對宮頸機能不全孕婦進行預防性宮頸環扎術與緊急宮頸環扎術的效果對比

許曉曉，呂 莎

（貴州醫科大學附屬醫院婦產科，貴州 貴陽 550004）

宮頸機能不全（cervical incompetence）是指宮頸的纖維組織、彈性纖維及平滑肌較少，或宮頸內口的纖維組織斷裂，出現進行性、無痛性宮頸縮短、擴張、展平及漏斗狀宮頸，導致子宮峽部括約肌的功能異常，使宮頸出現病理性擴張和松弛的一種婦科疾病。2019年加拿大婦產科醫師協會（the Soci-ety of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）頒布了最新版《No.373宮頸機能不全與宮頸環扎術臨床實踐指南》。該指南在包括PubMed等多個數據庫中使用“宮頸機能不全”、“宮口擴張”等主題詞或關鍵詞，對2018年6月以前發表的多篇研究文獻（語言不限，包括系統回顧、隨機對照試驗及觀察研究等文獻）進行檢索，旨在為宮頸機能不全診斷、治療的個體化選擇提供參考意見[1]。宮頸機能不全女性宮頸的解剖結構或功能存在異常，在妊娠期間易出現早產或復發性晚期流產。宮頸環扎術是目前臨床上治療宮頸機能不全唯一有效的術式[2]。根據治療時機的不同，可將該術式分為預防性宮頸環扎術和緊急宮頸環扎術。本文主要是比較對宮頸機能不全孕婦進行預防性宮頸環扎術與緊急宮頸環扎術的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2017年6月至2019年12月期間我院收治的65例宮頸機能不全孕婦作為研究對象。其納入標準是：1）病情符合宮頸機能不全的診斷標準：有無痛性晚期流產史或早產史；孕前進行超聲檢查顯示存在漏斗狀宮頸或宮頸能通過8號擴宮棒；孕早期宮頸陰道段寬＜0.5 cm或缺如，進行超聲檢查顯示宮頸內口寬＞1.5 cm，宮頸內口擴張呈“Y”“U”或“V”型，或宮頸長＜25 mm。2）單胎妊娠。3）具有進行宮頸環扎術的指征。4）自愿參與本研究。其排除標準是：1）發生胎膜早破。2）存在以下宮內感染跡象：體溫≥37.4℃，心率≥100次/min，宮體有壓痛感，進行血常規檢查顯示白細胞計數≥15×109/L，陰道分泌物有異味。3）合并有泌尿系統感染。4）胎兒存在致死性先天畸形。5）合并有嚴重的內科并發癥。根據手術時機的不同將其分為預防組（n=36，無先兆流產或先兆早產的癥狀）與對照組（n=29，有先兆流產或先兆早產的癥狀）。兩組孕婦的一般資料（除孕次、中期妊娠流產次數及手術時的孕周外）相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較（±s）

表1 兩組孕婦一般資料的比較（±s）

組別 年齡（歲） 孕次（次） 中期妊娠流產次數（次） 早產次數（次） 足月產次數（次） 手術時的孕周（周）預防組（n=36） 30.4±2.8 3.1±0.9 0.6±0.6 0.2±0.4 0.2±0.4 17.2±1.4對照組（n=29） 30.2±3.2 2.4±0.9 0.2±0.4 0.1±0.2 0.1±0.4 20.3±2.4 t值 0.272 2.904 3.138 1.525 0.314 -5.944 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.2 方法

對預防組孕婦進行預防性宮頸環扎術，即在其未出現早產或流產先兆時進行手術。對對照組孕婦與緊急宮頸環扎術，即在其出現早產或流產先兆時進行手術，具體的手術方法如下。

1.2.1 術前準備方法 入院后完善各項術前檢查，包括血型檢查、血常規檢查、尿常規檢查、肝腎功能檢查、電解質檢查、凝血功能檢查、C反應蛋白檢測、陰道分泌物檢查、產科超聲檢查（包括測量宮頸管長度、宮頸內口寬度、孕囊/胎囊的位置）等。術前不為預防組孕婦常規使用宮縮抑制劑，對照組孕婦存在先兆早產或流產的情況，故術前為其應用硫酸鎂注射液（規格：10 mL:2.5 g；給藥途徑和劑量：靜脈滴注，0.9%生理鹽水500 mL+硫酸鎂30 mL，30滴/min），以抑制其宮縮。若孕婦存在陰道分泌物異常的情況，術前需采用相應的藥物對其進行局部對癥治療。

