腸內聯合腸外營養支持對晚期胃癌腹腔灌注化療患者營養狀況的影響

林萍 徐大釗 關凱林

摘?要：目的：觀察腸內聯合腸外營養支持對晚期胃癌腹腔灌注化療患者營養狀況的影響。方法：收集2015年12月—2021年1月在北京市中關村醫院腫瘤內科行腹腔灌注化療的晚期胃癌患者為研究對象。按照隨機數字表隨機分為實驗組和對照組，每組各34例患者，兩組患者間性別、年齡、BMI及SGA評分均無差異，具有可比性。68例患者均行腹腔灌注化療，對照組患者在治療期間全稱使用全靜脈營養（卡文）支持，觀察組患者在給予靜脈營養支持的同時，在腹腔灌注化療間隔期給予口服整蛋白型腸內營養液（安素），比較兩組患者化療前后血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及轉鐵蛋白水平變化，患者不良反應發生情況，以及患者排氣時間和住院治療時間。結果：兩組患者腹腔灌注化療治療前血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白及轉鐵蛋白均無差異（P>0.05），腹腔灌注化療治療后均較治療前降低（P<0.05）。用腸內營養聯合腸外營養進行營養支持的患者，血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白及轉鐵蛋白水平均高于全靜脈營養支持患者（P<0.05）。且觀察組患者不良反應發生率低于對照組（2/34 vs 8/34，P=0.040），肛門排氣時間[（2.062±0.380）vs（2.820±0.312）]d和住院時間[（14.41±1.234 ）vs（18.29±1.338）]d均短于對照組（P均<0.05）。結論：腸內聯合腸外營養支持，可有效減緩晚期胃癌患者腹腔灌注化療對營養狀況的影響，使患者不良反應發生率更低，腸道恢復時間更快，住院時間更短，值得在臨床應用。

關鍵詞：腸內聯合腸外營養;晚期胃癌;腹腔灌注化療;營養狀況

胃癌作為一種常見的消化系統惡性腫瘤，我國2019年胃癌發病率為30.6/10萬，死亡率為21.7/10萬，均處于較高水平[1]。盡管臨床診斷和治療技術在不斷改進，但胃癌晚期胃癌患者生存率仍較低，這與胃癌易發生腹膜轉移密切相關[2-3]。腹腔灌注化療是一種用于晚期胃癌腹膜轉移患者的治療方法，具有較好的臨床治療效果[4-5]，但在腹腔灌注化療當日常規要求患者禁食，而胃癌患者常伴有不同程度的營養不良，加上化療藥物作用，使得患者能量攝入不足，以及對營養需求增加。而腹腔灌注化療屬于微創手術，對患者胃腸道功能影響較小，可考慮腸內聯合腸外的營養支持方式[6]。本研究的目的是比較在行腹腔灌注化療時，同時給予患者腸內和腸外營養支持是否可使患者營養狀況得到改善。

1?材料與方法

1.1?一般資料

收集2015年12月—2021年1月在我科行腹腔灌注化療的晚期胃癌患者為研究對象。納入標準：住院治療前已有確切的病理診斷為晚期胃癌，并有腹腔種植轉移;在行腹腔灌注化療期間未使用全身靜脈化療、放療和免疫治療;主觀綜合性營養評估法（SGA）評估為B級或C級;已向患者或家屬說明本研究目的及方法，已簽署知情同意書。排除有胃儲留或腸梗阻者;有心肺功能障礙者;伴有感染、代謝或內分泌異常者;有肝轉移或肝功能異常者。將68例患者按照隨機數字表隨機分為實驗組和對照組各34例，其中實驗組男性21例、女性13例;平均年齡（65.56±6.031）歲;平均BMI為（19.94±1.183）kg/m2;SGA評分為B級30例、C級4例。對照組男性19例、女性15例;平均年齡（64.88±5.698）歲;平均BMI為（20.09±1.211）kg/m2;SGA評分為B級31例、C級3例。兩組患者間性別、年齡、BMI及SGA評分無差異，具有可比性（表1）。

1.2?營養支持方法

68例患者均在B超引導下行腹腔置管和腹腔灌注化療，灌注液為生理鹽水1 500～3 000 mL+順鉑和（或）5-氟尿嘧啶，每次化療時間為60 min。腹腔灌注化療療程為3次，間隔48 h，化療藥物用量按照患者體表面積計算。化療期間注意觀察患者反應，及時對癥處理。對照組患者在行第一次腹腔灌注化療時即給予全靜脈營養，選用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文），規格為1 440 mL、能量為1 000 kcal，含885 mL葡萄糖（11%）、300 mL氨基酸、255 mL脂肪乳，另根據患者需要添加適量礦物質及維生素，卡文經靜脈滴注。在給予全靜脈營養期間禁食，可適量飲水，能量不足部分用葡萄糖補足，至第三次腹腔灌注化療結束觀察1天后停用全靜脈營養，逐漸恢復正常飲食。觀察組患者在給予卡文的同時，在腹腔灌注化療間隔期給予口服整蛋白型腸內營養液（安素，注冊證號：H20181147;100 g含蛋白質15.9 g、脂肪15.9 g、碳水化合物60.7 g、能量450 kcal）168 g，用每56 g用200 mL涼開水沖成250 mL經口服用，168 g共服用3次。行營養治療期間可適量飲水，營養支持至第3次腹腔灌注化療完成后觀察1天結束。

