他克莫司聯合潑尼松治療血清抗PLA2R抗體持續高滴度難治性IMN的效果分析

李 軍

（重慶市合川區人民醫院，重慶 401520）

膜性腎病是一種成人腎病綜合征。在膜性腎病患者中，有半數以上的患者患有難治性特發性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）。部分IMN患者的臨床癥狀可自行緩解，但有部分患者的病情會進展為終末期腎病[1-2]。IMN患者應及時采取有效的措施進行治療。使用免疫制劑治療6個月后臨床癥狀未得到緩解的IMN被稱為難治性IMN。目前臨床上主要使用糖皮質激素及免疫抑制劑治療難治性IMN。他克莫司是臨床上常用的免疫抑制劑。潑尼松是臨床上常用的糖皮質激素。血清抗磷脂酶A2受體（antiphospholipase A2 receptor，抗PLA2R）抗體是目前全球公認的診斷IMN、評價IMN治療效果的生物標志物。本文主要是探討使用他克莫司聯合潑尼松治療血清抗PLA2R抗體持續高滴度難治性IMN的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2019年5月至2020年5月期間重慶市合川區人民醫院收治的60例難治性IMN患者。研究對象的納入標準為：1）病情被確診為IMN。2）使用免疫制劑治療6個月后臨床癥狀未得到緩解。3）血清抗PLA2R抗體的滴度持續處于較高的水平。研究對象的排除標準為：1）對治療的依從性較差。2）患有自身免疫性疾病或肝炎。隨機將這些患者分為環磷酰胺組（n=30）和他克莫司組（n=30）。環磷酰胺組患者中有男18例，女12例；其年齡為26～71歲，平均年齡為（58.76±8.53）歲。他克莫司組患者中有男20例，女10例；其年齡為26～73歲，平均年齡為（59.51±8.44）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

為環磷酰胺組患者使用環磷酰胺聯合潑尼松進行治療，方法是：每半個月為患者靜脈滴注1次環磷酰胺（生產廠家：通化茂祥制藥有限公司，批準文號：國藥準字H22026738），每次滴注0.6 g。總用藥劑量在8 g以內。讓患者每天口服1次潑尼松片（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H33021207），每次服1 mg/kg。連續治療2個月后，每7～14 d將患者每次用藥的劑量減少5 mg，直至將每次用藥的劑量降低至10 mg。之后持續以每天服1次、每次服10 mg的劑量使用潑尼松平進行治療。共治療6個月。為他克莫司組患者使用他克莫司聯合潑尼松進行治療，方法是：讓患者每天口服2次他克莫司（生產廠家：國藥集團川抗制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20080457），每次服1 mg，餐后2 h服用。連續治療1周后調整患者使用他克莫司進行治療的劑量，保持其血藥濃度為5～10 ng/mL。讓患者每天口服1次潑尼松片（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H33021207），每次服1 mg/kg。連續治療2個月后，每7～14 d將患者每次用藥的劑量減少5 mg，直至將每次用藥的劑量降低至10 mg。之后持續以每天服1次、每次服10 mg的劑量使用潑尼松平進行治療，共治療6個月。治療期間讓兩組患者多臥床休息、科學飲食，并為其使用利尿劑緩解水腫的癥狀。

1.3 觀察指標

1）治療前后分別檢測兩組患者血清白蛋白的水平、血肌酐的水平及尿蛋白的水平。2）觀察兩組患者治療的效果，并將其治療的效果分為顯效、有效及無效。顯效：治療后，患者血清白蛋白及血肌酐的水平均恢復正常，其進行血清抗PLA2R抗體檢測的結果呈陰性。有效：治療后，患者血清白蛋白及血肌酐的水平均得到明顯的改善，其進行血清抗PLA2R抗體檢測的結果呈陰性。無效：治療后，患者血清白蛋白及血肌酐的水平未得到明顯的改善，其進行血清抗PLA2R抗體檢測的結果呈陽性。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。3）治療期間觀察兩組患者發生口腔炎、膀胱炎、白細胞計數減少及肺部感染等不良反應的情況。

1.4 統計學處理

對本次研究中的數據均臨床醫師統計學助手V 10.1進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療的效果

他克莫司組患者治療的總有效率高于環磷酰胺組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者治療的效果

2.2 治療前后兩組患者血清白蛋白的水平、血肌酐的水平及尿蛋白的水平

治療前，兩組患者血清白蛋白的水平、血肌酐的水平及尿蛋白的水平相比，P＞0.05。治療后，他克莫司組患者血清白蛋白的水平高于環磷酰胺組患者，其血肌酐的水平及尿蛋白的水平均低于環磷酰胺組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者血清白蛋白的水平、血肌酐的水平及尿蛋白的水平（±s）

表2 治療前后兩組患者血清白蛋白的水平、血肌酐的水平及尿蛋白的水平（±s）

項目 時間 環磷酰胺組（n=30） 他克莫司組（n=30） t值 P值尿蛋白的水平（mg/g） 治療前 5274.25±552.42 5160.55±528.46 0.81 ＞0.05治療后 3561.35±448.75 1552.81±428.53 17.73 ＜0.001血清白蛋白（g/L） 治療前 22.57±1.71 22.37±1.68 0.46 ＞0.05治療后 24.46±1.42 32.32±1.39 21.67 ＜0.001血肌酐（μmol/L） 治療前 374.28±48.66 366.45±47.20 0.63 ＞0.05治療后 259.47±37.16 112.55±43.58 14.06 ＜0.001

2.3 兩組患者發生不良反應率的情況

治療期間，環磷酰胺組患者中有3例患者發生口腔炎，有2例患者發生膀胱炎，有2例患者發生白細胞計數減少，有1例患者發生肺部感染，其不良反應的發生率為26.67%；他克莫司組患者中有1例患者發生肺部感染，其不良反應的發生率為3.33%。治療期間，他克莫司組患者不良反應的發生率低于環磷酰胺組患者，χ2=4.71，P＜0.05。兩組患者中發生不良反應的患者在減少用藥劑量或停藥后不良反應均消失。兩組患者中均無患者因發生不良反應而終止治療。

3 討論

難治性IMN患者的免疫功能異常，其血清抗PLA2R抗體的滴度持續處于較高的狀態。難治性IMN患者血清抗PLA2R抗體的變化可以反映出其病情的進展情況[3-4]。糖皮質激素是目前臨床上治療難治性IMN常用的一類藥物。本次研究中所用的潑尼松是一種糖皮質激素，具有抗炎及抗過敏的作用。單用糖皮質激素治療難治性IMN的效果不佳。臨床上通常使用糖皮質激素聯合免疫制劑治療難治性IMN。環磷酰胺能抑制免疫細胞的活動，從而改善免疫功能[5]。但長期使用該藥進行治療的難治性IMN患者可發生多種不良反應，其生活質量會嚴重降低，部分患者甚至會因為出現強烈的不良反應而中止用藥。他克莫司能阻礙T淋巴細胞的鈣離子信息通路及基因轉錄，從而起到免疫抑制的作用[6-7]。使用他克莫司治療難治性IMN可減輕患者腎組織的炎癥反應，緩解其腎損傷，從而降低其血清抗PLA2R抗體的滴度。與使用環磷酰胺相比，使用他克莫司治療難治性IMN的靶點更為專一，對患者免疫細胞的抑制作用更強[8]。

本次研究的結果證實，使用他克莫司聯合潑尼松治療血清抗PLA2R抗體持續高滴度難治性IMN的效果顯著，可有效地調節患者血清白蛋白、血肌酐及尿蛋白的水平，且安全性較高。