意識指數(IoC1)聯合傷害敏感指數(IoC2)監測在全麻剖宮產中的應用效果

袁保紅，劉小男

(重慶醫科大學附屬第一醫院 麻醉科，重慶 400016)

國際和國內指南推薦的剖宮產手術的麻醉方式首選椎管內麻醉，但對于存在椎管內麻醉禁忌證、產婦有大出血風險、胎兒面臨生存威脅等情況的患者則必須選擇全身麻醉。行全身麻醉需要對麻醉深度精準把握，既不能麻醉過深導致新生兒呼吸抑制，又不能因鎮靜和鎮痛不足導致麻醉過淺，使產婦發生術中知曉和強烈的應激反應，麻醉深度監測設備有助于解決這一難題。目前臨床上最常用的麻醉深度監測儀有腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)監測、Narcotrend監測等[1-2]。意識指數聯合傷害敏感指數(index of consciousness combined the injury sensitivity index, IoC)監測是一種新型麻醉深度監測方法。據國內外的研究報道，其意識指數1(consciousness index 1,IoC1)和傷害敏感指數2(injury sensitive index 2,IoC2)能良好地反映患者意識水平和鎮痛程度，在臨床應用中具有一定前景[3-4]。目前國內外關于IoC監測在全麻剖宮產手術中的應用鮮有報道，本研究擬探討意識指數IoC1聯合傷害敏感指數IoC2監測在全麻剖宮產術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2018年3月至2018年9月于重慶醫科大學附屬第一醫院行全麻剖宮產手術患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～42歲，體質量 60～85 kg，孕周38～42周。術前無全身系統性疾病或慢性疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病和再生障礙性貧血等，無意識及精神異常，胎心檢查均在正常范圍內，無明顯的胎兒宮內窘迫。采用隨機數字表法，將患者分為兩組(n=30)：對照組(C組)和意識指數IoC1聯合傷害敏感指數IoC2監測(IoC組)。兩組患者年齡、體質指數、孕齡等一般資料的差異無統計學意義。本研究經重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準，所有患者或其家屬均獲知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法及術中管理:產婦常規術前準備, 入室后開放外周靜脈，監測心電圖(electrocar-diogram,ECG)、無創血壓 (noninvasive-blood pres-sure,NBP)、心率(heart rate,HR)、脈搏血氧飽和度(pluse oxygen saturation,SpO2)，行橈動脈穿刺并持續測壓。 IoC組安放電極連接Angel-6000 A腦電麻醉深度多參數監護儀監測麻醉深度。麻醉誘導：兩組患者在手術區域消毒鋪巾后給予丙泊酚2 mg/kg, 瑞芬太尼1.5 μg/kg, 羅庫溴銨0.6 mg/kg, 約1 min左右行氣管插管同時開始剖宮產手術, 在胎兒取出結扎臍帶后給予咪達唑侖0.05 mg/kg, 舒芬太尼0.4 μg/kg, 麻醉維持采用丙泊酚4～10 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，通氣模式采用容量控制通氣，初始設定為潮氣量(VT)6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR)12～14次/min，使呼氣未二氧化碳(PETCO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

麻醉開始前，將3次測量(入院時、入室前和麻醉前)的患者的HR及平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)的平均值作為基礎值。C組由麻醉醫師根據HR、MAP調整丙泊酚與瑞芬太尼的泵入速率，使HR維持在60～90次/min，MAP維持在基礎值±20%之內；IoC組根據IoC值調節丙泊酚與瑞芬太尼的泵入速率，術中維持IoC1值 40～60作為合理麻醉深度，IoC2值30～50維持對傷害性刺激的控制。如患者出現低血壓(MAP低于基礎值20%)，靜脈推注去氧腎上腺素50 μg或麻黃堿 5～10 mg，如心率低于 50次/min，給予阿托品0.5 mg靜脈推注。手術結束時停用所有麻醉藥物。麻醉恢復階段，C組達到拔管指征拔出氣管導管；IoC組根據IoC1和IoC2值確定拔管時間。所以麻醉均由同一名麻醉醫生完成。

1.2.2 觀察指標:觀察并記錄兩組患者麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、插管即刻(T2)、胎兒娩出后(T3)、手術結束時(T4)的MAP、HR，術中出現HR、MAP>基礎值±20%發生情況，記錄兩組患者丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、新生兒阿普加評分(neonatal Apgar score)，麻醉時間、蘇醒時間，記錄患者術后疼痛評分、惡心、嘔吐發生情況，術中知曉發生情況：采用國際上通用的5句話詢問患者判斷是否存在術中知曉[5]。