1.2.2 手術方法 對兩組孕婦均進行硬膜外麻醉，麻醉起效后使其保持頭低臀高的膀胱截石位。用碘伏依次對其外陰、陰道、宮頸進行消毒，并鋪無菌巾。采用窺陰器或陰道拉鉤充分暴露宮頸，隨后對其實施改良的Macdonald宮頸環扎術，具體的操作方法是：用卵圓鉗向下輕輕地牽引宮頸，在靠近陰道穹窿部位宮頸內口的水平處用5號愛惜邦不可吸收縫合線從宮頸11點處進針，從9點處出針（穿過2/3宮頸肌層，不穿透宮頸管黏膜）。在宮頸相同水平位置的8點處進針，從6點處出針。從宮頸的5點處進針，從3點半處出針。最后在宮頸的3點處進針，從1點處出針。該縫線自帶的縫針細小且縫線質地柔軟、抗張力性好，不會割傷宮頸，故無需使用橡皮管。將縫線緩慢收緊，在陰道前穹窿處打結，以縮緊宮頸內口，宮頸的松緊度以能容納成年人1個小指尖為宜。在縫線尾端打10個結以防線結松開，留尾線1.5～2.0 cm，以便于日后拆線。

1.2.3 術后處理方法 1）術后囑孕婦臥床休息24 h，進食無渣的半流質食物，保持外陰的清潔，并為其預防性使用抗生素24～48 h。2）讓孕婦口服地屈孕酮片（規格為10 mg/片，每隔8 h服用一次），為其靜脈滴注硫酸鎂注射液（用法同上），以抑制其子宮收縮。3）術后第2天，若孕婦無宮縮、陰道流血等癥狀可出院，出院后繼續口服地屈孕酮片2～3 d。4）若孕婦存在持續性不規律宮縮或出血的情況，可采用醋酸阿托西班注射液（規格為0.9 mL:6.75 mg/支）對其進行治療，具體的用藥方案是：（1）靜脈推注1支此藥，推注的時間≥1 min。（2）將89.1 mL的生理鹽水和11支此藥（總劑量為9.9 mL）配制成99 mL的第一瓶藥液，先用72 mL的藥液對孕婦進行靜脈滴注，滴速為24 mL/h，共滴注3 h，將剩余27 mL藥液的滴速調慢（8 mL/h）。（3）將11支此藥配成第二瓶藥液（配制方法同上），以8 mL/h的滴速進行靜脈滴注。（4）將11支此藥配成第三瓶藥液（配制方法同上），以8 mL/h的滴速進行靜脈滴注。（5）將11支此藥配成第四瓶藥液（配制方法同上），以8 mL/h的滴速進行靜脈滴注。（6）將4支此藥配成第五瓶藥液（配制方法同上），以8 mL/h的滴速進行靜脈滴注。5）術后若孕婦宮縮頻繁或出現有規律的宮縮，且經積極的保胎治療無效，需拆除縫線對其進行引產。6）囑孕婦術后在整個孕期禁止過性生活，在孕36～38周即住院待產。

1.3 觀察指標

觀察兩組孕婦手術的基本情況。比較兩組孕婦手術的時間、術中的出血量、術后住院的時間、拆線時的孕周、分娩時的孕周及妊娠結局（包括足月產、早產、流產及新生兒存活的情況）。胎兒娩出后存活≥28 d視為新生兒存活。

1.4 統計學方法

用SPSS 26.0軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，組間比較用成組t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦手術的基本情況

兩組孕婦均順利地完成手術，術中及術后無孕婦發生大出血、發熱、鄰近組織器官（如膀胱、腸管）損傷等并發癥。

2.2 兩組孕婦手術的時間、術中的出血量及術后住院時間的比較

與對照組孕婦相比，預防組孕婦手術的時間和術后住院的時間均更短，其術中的出血量更少，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組孕婦手術的時間、術中的出血量及術后住院時間的比較（±s）

表2 兩組孕婦手術的時間、術中的出血量及術后住院時間的比較（±s）

組別 手術的時間（min）術中的出血量（mL）術后住院的時間（d）預防組（n=36）14.2±1.0 6.9±2.3 3.6±1.0對照組（n=29）17.5±2.7 17.1±5.6 9.2±2.9 t值 -6.126 -9.178 -9.954 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組孕婦拆線時的孕周及分娩時孕周的比較

與對照組孕婦相比，預防組孕婦拆線時的孕周和分娩時的孕周均更大，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組孕婦拆線時的孕周及分娩時孕周的比較（周，±s）

表3 兩組孕婦拆線時的孕周及分娩時孕周的比較（周，±s）

組別 拆線時的孕周 分娩時的孕周預防組（n=36） 34.2±4.9 34.6±5.2對照組（n=29） 30.4±5.9 30.4±5.9 t值 2.729 2.968 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組孕婦妊娠結局的比較

兩組孕婦足月產及早產的發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組孕婦相比，預防組孕婦流產的發生率更低，其新生兒的存活率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 組孕婦妊娠結局的比較[例（%）]