1.3?觀察指標

在化療前1天及化療結束觀察1天后抽取靜脈血，測定血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白水平。觀察行腹腔灌注化療和營養支持時，患者是否出現惡心嘔吐、腹痛等不良反應，記錄并及時處理。記錄患者排氣時間及住院治療時間。比較兩組患者血清營養指標變化情況，以及不良反應、肛門排氣時間、住院治療時間差異。

1.4?統計分析

采用SPSS 23.0進行分析，計數資料用頻數表示，采用卡方檢驗進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗進行統計分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果與分析

2.1?兩組患者腹腔灌注化療前后營養狀況變化情況

如表2所示，兩組患者腹腔灌注化療前血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白均無差異（P>0.05），腹腔灌注化療后均較治療前降低（P<0.05）。用腸內營養聯合腸外營養進行營養支持組患者，血清總蛋白[（66.48±1.918）vs（64.28±2.021）]g/L、血紅蛋白[（120.38±3.095）vs（117.76±3.056）]g/L、白蛋白[（34.76±1.478）vs（32.09±1.640）]g/L及轉鐵蛋白[（2.30±0.050）vs（1.86±0.055）]g/L水平均高于全靜脈營養支持患者，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2?兩組患者腹腔灌注化療期間不良反應發生情況比較

兩組患者經腹腔灌注化療后，腹脹等癥狀均較治療前好轉，無腹膜炎、腸梗阻、腹腔出血等嚴重并發癥出現。觀察組患者有2例患者出現腹痛，對照組患者有3例出現腹痛、2例發熱、3例惡心嘔吐，兩組患者不良反應發生率有差異（P=0.040）（表3）。

2.3?兩組患者腸道恢復情況及住院時間比較

腸內聯合腸外營養支持組患者肛門排氣時間[（2.062±0.380）vs（2.820±0.312）]d和住院時間[（14.41±1.234）vs（18.29±1.338）]d均短于全靜脈營養組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3?討論

胃癌作為一種常見的消化系統惡性腫瘤，是我國第二大常見的惡性腫瘤，也是第三大常見惡性腫瘤死因，我國2019年胃癌發病率為30.6/10萬，死亡率為21.7/10萬，均高于全球平均水平[1]。盡管臨床診斷和治療技術在不斷改進，但胃癌晚期胃癌患者生存率仍較低，這與胃癌易發生腹膜轉移密切相關[2-3]。腹膜是胃癌的常見遠處轉移部位，發生率在10%～20%，而在進展期胃癌根治術后發生腹膜轉移的比例可高達50%～60%[7-8]。發生腹膜轉移的胃癌患者易出現大量腹水、腹膜粘連、腸梗阻、惡病質等嚴重并發癥，嚴重影響患者預后和生活質量，5年生存率甚至低于10%，如何改善發生腹膜轉移的胃癌患者預后困擾著臨床醫生。腹腔灌注化療應運而生，在19世紀50年代，人們將化療藥物注入腹腔進行癌性腹水治療，但由于腹痛等局部不良反應未被推廣應用，隨著化療藥物的不斷研發更新，腹腔灌注化療已被廣泛用于腹膜轉移的晚期胃癌患者[5]。經過實踐證明，腹腔灌注化療不僅可以使已有腹膜轉移和癌性腹水患者生存率增高，獲得較好的生存收益，也可用于降低胃癌無肉眼腹膜轉移患者腹膜轉移發生率，腹腔灌注化療現已在臨床推廣應用[4-5]。相比于全腸外營養易導致腸粘膜屏障受損、導管相關性感染、敗血癥等并發癥的發生，腸內營養更符合正常生理需求，不僅可給患者提供充足的能量和營養素，也更好的保護胃腸道的消化、吸收和分泌功能維持正常。另外，腸內營養在不同疾病營養治療中，均表現出較好的臨床結局，包括更好的促進疾病恢復、更好的生化指標（如白蛋白值）、更少的臨床并發癥、更短的住院時間和更少的住院花費[9]。腹腔灌注化療易使患者發生惡心嘔吐、肺部感染、高熱、腹脹腹痛、吻合口瘺、腹膜炎等并發癥，加上因擔心行腹腔灌注化療的患者發生誤吸、食物反流等問題，常要求治療當日禁食，能量主要來自靜脈滴注，故患者常存在能量需求增加和攝入不足等問題，易導致不同程度的營養不良，進而影響患者預后[10-11]。而腹腔灌注化療是在B超引導下的微創手術，對胃腸道功能影響較小，可在治療間隔期適量給予腸內營養，相關研究也表明，在行腹腔灌注化療時給予腸外加腸內營養干預可使患者免疫功能有效改善，促進腸道快速恢復[6]。腸內聯合腸外營養支持方式在行胃癌根治術患者中也取得較好干預效果，不僅可改善患者營養狀況，也可減少并發癥的發生，縮短患者住院時間[12]。

