者更容易出現預后不良，OS更短。同樣，Arigami等[15]證明，纖維蛋白原-NLR評分是食管鱗狀細胞癌患者總生存率的獨立危險因素。然而，凝血-炎癥評分系統預測腫瘤進展的確切機制尚不清楚。半個世紀前，在各種疾病中，包括癌癥中都發現了血小板粘附中性粒細胞的異常行為[16]。血小板-中性粒細胞復合物的形成可能有助于活化血小板上的P-選擇素與中性粒細胞上的P選擇素糖蛋白配體-1（PSGL-1）之間相互作用[17]。最近，血小板-中性粒細胞相互作用被認為是腫瘤生長和進展的重要誘導物。自發性腸癌小鼠模型增加補體C3aR依賴中性粒細胞胞外陷阱（NETs）的形成，這可以促進高凝的發生，并反過來增強中性粒細胞的增加[18]。這一結果間接支持本研究結果，即DD-NLR評分可以預測PDAC患者的預后。

本研究也存在一些局限性：（1）本研究為回顧性、小樣本、單中心的研究，因此該評分的預測能力有待在大樣本、多中心研究中進一步驗證；（2）由于本研究的結果未經外部驗證，因此需要進一步的外部數據進行驗證研究。

綜上所述，術前DD-NLR評分越高，PDAC患者預后越差。DD-NLR評分可能作為預測PDAC患者生存預后的潛在標志物，有望成為預測PDAC患者生存情況的新指標。