1例乳腺癌化療患者輸液港并發血栓的原因分析及護理對策

李曉娜

【摘 要】目的：分析一例植入式靜脈輸液港發生血栓的原因，總結有效的護理對策。方法？針對我科成功處理的因輸液港并發血栓的患者，進行原因分析和針對靜脈血栓所采取有效的護理措施。結果：患者保留導管保守治療后，血栓消散，并未發生栓子脫落導致肺栓塞等疾病。？結論：對待腫瘤患者行輸液港植入后需醫、護、患的相互配合，降低輸液港植入后靜脈血栓的形成及嚴重并發癥的發生率。

【關鍵詞】植入式輸液港；靜脈血栓；原因；護理

植入式靜脈輸液港（Totally implantable venous access port，TIVAP）是一種可植入皮下，長期留置在體內的靜脈輸液裝置，簡稱輸液港[1]，于1982年由Niederhuber等[2]首次報道應用。輸液港由注射座和導管兩個部分組成，注射座的頂部是具有可自動愈合功能的硅膠材料的穿刺隔膜，操作得當可供臨床反復穿刺使用2000次～3000次[3]左右，有文獻報道輸液港使用時間最長者已超過10年[4]，因而在國內較大醫院特別是腫瘤醫院已開始廣泛應用。輸液港于1988年引入我國，主要用于補液、營養支持、輸注化療藥物等長期或反復輸液、血樣采集等治療[5]。但是，輸液港相關血栓、感染、氣胸等并發癥也被逐漸重視，其中血栓已成為輸液港植入的最主要并發癥，這會影響化療患者的生活質量甚至危及其生命。目前，國內對輸液港相關性血栓的發生、影響因素及其預防措施等方面的報道較少。2020年11月我科室發生1例乳腺癌化療患者輸液港并發血栓的患者，經醫、護、患的相互配，合共同努力后血栓得到有效控制，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，64歲，因“左側頸內靜脈血栓、粒細胞缺乏、血小板減少、貧血、右乳癌術后、高血壓、”于2020年11月11日120急救車轉送平車收治入院。入院時：體溫38.2℃、心率88次/min、血壓：138/88mmHg、血氧飽和度：98%（鼻導管低流量上氧）。患者精神差、左鎖骨上及左上臂見明顯軟組織腫脹，輸液港導管走型區皮膚局部紅腫，可觸及條索狀包塊，觸碰感疼痛，VAS評分1分～2分，范圍約8.0cm×4.0cm，考慮靜脈輸液港植入術后靜脈血栓形成，安撫患者告知注意事項，聯系外院血管科予綜合醫院就診。當日外院檢查：血D-二聚體：3019ug/L；血管B超：左側頸內靜脈可見低回聲充填，管腔增厚，探頭擠壓后管腔不變形，診斷：“左側頸內靜脈血栓形成”。醫囑予利伐沙班片抗凝及地奧司明片口服促進靜脈回流，藥物用法及劑量視每周門診隨診情況待定，服藥期間不適隨診。并指導患者忌局部按摩熱敷，避免頸部劇烈運動和咳嗽，暫停使用該導管通路。2020.11.26血D-二聚體1.1ug/L。綜合因素評估，血管外科專家建議：可保留靜脈輸液港繼續保守治療，監測血凝等變化，使用輸液港完成后續治療。患者于2021年5月19日完成治療，血管超聲檢查無殊，遵囑取出靜脈輸液港后出院，過程順利。

2 原因分析

2.1 疾病因素

惡性腫瘤與輸液港相關性血栓的發生密切相關，已在諸多研究中得到了證實[6]。有研究發現，癌癥患者輸液港相關性血栓發病率達1.8%-11.5%，遠遠高于非癌癥人群[7]。靜脈血栓形成主要因素為血流停滯、靜脈壁損傷和血液高凝狀態。惡性腫瘤細胞不僅會影響凝血功能、導致血液高凝狀態，也可侵犯損傷血管壁。患者右乳癌術后，右手臂活動受限，左胸壁輸液港植入后，患者雙臂不自主緊張，活動不自如，加上術后乏力、體虛、臥床休息致活動少、飲水少，導致患者血栓形成的風險提高。

