幼兒尿不濕依賴(lài)86例臨床特征和治療效果分析

李一冬，王一鶴，楊 靜，呂 磊，李 琦,3，胡繪杰，李守林，孫雪蕊，文建國(guó)

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省小兒尿動(dòng)力國(guó)際聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室，河南鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接診處，河南鄭州450052；3.重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院泌尿外科，重慶 400014；4.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453100；5.深圳兒童醫(yī)院泌尿外科，深圳 518035)

尿不濕(disposable diaper,DD)指一次性紙尿褲、紙尿墊等嬰幼兒用品。近年來(lái)，幼兒因?yàn)槿胪?幼兒園)仍無(wú)法擺脫DD依賴(lài)(disposable diaper dependence,DDD)并表現(xiàn)為停止使用DD后就哭鬧、反抗、不能控制排尿和排便，由父母陪同來(lái)門(mén)診就診的病例越來(lái)越多[1-2]。現(xiàn)在對(duì)DD產(chǎn)生依賴(lài)并嚴(yán)重影響幼兒生活質(zhì)量的現(xiàn)象是不是一種病癥和是否需要治療及如何治療都是父母和臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)86例門(mén)診就診的DDD幼兒進(jìn)行了隨機(jī)分組分別進(jìn)行如廁訓(xùn)練(toilet training,TT)和6個(gè)月隨訪(fǎng)觀察探討這些幼兒的臨床特征和治療效果為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料門(mén)診共收集符合DDD納入標(biāo)準(zhǔn)的幼兒86例，年齡2～5歲，其中男53例，女33例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和觀察組。

1.2 DDD納入標(biāo)準(zhǔn)DDD納入標(biāo)準(zhǔn)為:①幼兒自出生即開(kāi)始使用DD，2歲以后仍嚴(yán)重依賴(lài)DD；②如果不使用DD,幼兒則出現(xiàn)有哭鬧、反抗和拒絕配合父母的指令，有不能控制大小便的情況發(fā)生(大、小便失禁現(xiàn)象)；③恢復(fù)使用DD后幼兒恢復(fù)平靜；④病史和體格檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)和泌尿系統(tǒng)等器質(zhì)性病變。

1.3 治療方法治療組采用以TT(排尿排便訓(xùn)練)為主的治療措施。TT具體步驟如下：家長(zhǎng)示范，講解如廁過(guò)程，然后把幼兒放在幼兒坐便器上或督促幼兒自主如廁進(jìn)行排尿排便訓(xùn)練。每天訓(xùn)練2～5次，一般在睡覺(jué)醒來(lái)和餐后30～60 min內(nèi)進(jìn)行，每次10～20 min。本研究團(tuán)隊(duì)成員對(duì)其家長(zhǎng)及照顧者進(jìn)行如何進(jìn)行TT的培訓(xùn)：包括門(mén)診宣教、現(xiàn)場(chǎng)示范和后續(xù)遇到問(wèn)題隨時(shí)視頻指導(dǎo)等。

1.4 排尿訓(xùn)練注意事項(xiàng)告知父母和幼兒，自主排尿排便需要充滿(mǎn)信心，貴在堅(jiān)持，不急于求成。父母要細(xì)心觀察，采用以幼兒為中心的如廁訓(xùn)練方式，掌握幼兒大、小便規(guī)律，如睡覺(jué)醒來(lái)和餐后成功排尿排便的幾率較高；注意排尿排便的特征，如愣神，即幼兒站在原地面部表情用力等常提示要發(fā)生排尿或排便。可為幼兒選擇專(zhuān)屬坐便器，養(yǎng)成幼兒自主排尿的習(xí)慣和樂(lè)趣。盡量減少大小便不能控制事件的發(fā)生提高孩子的信心。幼兒成功排尿和排便或能夠獨(dú)立上廁所時(shí)給予鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)、擁抱，讓其有成就感。

1.5 療效判定參考遺尿治療效果的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)幼兒的TT治療效果進(jìn)行評(píng)估[3]，治愈標(biāo)準(zhǔn)為日間能完全自主控制排尿及排便；部分治愈為日間不能控制排尿和排便的次數(shù)減少50%～99%；無(wú)效為日間不能控制排尿和排便的次數(shù)減少少于50%。治愈的幼兒日間基本可保持內(nèi)褲干爽，能明確表達(dá)排尿和排便意愿，無(wú)父母協(xié)助可以順利完成排尿排便過(guò)程[4]。

