為接受機械通氣的重癥患者應用益生菌對其VAP的發生率及腸道功能的影響

黃儉嫦

（佛山市南海區公共衛生醫院重癥醫學科，廣東 佛山 528226）

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是醫院獲得性肺炎的重要類型，也是接受機械通氣患者常見的并發癥，具有較高的發病率和致死率[1]。接受機械通氣的患者若發生VAP，可造成其脫機困難，加重其病情，增加其痛苦及治療費用，嚴重時可威脅其生命安全。有研究發現，接受機械通氣的患者易發生VAP的原因主要是：對其實施氣管插管或氣管切開術會使其原來相對無菌的下呼吸道直接暴露于外界，易受到外界致病菌的侵襲；對患者進行機械通氣可導致其無法進行有效的咳嗽，影響其呼吸道纖毛的運動功能，降低其氣道的防御能力[2]。多項研究表明，益生菌制劑可有效地抑制腸道內致病菌的增殖，提高機體的免疫力及抗炎因子的水平[3-4]。本文主要是探討為接受機械通氣的重癥患者應用益生菌對其VAP的發生率及腸道功能的影響。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2017年3月至2019年3月在我院重癥監護病房（intensive care unit，ICU）進行機械通氣的80例重癥患者作為研究對象。其納入標準是：病歷完整清晰；進行機械通氣的時間＞48 h；急性生理與慢性健康評分表（acute physiology and chronic health evaluation score，APACHE-Ⅱ）的評分≥10分；預計的生存期＞1個月；對本研究中所用的藥物無禁忌證；入組前未使用過免疫抑制劑進行治療；有抗生素使用史；其家屬知悉本研究內容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：合并有嚴重的肝腎疾病或代謝性疾??；存在腸道功能衰竭；處于妊娠期或哺乳期；在進行機械通氣前已發生肺炎。采用紅藍雙色球法將其分為觀察組與對照組，每組各有40例患者。在對照組中，有男性21例，女性19例；其平均年齡為（50.32±3.27）歲，平均的APACHE-Ⅱ評分為（13.62±2.37）分。在觀察組中，有男性19例，女性21例；其平均年齡為（50.46±3.35）歲，平均的APACHE-Ⅱ評分為（13.74±2.15）分。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究的開展符合《赫爾辛宣言》的要求，并已通過我院醫學倫理委員會的審核、批準。

1.2 方法

對兩組患者均進行機械通氣，根據其病情、身體狀況和呼吸功能等合理調節各項通氣參數，并加強對其進行口腔護理、吸痰護理、導管護理及體位護理等。在此期間針對其原發病進行治療，并對其實施腸內營養支持，通過腸內營養輸注泵為其輸注腸內營養液（每天供給的熱量為25 kcal/kg）。在此基礎上，為觀察組患者應用益生菌進行治療。本研究所用的益生菌為雙歧桿菌三聯活菌膠囊（生產廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司；批準文號：國藥準字S10950032；規格：210 mg/×36粒/瓶），其用法是：將膠囊內的藥粉取出加入到腸內營養液中，經腸內營養輸注泵輸注至患者的腸道內，每次用藥210 mg，每天用藥3次。連續治療3周后評估兩組患者的療效。

1.3 觀察指標

治療前后，檢測并比較兩組患者外周血T淋巴細胞亞群的水平。T淋巴細胞亞群包括CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞及CD4+T淋巴細胞/CD8+T淋巴細胞比值。檢測方法是：抽取患者清晨空腹狀態下的外周靜脈血3 mL，對血液標本進行離心處理，采用流式細胞儀（型號：FACS；生產廠家：美國BD公司）測定標本中CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞的水平及CD4+T淋巴細胞/CD8+T淋巴細胞比值。治療前后，檢測并比較兩組患者血清白蛋白（albumin，ALB）的水平。檢測方法是：抽取患者清晨空腹狀態下的靜脈血3 mL，對血液標本進行離心處理，分離出血清，采用全自動生化分析儀（型號：AU5800；生產廠家：美國貝克曼庫爾特有限公司）測定血清中ALB的水平。治療后，比較兩組患者VAP的發生率。參照《中國成人醫院獲得性肺炎與VAP診斷和治療指南（2018年版）》中的相關規定[5]，若患者在接受機械通氣48 h后至撤機拔管后48 h內出現肺炎，即表示其發生VAP。治療后，比較兩組患者進行機械通氣的時間、入住ICU的時間、腸內營養的攝入量及住院期間未使用抗生素的時間。比較兩組患者治療期間胃腸道癥狀（包括嘔吐、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱、胃潴留、腹內壓升高）的發生率。