總蛋白是反映營養狀況的重要指標，血紅蛋白可間接反映機體造血功能，白蛋白不僅可預示機體營養水平，還可反映患者所患疾病的嚴重程度，預測疾病風險，轉鐵蛋白則具有較短的半衰期，故與其它營養指標相比，能夠較為及時、有效、準確的反映患者的營養狀況，提示患者疾病預后[13]。本研究考慮在腹腔灌注化療期間經口攝食易發生食物反流、誤吸等狀況，在行腹腔灌注化療當日要求患者嚴格禁食，在間隔期增加適量腸內營養液，結果表明，相比全靜脈營養支持，增加腸內營養支持可使血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白和轉鐵蛋白水平下降減慢，使腹腔灌注化療對患者營養狀況損傷降低。另外，給予患者腸內聯合腸外營養支持還可使不良反應發生率更低[（2/34）vs（8/34）]，腸道恢復排氣時間更短[（2.062±0.380）vs（2.820±0.312）]d，患者住院時間也更短[（14.41±1.234）vs（18.29±1.338）]d，獲得了較好的臨床治療收益。

綜上所述，腸內聯合腸外營養支持，可有效減緩晚期胃癌患者腹腔灌注化療期間營養狀況的下降，患者不良反應發生率更低、腸道恢復時間更快、住院時間更短，值得在臨床應用。

參考文獻

[1]曹毛毛，李賀，孫殿欽，等.2000—2019年中國胃癌流行病學趨勢分析[J].中華消化外科雜志，2021，20（1）：102-109.

[2]Zhang Y H，Li Y，Chen C，et al.Carcinoembryonic antigen level is related to tumor invasion into the serosa of the stomach：study on 166 cases and suggestion for new therapy [J].Hepato-gastroenterology，2009，56（96）：1750-1754.

[3]孫冬瑋，龐敏嬌，苗智峰.胃癌腹膜轉移的診療進展 [J].中華轉移性腫瘤雜志，2020，3（2）：145-8.

[4]李少卿，張珂誠，陳凜.胃癌腹腔熱灌注化療的現狀與進展 [J].中國普外基礎與臨床雜志，2020，27（8）：922-926.

[5]程曦，方勇.腹腔灌注化療在胃癌綜合治療中的價值 [J].腫瘤綜合治療電子雜志，2020，6（3）：58-63.

[6]阮強，崔書中，吳印兵，等.晚期胃癌惡性腹水患者腹腔熱灌注化療期間應用不同營養支持的效果比較 [J].中國普通外科雜志，2014，23（10）：1385-1389.

[7]Yonemura Y，Bandou E，Kawamura T，et al.Quantitative prognostic indicators of peritoneal dissemination of gastric cancer [J].European Journal of Surgical Oncology，2006，32（6）：602-606.

[8]Coccolini F，Montori G，Ceresoli M，et al.Advanced gastric cancer：What we know and what we still have to learn [J].World Journal of Gastroenterology，2016，22（3）：1139-1159.

[9]王沛.我國醫學營養治療經濟學評價的系統性綜述 [J].衛生經濟研究，2020，37（7）：16-21.

[10]Amieva M，Peek R M，Jr.Pathobiology of Helicobacter pylori-Induced Gastric Cancer [J].Gastroenterology，2016，150（1）：64-78.

[11]金海龍，宋海瑚，劉浩，等.術前早期腸內營養對老年胃癌患者術后免疫功能及預后的影響 [J].醫學研究雜志，2016，45（12）：130-133.

[12]吳國珍，高勝強，毛根軍，等.不同營養方式在腹腔鏡遠端胃癌根治術后的臨床療效 [J].世界華人消化雜志，2020，28（18）：898-903.

[13]劉慧琳，張丹，鄧祥竹，等.血清白蛋白、前白蛋白、視黃醇結合蛋白及轉鐵蛋白在胃癌術后腸外營養支持中的意義 [J].中國醫藥導報，2018，15（5）：113-116.