兩組幼兒分別于治療后3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，分別記錄隨訪(fǎng)前1周大小便未能控制的次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 幼兒大小便失控情況總計(jì)納入86例幼兒，治療組有36例，觀察組有50例；兩組幼兒的月齡、性別組成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。幼兒中有小便不能控制30例，大便不能控制26例，大、小便均無(wú)法控制16例，14例伴有便秘情況。幼兒均于出生后開(kāi)始使用DD，直到幼兒2～3歲入托時(shí)才決定停止使用。幼兒就診前未進(jìn)行過(guò)把尿和/或TT訓(xùn)練。兩組幼兒大小便控制、便秘等癥狀構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性(表1)。

表1 兩組幼兒基本情況 [例(%)]

2.2 治療效果受試幼兒分別在3、6個(gè)月后門(mén)診隨訪(fǎng)。第3個(gè)月時(shí)治療組幼兒治愈率明顯高于觀察組[55.56%(20/36)vs.2.00%(1/50)，χ2=32.527，P<0.001]，治療無(wú)效比例則明顯低于觀察組[16.66%(6/36)vs.80.00%(40/50)，χ2=33.746，P<0.001]；第6個(gè)月時(shí)，治療組治愈率明顯較觀察組高[72.22%(26/36)vs.20.00%(10/50)，χ2=23.454，P<0.001]；治療組治療無(wú)效比例明顯較觀察組低[2.78%(1/36)vs.50.00%(25/50)，χ2=22.128，P<0.001]。

3 討 論

近年，隨著尿不濕(DD)使用的普及[5-6]，幼兒嚴(yán)重依賴(lài)DD的現(xiàn)象開(kāi)始逐步受到關(guān)注[1-2]。本研究通過(guò)對(duì)DDD采用TT治療取得了很好的效果，提示這些幼兒不能控制排尿排便是因?yàn)檫^(guò)度使用DD和缺乏如廁訓(xùn)練(TT)引起的一種排尿排便控制發(fā)育延遲現(xiàn)象。

DDD的臨床表現(xiàn)符合綜合征的定義，即在某種病理過(guò)程中，當(dāng)出現(xiàn)一個(gè)癥候時(shí)，同時(shí)會(huì)伴有另外幾個(gè)癥候，各種癥狀可看作是由一個(gè)基本原因所引起的本研究中觀察的DDD臨床癥候群均與DD的過(guò)度使用有關(guān)，這些幼兒的臨床表現(xiàn)能否稱(chēng)為DD依賴(lài)綜合征(diaper dependent syndrome，DDS)有待進(jìn)一步探討。

國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)類(lèi)似的綜合征[7-8]，其中一個(gè)是拒絕廁所排便綜合征(toilet refusal syndrome，TRS)，由CHRISTOPHERSEN和EDWARDS[10]在1991年首次提出，指小兒常見(jiàn)的拒絕使用廁所而堅(jiān)持要求使用DD排便持續(xù)1個(gè)月以上的異常情況。另一個(gè)是廁所恐懼癥[8]，指拒絕廁所排便和排尿。其中拒絕廁所綜合癥是指不去廁所大便，而廁所恐懼癥是包括大、小便都恐懼去廁所，期間的研究有很多是有關(guān)其相伴癥狀，嘗試分亞型以及他們伴隨行為學(xué)上的特征[9]。TRS類(lèi)似于本研究報(bào)道的DDD,但是前者多發(fā)生于學(xué)齡前甚至上學(xué)的年齡較大的幼兒。本研究觀察的幼兒年齡小，以依賴(lài)DD為主要特征。本研究中幼兒發(fā)生DDD的原因可能是因?yàn)橛變喝狈ε拍蚝团疟阌?xùn)練，2歲以后突然去掉DD很不適應(yīng)，仍繼續(xù)保留使用DD的排尿和排便習(xí)慣，臨床表現(xiàn)為不能控制排尿和排便。本研究通過(guò)TT訓(xùn)練取得了顯著的治療效果，多數(shù)幼兒6個(gè)月癥狀完全消失，也證明了這一點(diǎn)。

