客觀結構化臨床考試(OSCE)在麻醉科住院醫師評估中的應用

阮 俠，李 旭，龔亞紅，于春華，譚 剛，黃宇光

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 麻醉科， 北京 100730)

醫學(medical sciences)是一門實踐性極強的學科，麻醉學(anesthesiology)更加強調理論與實踐并重。一名優秀的麻醉醫生不僅需要具備內科醫生全面認識疾病及評價重要臟器功能的能力，還需要具備外科醫生的快速決斷和動手能力，被稱之為“外科系統中的內科醫生”[1]。如何客觀、全面的評價麻醉科住院醫生的各項臨床能力是目前住院醫師規范化培訓(standardized training of residents)中面臨的重要課題。

OSCE(objective-structured clinical examination)是客觀結構化臨床考試的簡稱，是由英國Harden博士于1975年率先提出的一種臨床綜合能力的評價方法，其基本思想是“以操作為基礎的測驗(performance based testing，PBT)”，即在模擬臨床場景下，使用模型、標準化病人(standardized patients，SP)甚至患者來測試醫學生的臨床能力，是一種知識、技能和態度并重的綜合能力評估方法[2]。

本研究擬構建麻醉學OSCE系統并將其應用于高年資住院醫師的考核，研究OSCE在考查麻醉科住院醫師各項臨床能力中的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年9月及2019年9月共計44名北京協和醫院麻醉科第三年住院醫師接受OSCE，其中，男生9人，女生35人。

1.2 方法

1.2.1 制定OSCE框架：參考現行的《北京地區住院醫師規范化培訓細則(2013版)》[3]中麻醉科住院醫師培訓基本要求，經OSCE考核小組討論，篩選第三年麻醉科住院醫師需掌握的基本知識和基本技能，通過模擬口試、模型操作、SP麻醉訪視的方式建立6站式的OSCE體系對住院醫師進行標準化考核(表1)。

1.2.2 站點設置與考核流程：OSCE由北京協和醫院臨床技能考試中心負責組織實施，每名住院醫生根據排定的順序依次進入各考站考核。每站設置考官2名，考官均由北京協和醫院麻醉科資深教學老師擔任。

第1站：模擬口試。考官多次接受美國麻醉口試培訓，掌握口試測試的臨床病例選擇類型及考官提問的范圍、深度和靈活性，考核小組綜合《麻醉醫生面試病例集錦》[4]和北京協和醫院麻醉科經典病例，建立北京協和醫院麻醉口試病例題庫。考官從題庫中選取4道病例題進行修改、補充、潤色，作為備選題目，每名學生從4個病例中隨機抽取1個進行口試測試，每位考生有5 min閱讀病例時間，然后由兩名考官共同對考生進行20 min的口試考核。問題涵蓋術前評估、術中管理和術后隨訪多個方面。考官提問可不限于病例包含的問題，可以根據考生的回答追加臨床場景進行提問。

第2～5站：操作技能。參考《北京地區住院醫師規范化培訓細則(2013版)》，選擇麻醉醫師必須掌握的4項基本操作技能，包括氣管內插管術、椎管內麻醉穿刺術、深靜脈置管術和心肺復蘇術。通過模型操作的方式，對住院醫師的操作前準備、操作流程和操作期間注意事項進行考查(表1)。

表1 OSCE站點設置及考核要點Table 1 OSCE stations setting and assessment points

第6站：麻醉訪視。通過對SP進行麻醉前訪談的方式考查住院醫師詢問病史、麻醉相關體格檢查、評估患者病情并制定麻醉計劃、告知麻醉相關風險并獲取知情同意書的能力及相關的溝通交流技巧。SP來自北京協和醫學院標準化病人庫，SP均曾接受嚴格系統的通過表演模擬患者及對學生的表現進行合理評價的培訓。考核小組在考試前與SP交流，詳細介紹麻醉醫師的工作性質和特點，所扮演病例的既往病史、擬行手術、患者對手術的擔心顧慮及麻醉前醫患交流的評分要點，并通過場景模擬的方式，使SP熟悉病例特點及麻醉前的醫患交流方式，并通過預演改善SP評分與考官評分的一致性。