3 討論

宮頸機能不全的女性宮頸峽部括約肌結構異常及功能缺失，無法承受孕中晚期來自宮腔的重力，致使宮頸下端延伸、拉長、擴張，最終可導致流產或早產。既往有中期流產史的女性宮頸機能不全的發生率約為8%[3]。引起宮頸機能不全的因素主要包括宮頸先天性發育異常、后天性損傷（如產傷或冷刀錐切術損傷）及藥物因素等[4]。臨床上關于宮頸機能不全的診斷至今仍存在爭議。目前臨床上診斷宮頸機能不全的方法包括：子宮輸卵管造影測定宮頸管的寬度、用8號擴宮棒測試能否無阻力通過宮頸管、經宮頸峽部牽拉球囊或Foley導尿管進行施力評估、經陰道超聲檢查等。但上述方法均不能作為客觀診斷該病的“金標準”。臨床上診斷宮頸機能不全主要是依靠患者的綜合病史、典型臨床表現及超聲檢查結果[5]。宮頸機能不全的治療方法分為手術療法和保守療法。保守療法包括臥床休息、放置子宮托等，療效一般[6-7]。手術療法主要為宮頸環扎術。宮頸環扎術既能為弱化的宮頸結構提供一定程度的機械承載支持，又能保持宮頸的長度，保留宮頸黏液栓，對于延長孕婦妊娠的時間具有重要的意義[2]。預防性宮頸環扎術適用于有病史指征（有一次或多次晚期流產史或早產史）、超聲檢查指征（存在非偶發性的妊娠24周前宮頸長度＜25 mm）且尚未出現先兆流產或先兆早產征象的孕婦。緊急宮頸環扎術通常作為孕婦孕期出現宮頸擴張后的緊急治療手段，手術指征包括宮頸擴張＞1～2 cm，無明顯宮縮，無絨毛膜羊膜炎[1-2]。進行宮頸環扎術可能引起的并發癥有宮頸疼痛、出血、鄰近組織器官損傷、宮腔感染、宮頸撕裂等，還可能促進子宮收縮，導致孕婦出現不良的妊娠結局[8]。為了減少宮頸環扎術的并發癥，進一步深入研究手術指征及手術時機非常必要。本研究的結果顯示，與對照組孕婦相比，預防組孕婦手術的時間和術后住院的時間均更短，其術中的出血量更少，拆線時及分娩時的孕周均更大，流產的發生率更低，其新生兒的存活率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明，與對宮頸機能不全孕婦進行緊急宮頸環扎術相比，對其進行預防性宮頸環扎術的效果更好。究其原因主要是，本研究中預防組孕婦尚未出現流產或早產的癥狀，而對照組孕婦已出現宮口擴張、陰道流血甚至羊膜囊突出等流產或早產的癥狀和體征，手術操作更為困難，且需要使用保胎藥物進行治療，其住院觀察的時間更長。張興威等[9]研究顯示，46例接受緊急宮頸環扎術的孕婦手術的平均時間為（20.12±2.83）min，術中平均的出血量為（18.23±3.55）mL。這與本研究的結果相近。與進行預防性宮頸環扎術相比，進行緊急宮頸環扎術的難度更大，且易誘發強烈的宮縮，引起宮頸裂傷、離斷、胎膜早破、產后出血等并發癥。但與對宮頸機能不全孕婦進行保守治療相比，對其進行緊急宮頸環扎術仍具有明顯的優勢[10]。無論是進行預防性宮頸環扎術還是緊急宮頸環扎術，術后均建議為孕婦使用硫酸鎂、地屈孕酮片等宮縮抑制劑[11]。有報道稱，對宮頸機能不全孕婦進行羊水培養的陽性率可高達51%[12]。因此建議對宮頸機能不全孕婦進行宮頸環扎術后為其預防性應用抗生素，以防其發生宮腔感染[11]。為避免孕婦術后發生下肢深靜脈血栓，可讓無癥狀的孕婦適當下床活動，囑臥床的孕婦經常翻身并活動四肢。若孕婦術后存在血液高凝的狀態，需適當為其應用低分子肝素[13]。此外，宮頸機能不全孕婦妊娠期糖尿病和亞臨床甲狀腺功能減退癥的發病率明顯高于健康孕婦，故應對此類孕婦進行規律及嚴格的產檢，以降低其妊娠期糖尿病和亞臨床甲狀腺功能減退癥的發生率[14]。

綜上所述，與對宮頸機能不全孕婦進行緊急宮頸環扎術相比，對其進行預防性宮頸環扎術能縮短手術及術后住院的時間，減少其術中的出血量，延長其孕周，降低其流產的發生率，提高其新生兒的存活率。對于符合宮頸機能不全診斷標準的孕婦，我們建議在孕12～18周對其實施預防性宮頸環扎。若宮頸機能不全孕婦就診時的孕周＞18周，則根據其具體情況而定，但不建議等到其出現癥狀后再進行處理。另外，緊急宮頸環扎術對于已出現宮口開大、先兆流產、先兆早產的孕婦來說是直接而有效的治療手段。