2.2 年齡因素

年齡亦是靜脈輸液港植入術后致血栓形成的一個重要影響因素，年齡越大，血栓發生率越高，因紅細胞、白細胞變形能力隨年齡增長而減弱，年齡大小和紅細胞變形能力呈負相關，可導致老年人全血黏滯度增高[8]。纖維蛋白隨年齡增長而增高。血小板聚集性增高及處在激活狀態及血管老化都可導致血管病變，形成血栓前狀態。該患者的年齡正處于本階段，加上輸液港導管對靜脈的刺激可能是誘發靜脈血栓形成的誘導因素。

2.3 導管因素

2.3.1 導管型號 導管直徑與血栓形成有密切關系。盡管目前所使用的輸液港導管生物相容性較好，不易與血管內物質發生反應，但輸液港導管畢竟是血管內異物，長時間留置亦有誘發血栓的可能；導管類型及內徑的不同亦與血栓形成有關，我國常見的輸液港導管末端設計包括三向瓣膜式及末端開口式，一項Meta 分析提示末端開口導管的導管堵塞及靜脈炎、血栓的發生率較三向瓣膜導管高，差異有統計學意義，置入直徑較小的導管可以降低靜脈炎的發生率，不同直徑導管引起的血流減少率有顯著性差異。由此說明導管型號越大，導管血栓發生率越高，該患者靜脈條件差，導管對其而言有導管直徑偏大的可能。

2.3.2 導管尖端位置 導管尖端的位置是血栓形成的重要危險因素，美國靜脈輸液護理協會指出，輸液港導管尖端理想位置應位于上腔靜脈與右心房連接處，若未達到最理想的位置，而是位于該處以外的地方則容易形成血栓，導管置入偏淺正好在上腔靜脈的上段時，尖端易隨血液流動而漂流，會刺激血管內皮，導致血管內皮受損，誘發凝血程序。所以導管尖端位于上腔靜脈中下段時，血栓發生率要低[9]。本案例患者胸片提示：輸液港導管尖端平第5胸錐體，上腔靜脈中上段。此處是發生導管異位、并發血栓等并發癥的高發部位。

2.4 藥物因素

靜脈血栓與應用的化療藥物也有關，乳腺癌化療藥物多為發泡類及強刺激性藥物，強刺激性藥物多為高滲性，可透過血管而進入皮下間隙，導致局部濃度升高，損傷血管壁，使血管滲透性增加，使血管內壓力增高，從而引起疼痛或軟組織及血管結構的進行性破壞，導致炎性反應及血栓形成。長時間大劑量輸注高濃度、刺激性藥物可導致靜脈炎，誘發附壁血栓形成。本例患者輸注的立幸對血管具有強烈的刺激性。

3 護理對策

3.1 心理護理

本案患者近1個月的時間，經歷了乳腺癌手術、輸液港植入術、輸液港致靜脈血栓形成，因治療費用的增加、手術帶來的創傷及血栓導致的頸部腫脹疼痛、對疾病預后的不確定感等因素，均使患者產生焦慮、煩躁心理，甚至發生抵觸行為，多次試圖終止治療，在家人及醫護人員多次積極主動與其溝通，向患者講解血栓發生過程及抗凝治療的必要性、安全性及注意事項，治療過程中重視患者情緒的宣泄和疏導，同時責任護士在每日治療護理過程中耐心細致地做好解釋工作，并介紹治療成功的病例，安慰、鼓勵患者[10]，經共同努力，患者不良情緒減輕，積極配合化療，促進了疾病康復，取得理想的治療效果。