1.3 統計學分析

2 結果

與T0相比，兩組患者在T1時間點HR、MAP均明顯降低，C組患者在T2、T3 時間點HR、MAP明顯升高，在手術結束時(T4)HR、MAP明顯降低(P< 0.05)；與T0相比， IoC組僅在T2時間點HR、MAP明顯增高(P< 0.05)。與C組相比，IoC組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量和蘇醒時間明顯減少，術中出現HR、MAP>基礎值±20%發生率明顯減少(P< 0.05)。C組有3例患者術后發生惡心，1例發生嘔吐，IoC組術后無惡心嘔吐發生(表1～3)。

表1 兩組產婦一般情況及臨床資料Table 1 Baseline and clinical characteristics of patients in two n=30)

3 討論

在全身麻醉時，淺麻醉可導致患者術中知曉及術后心理及精神功能障礙，而過深的麻醉會導致患者蘇醒延遲、惡心、嘔吐發生率增高甚至神經功能損害[6]。特別對于全麻剖宮產， 合適的麻醉深度對母嬰安全尤為重要。本研究將IoC1聯合IoC2監測應用于全麻剖宮產術中，有助于實現精準化麻醉，加速快速康復外科，改善術后轉歸。

目前監測麻醉深度的神經電生理指數，如腦電雙頻指數(BIS)、Narcotrend指數、 聽覺誘發電位、 腦功能狀態指數等均可以作為全麻意識狀態或大腦功能狀態的客觀指標。意識指數監測是一種新型的基于腦電分析原理的麻醉深度監護儀，分為意識指數IoC1和傷害敏感指數IoC2，可以用于監測麻醉鎮靜和鎮痛深度。IoC1、IoC2數值范圍均為0～99，其數值隨著鎮靜/鎮痛程度增加而逐漸降低。IoC1數值可以反映患者的鎮靜水平，數值越低表示鎮靜深度越深，IoC2 可以判斷鎮痛水平，數值越低表示鎮痛程度越強。一般認為，術中麻醉維持期間鎮靜程度合適時IoC1數值最佳范圍在40～60；鎮痛合適時 IoC2數值處于30～50[7]。

表2 兩組患者各時間點血壓和心率情況Table 2 Comparison results of HR and MAP in n=30)

表3 兩組產婦HR、MAP波動及術后惡心、嘔吐、術中知曉發生情況

已有多項研究認為IoC能理想地用于監測麻醉期間意識水平，監測一定范圍內鎮靜深度具有較高的有效性和可靠性[8-9]。IoC1與BIS具有良好的相關性，可準確監測全麻手術中意識深度，患者術中心律失常、血壓波動、體動等并發癥發生率明顯下降，相較于傳統血流動力學指標，利用 IoC2 調整鎮痛深度，術中總的不良反應發生率下降[10]。

本研究結果提示IoC監測用于剖宮產全麻，較傳統的根據生命體征、臨床經驗判斷麻醉深度的方法有明顯優勢。傳統的方法根據臨床經驗判斷加深麻醉，往往于血壓、心率增高后再使用麻醉藥物以加深麻醉，或者在血壓、心率明顯減低后才減淺麻醉，最終導致使用更多的丙泊酚、瑞芬太尼來維持生命體征平穩，結果使蘇醒時間延長；而使用IoC監測則使麻醉深度維持適當的IoC值范圍內，及時調整藥物劑量，相較傳統的麻醉深度判斷方法，手術刺激引起患者血流動力學的波動較少，說明IoC監測下的麻醉深度更合適。

BIS和Narcotrend是監測大腦意識狀態的經典指標，但均與阿片類藥物的鎮痛效應無相關性，無法監測傷害性刺激程度。而IoC1和loC2可通過腦電波測量應激反應程度。loCl和IoC2都是根據不同的頻段，通過自適應性神經模糊推理系統得出0～99的取值范圍，避免了非傷害性刺激所致的交感神經活性增加引起的假陽性結果。

綜上所述，麻醉深度監護設備可實時動態地監測藥物輸注，為臨床用藥提供指導作用，這相對于經驗用藥而言，更加安全。IoC1和Ioc2指數作為一種新的麻醉深度監測方法，可以同時對麻醉深度和鎮痛情況實時監測，能更加良好的指導全麻剖宮產術中的用藥。其在臨床中有一定應用前景，其進一步推廣也有待于更多的研究驗證。