1.4 統計學方法

用SPSS 21.0軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比治療前后兩組患者外周血T淋巴細胞亞群的水平及血清ALB的水平

治療前，兩組患者外周血T淋巴細胞亞群的水平及血清ALB的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者外周血CD4+T淋巴細胞的水平、CD4+T淋巴細胞/CD8+T淋巴細胞比值及血清ALB的水平均高于對照組患者，其外周血CD8+T淋巴細胞的水平低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比治療前后兩組患者外周血T淋巴細胞亞群的水平及血清ALB的水平（±s）

表1 對比治療前后兩組患者外周血T淋巴細胞亞群的水平及血清ALB的水平（±s）

注：*與本組治療前相比，P＜0.05。

++++組別 CD4T淋巴細胞（%） CD8T淋巴細胞（%） CD4T淋巴細胞/CD8T淋巴細胞比值ALB（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=40）30.16±2.37 33.29±3.24* 26.39±2.58 22.56±2.45* 1.17±0.65 1.53±0.12* 32.61±3.27 35.62±3.58*觀察組（n=40）30.09±2.43 36.13±2.69* 26.03±2.61 19.53±1.51* 1.16±0.60 1.89±0.15* 32.42±3.13 40.12±2.36*t值 0.130 8.771 0.405 6.131 0.143 3.622 0.266 6.637 P值 0.897 ＜0.001 0.687 ＜0.001 0.887 0.001 0.791 ＜0.001

2.2 對比治療后兩組患者VAP的發生率及其他各項臨床指標

治療后，觀察組患者VAP的發生率低于對照組患者，其進行機械通氣和入住ICU的時間均短于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者腸內營養的攝入量及住院期間未使用抗生素的時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 對比治療后兩組患者VAP的發生率及其他各項臨床指標

2.3 對比治療期間兩組患者胃腸道癥狀的發生率

治療期間，觀察組患者腹瀉、腸鳴音減弱和腹內壓升高的發生率均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者嘔吐、胃潴留及胃腸道出血的發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 對比治療期間兩組患者胃腸道癥狀的發生率[例（%）]

3 討論

VAP是進行機械通氣的患者常見的一種并發癥。導致此類患者發生VAP的原因主要有通氣時間長、呼吸肌無力及細菌對抗生素耐藥等。對患者進行機械通氣時，預防其發生VAP的常規方法包括清潔腸道、引流氣管內分泌物、使用氯已定漱口、靜脈滴注抗生素等[6]。但上述方法對部分患者的預防效果較差，且應用抗生素可能會增加患者腹瀉的發生風險。故尋找新的手段預防VAP的發生至關重要。益生菌是一類對人體有益的微生物，可調節腸道菌群的平衡，增強腸道的屏障功能和吸收功能，調節機體的免疫反應。魏璐等[7]研究發現，益生菌對VAP具有一定的預防作用。重癥患者的機體處于應激狀態和負氮平衡狀態，其腸黏膜的屏障功能受損，腸道功能紊亂，易發生營養不良及免疫功能低下。有學者進行動物實驗發現，益生菌可顯著提高免疫力低下小鼠的免疫功能[8]。益生菌可維持腸道菌群的平衡，促進蛋白質的合成和糖的吸收，調節體液免疫應答，進而可增強機體的免疫功能。VAP發生的必要條件是致病菌定植于呼吸道中。有報道稱，細菌定植于上消化道中及被細菌污染的分泌物進入下呼吸道中是VAP發生的兩個基本條件[9]。為接受機械通氣的患者應用益生菌制劑可增加其體內益生菌的數量，抑制致病菌的增殖，進而可降低其VAP的發生率[10]。

本研究的結果證實，對重癥患者進行機械通氣期間，為其應用益生菌能降低其VAP的發生率，改善其腸道功能，提高其免疫力，降低其胃腸道癥狀的發生率，縮短其進行機械通氣及入住ICU的時間。