不可否認(rèn)DD的應(yīng)用能讓嬰幼兒母親有更多休息時(shí)間，但是DD過(guò)度使用對(duì)幼兒的身體發(fā)展卻有一些副作用。FAHIMZAD等[10]發(fā)現(xiàn)DD使用會(huì)增加尿路感染的機(jī)會(huì)。作者團(tuán)隊(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)DD的過(guò)度使用和把尿及TT延遲會(huì)增加患遺尿和尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)[1-2，11-13]。但是，DD的過(guò)度應(yīng)用引起DDD的現(xiàn)象文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)所有DDD幼兒都有DD過(guò)度使用的病史，家長(zhǎng)直到幼兒入托前才決定停止使用DD，在完全停止使用DD前也沒(méi)有系統(tǒng)進(jìn)行TT訓(xùn)練。這說(shuō)明DDD的確與DD過(guò)度使用有關(guān)，和文獻(xiàn)報(bào)道的DD過(guò)度使用能引起排尿排便異常有關(guān)一致[12-13]。

最近的研究顯示，新生兒出生后與膀胱控制有關(guān)的神經(jīng)通路已經(jīng)存在，睡眠新生兒腦電圖記錄顯示膀胱充盈可引起明顯的大腦皮質(zhì)放電增加[14-15]。這些觀察結(jié)果挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)認(rèn)為新生兒靠簡(jiǎn)單的脊髓反射排空膀胱的概念，支持新生兒和嬰幼兒排尿都有高級(jí)中樞參與。這為新生兒和嬰幼兒期進(jìn)行排尿訓(xùn)練提供了依據(jù)。中國(guó)的傳統(tǒng)把尿訓(xùn)練是一種幫助幼兒建立排尿反射的過(guò)程。有研究表明把尿訓(xùn)練可減少殘余尿[16]，降低尿路感染的發(fā)生率[17]。如果長(zhǎng)期使用DD，嬰兒完全得不到這種條件反射的訓(xùn)練，但卻建立了有尿就排的反射聯(lián)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，TT是DDD治療的有效方法。中國(guó)兒童一般是2～3歲開(kāi)始上幼兒園，如果大小便不能控制會(huì)增加幼兒園老師的照顧負(fù)擔(dān)，也勢(shì)必會(huì)遭到其他同學(xué)的嘲笑、孤立，甚至傷害到幼兒的自信心，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)導(dǎo)致自卑和交流障礙等一系列問(wèn)題。因此，幼兒要盡早進(jìn)行排尿訓(xùn)練，促進(jìn)幼兒盡早掌握如廁技能，避免DDD的發(fā)生，有利于幼兒身心健康發(fā)展。但是考慮到剛出生的新生兒身體尚未充分發(fā)育，頸軟不宜控制身體姿勢(shì)，此時(shí)進(jìn)行把尿訓(xùn)練不切實(shí)際。XING等[12]研究證實(shí)嬰兒在6～12月齡進(jìn)行把尿訓(xùn)練有利于早期獲得排尿排便控制。本研究中的病例治療前均沒(méi)有進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)的TT，診斷DDD后即開(kāi)始進(jìn)行TT，大多幼兒在半年內(nèi)獲得了有效治療，提示TT是DDD幼兒治療的有效方法。

DDD是近年DD過(guò)度應(yīng)用后出現(xiàn)的現(xiàn)象，國(guó)內(nèi)外尚未有研究報(bào)道，臨床診斷和治療經(jīng)驗(yàn)缺乏，相關(guān)術(shù)語(yǔ)有待規(guī)范。如何定義嬰幼兒的排尿排便控制異常也是有待解決的問(wèn)題。本研究收集病例少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，后續(xù)研究需要更多病例與更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)。

總之，幼兒自出生即開(kāi)始使用DD,2歲以后仍嚴(yán)重依賴(lài)DD，去掉DD后不能自主控制大小便，病史和體格檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)和泌尿系統(tǒng)等器質(zhì)性病變，即可診斷為DDD。TT是治療DD的有效方法。幼兒2歲之前開(kāi)始進(jìn)行TT可望避免2歲后DDD的發(fā)生。DDD能否作為一個(gè)綜合征，如何規(guī)范其診斷和治療方案有待進(jìn)一步研究。