3.2 抗凝治療的護理

在患者抗凝治療過程中可導致繼發性出血，要嚴密觀察患者生命體征及患者的主訴，注意患者用藥期間有無出血癥狀，如皮膚有無出血點和淤斑，是否有口腔黏膜、牙齦、鼻的出血、大便顏色、注射部位青紫或血腫等，密切監測患者的凝血功能，如凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間等。另外，患者乳癌術后應觀察傷口敷料及傷口恢復情況；該患者在抗凝治療過程中，未出現出血征象，傷口術后恢復好，生命體征平穩，意識清，治療過程順利。

3.3 飲食指導

對置管后患者要指導其注意飲食，尤其血栓形成后，更要指導患者多喝水，至少2000ml/d以上[11]，多吃富含蛋白和維生素等低脂易消化的食物，禁止食用油膩的食物，以避免增加血液的黏稠度導致血液易凝狀態。經常補充新鮮水果蔬菜，保持大便通暢，防止排便用力導致血栓脫落。

3.4 健康宣教

健康教育是輸液港植入后護理的重要內容，應將其貫穿在護理的全過程。在置管后及置管引起血栓治療過程中，對患者及家屬都要進行有效的健康教育。輸液港留置時間長，可避免血管反復穿刺，為患者提供了一條安全有效的靜脈治療通路。但由于靜脈血栓等并發癥，不僅影響治療和護理，還可能危及生命，因此在使用過程中，應重視對患者及家屬的宣教及導管的維護，做到早預防，早處理，以減輕患者痛苦，有效延長輸液港的使用壽命。

4 小結

綜上所述，雖然輸液港為腫瘤化療及長期輸液治療的患者提供了方便，但其有并發導管相關性血栓形成的可能。由于患者本身的高凝狀態、輸注藥物種類及導管類型、均系導致導管相關性血栓形成的因素，建議由專職人員嚴格按照操作標準植入輸液港，血栓一旦形成，要嚴格按照醫囑進行溶栓或抗凝等治療。

參考文獻

[1] 趙林芳，王雅萍等.夾閉綜合征導致植入式靜脈輸液港導管破裂的護理體會[J].中華護理雜志，2009，44（9）：852-853.

[2] Niederhuber JE，Ensminger W，Gyves JW，et al.Totally implanted venous and arterial accesssystemtor eplaceexternalcathetersincancertreatment[J]. Surger，1982，92：706-712.

[3] 石思梅，鄭利珍，黃麗秋.植入式靜脈輸液港非治療期間的維護護理研究[J].2009，（230）：19—20.

[4] 蘇金娜，焦俊琴，王建新等.靜脈輸液港植入患者非治療期間維護間隔時間的研究[J].中華現代護理雜志，2015（16）：1893-1894，1895.

[5] 陳麗莉，何惠燕，毛曉群.乳腺癌患者應用植入式中心靜脈輸液港的常見問題與對策[J].中華護理雜志，201l，46（11）：1116-1117.

[6] 繆景霞，臧瑜，周小平，周瑾.腫瘤患者留置 PICC 致靜脈血栓的原因和集束化干預策略[J].現代臨床護理，2013，12（1）：73-76.

[7] YixL，chen J，Li J，eta1.Risk factors associated with PICC—relatedupper extremity venous thrombosis in cancerpa-tients[J].J Clin Nurs，2014，23（5）：837-843.

[8] 劉芬，劉德軍.老年住院患者經外周靜脈穿刺中心靜脈置管相關深靜脈血栓危險因素分析[J].中國臨床保健雜志，2017，20（2）：142-146.

[9] 王莉，田靜等.腫瘤患者PICC置管后發生靜脈血栓的影響因素分析及護理對策[J].中華現代護理雜志，2016，22（21）：2992—2995.

[10] 羅奕.貴要靜脈與頭靜脈行 PICC 置管的對比分析[J].湖南中醫藥導報， 2014，10（1）：25-26.

[11] 張玲芳，陶志芳.經外周中心靜脈置管化療后置管側上肢靜脈血栓形成分析及對策[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（22）：44-50.

基金項目：浙江省教育廳一般科研項目，編號k橫20191821