1.2.3 評分表制定：根據表1中所列各站點考核要點及麻醉科高年資住院醫師應具備的相應能力水平，經考核小組討論制定并不斷完善各個考站的評分表，每站成績100分。除麻醉訪視站同時擁有SP評分表和考官評分表外，其余站點均僅有考官評分表。考試前對所有考官進行統一的評分標準培訓，以確保其評分質量。

1.3 統計學分析

將每名考官對住院醫師的評分取平均值后作為該站點考生得分。取第2～5站成績平均值作為住院醫師操作技能成績。比較住院醫師模擬口試、操作技能、麻醉訪視3項成績的差異及相關性。

2 結果

2.1 OSCE各項成績間的比較

共44名住院醫師參加考試，平均成績均合格(100%)。比較住院醫師模擬口試、操作技能、麻醉訪視3項成績發現，操作技能成績顯著高于模擬口試和麻醉訪視成績(P<0.01)，模擬口試成績顯著低于麻醉訪視成績(P<0.01)，各站成績均與平均成績呈顯著性正相關關系(r>0.7)(表2)。

表2 OSCE各項成績的差異及與總成績的相關性Table 2 Scores of OSCE and their correlation with total scores[r(P)]

2.2 OSCE各項成績相關性分析

分析OSCE各項成績的相關性顯示模擬口試與操作技能，操作技能與麻醉訪視，模擬口試與麻醉訪視成績間均存在中等程度的正相關關系(r=0.3～0.6)(表3)。

表3 OSCE各項成績間的相關性

3 討論

根據2013年12月原國家衛生計生委等七部委發布的《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》精神，我國逐步建立健全住院醫師規范化培訓制度。而在培訓結束時，如何對住院醫師的臨床能力進行考核逐漸成為研究熱點[5]。目前麻醉科住院醫師規范化培訓的一階段考核包含理論考核及臨床技能考核兩個部分。筆試理論考核重點評估住院醫師對知識的記憶和再認識，但對臨床醫師需要具備的發現問題、分析問題、解決問題能力的評估效果非常有限。臨床技能考核通常側重于臨床技能操作及與操作相關的簡單提問，同樣無法真正測試出住院醫師在臨床實際工作中的臨床判斷、臨床思維和溝通協調能力。

OSCE考核方式自提出后經過逐步完善，對傳統考試模式中存在的弊端全面優化，能夠更加科學高效地對住院醫師的臨床能力進行分析和評估，其專業性與可行性得到國內外專業領域中廣大專家的高度認同[6-7]。本中心通過多年探索嘗試將OSCE與由SP參與的麻醉訪視和考查住院醫師診斷處理臨床病例能力的模擬口試相結合，對住院醫師的動手能力、溝通能力、應急反應和對醫學知識的綜合判斷能力進行全面考查，突破了傳統考試方式的局限性。通過將評價結果及時反饋給住院醫師，有助于其了解自己的優勢劣勢，改善住院醫師學習的主動性和目的性，提高培訓效果。

在本研究中，住院醫師的操作技能考試成績最高，模擬口試成績最低，提示經過3年的規范化培訓，住院醫師能夠熟練掌握麻醉相關操作技能，但根據病例情境做出臨床反應判斷的能力仍有待提高，嶄新的考試方式導致住院醫師適應不佳、無法有效地與考官進行溝通交流等也是模擬口試成績偏低的可能原因，需要在未來的培訓中加強模擬口試相關練習。進一步分析考試成績的相關性可以發現，各站考試成績間及與總成績間均存在相關性，提示規培過程中住院醫師包括醫學知識、動手能力、溝通能力、應急反應和醫學知識綜合判斷能力在內的各方面臨床能力存在相輔相成的正相關關系。

本研究的OSCE體系還有很多方面有待進一步改善提高。包括各考站難度調整，完善細化評分細則，將考核對象逐步拓展到其他年級住院醫師以構建形成性的評價體系，探索該OSCE在其他醫院及其他地區的應用等。盡管如此，通過本中心的探索研究可以發現，OSCE能夠多方面評價麻醉科住院醫師的臨床能力，是麻醉科住院醫師考核的有效方式。