DRG醫保支付改革下的醫院精益管理

趙洪瑩

摘 ? 要：2020年3月5日，醫保最高級別綱領出臺，引進DRG（按疾病診斷相關分組）這一管理工具，開始 DRG 支付方式改革，替代目前使用的按項目付費，能夠使醫、保、患三方達到共識，各自利益最大化。基于此，分析醫保支付與醫院績效方案，以及醫保DRG支付的實行以及支付改革下協同合力，以此給出醫保DRG賦能醫院精益績效管理建議：關注績效激勵增收不增效風險、關注成本管控提升運營效益、關注拓展向質控前移激勵。

關鍵詞：DRG支付;醫保支付;精益管理

中圖分類號：R-1 ? 文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2021）20-0137-03

近年來，國家“十四五”規劃、公立醫院績效“國考”、“經濟管理年”、“DRG/DIP支付改革”等一系列政策、措施的出臺，對公立醫院運營管理產生了巨大且深遠的影響。醫院收入增長趨緩，成本持續剛性增長，運行壓力不斷攀升……面對新形勢，醫院需審時度勢，積極應對改革新形勢。首先，要重視醫院發展戰略的制定，根據需求及時調整戰略;其次，要建立醫保支付改革下的醫院精益管理體系，實現降本增效，提升核心競爭力，助力醫院可持續發展。在DRG/DIP改革影響下，醫院需形成以成本管控為核心的財務管理新邏輯，構建整體的醫院運營管理體系，以積極應對改革，實現高質量可持續發展。

在醫院成本管理層面，要以“算清楚、定標準、控制好、合理化”為精益成本管理核心思想，實現專科運營發展、病種結構優化、支付方式改革等價值創造。“算清楚”即算清DRG成本，清晰真實的資源消耗;“定標準”指降低成本需要有合理的標準，既要有量的標準，也要有錢的標準;“控制好”是通過制度、溝通、培訓、審批考核等管理手段控制好執行過程;“合理化”即降低成本要同時保證醫療服務質量，而提高效率是降低成本有效手段。

此外，建立從科室成本到項目成本再到DRG/DIP成本的成本核算工作路徑。以會計核算的數據為基礎，按成本控制對象歸集分配各項成本和費用，實現財務核算與成本核算的并軌，保證了財務核算與成本核算結果的一致性，通過院級、科室級、作業級、項目級等多級成本恒等關系，保證了成本數據的準確性，形成了完整的成本核算體系。

一、醫保支付與醫院績效方案分析

（一）傳統醫保支付分析

傳統的醫保支付，主要是基于預算總額管理與次均費用考核控制為主的支付模式，而現行按項目付費為主的支付方式主要帶來以下三大問題。

過度醫療問題：主要原因是醫院要獲得較好的醫保支付，需要多做項目才能多收入，客觀上和主觀上刺激過度診療、過度檢查，導致醫療費用快速上升。

效率不高問題：衛生資源利用效率較低，導致醫療資源的浪費，有限的醫保基金不能得到最佳利用。

醫保基金穿底風險大增：醫保基金的有限性與民眾醫療消費需求的無限性，以及醫院對收入驅動的無限性，三者之間矛盾突出，使醫保基金穿底風險大增。

（二）醫院績效方案現狀分析

現行的按照項目后付費模式，也決定了醫院績效激勵的指導思想。目前醫院績效方案模式主要有以下三種。

第一種模式，收支結余（或成本核算）績效模式：

績效工資=（收入-支出）×100%

此種績效激勵模式主要體現多收多得，驅動收入增加，進而推動醫療費用提升。由于收費價格不合理，不能充分體現技術、風險，此績效模式存在先天的“九大缺陷”和后天的“五大不足”。

第二種模式，項目點數（或RBRVS）績效模式：

績效工資=Σ項目點值-可控成本

此種績效激勵模式相對于第一種模式兼顧了技術、風險等因素，主要體現的是多做項目多得，特別是可控成本變數較大，例如耗材等集中采購等因素，導致科室績效工資偏差較大，內部分配關系平衡困難重重。

第三種模式，工作量效能積分模式：

績效工資=業務量積分+醫療項目技術難度積分+DRG病種風險程度積分+成本控制積分

此種績效模式采取積分制，兼顧了多維度。提高醫院效益前提是提升業務效率，要想提升業務量效率，就需要提升醫療服務能力，大大拓寬醫院績效管理幅度，有利于發揮績效”指揮棒“作用。

二、醫保DRG支付概述

DRG全稱是“按疾病診斷相關分組”，它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥、轉歸等因素把病人分入不同的診斷相關組。DRG與醫保支付結合，形成DRGs-PPS制度，DRGs-PPS以組為單位打包確定醫保支付標準。在這種打包付費方式下，病人使用的藥品、醫用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本，而不是醫院獲得收益的手段。

隨著我國老齡化時代的到來，醫療保險短期收支平衡和長期收支平衡難以保持。引進DRG這一管理工具，開始DRG支付方式改革，替代目前使用的按項目付費，能夠使醫、保、患三方達到共識，達到各自利益最大化，從而建立以患者為中心、使醫保管理部門和醫療機構實現醫保購買談判、財務收支平衡的機制，調動廣大醫務人員的積極性，優化臨床路徑，規范診療行為，提高服務效率，促進醫療衛生事業可持續發展。

醫保DRG支付，向價值醫療買單，這對于患者來說，就是治療效果和就醫體驗，對于醫院來說，是如何體現醫院員工的價值，對于政府來說，就是給百姓帶來更好的服務，對于醫保部門來說，是投入產生的價值最大化，是提高醫保基金使用效率和效益。DRG是以劃分醫療服務產出為目標（同組病例醫療服務產出的期望相同），DRG既能用于支付管理，也能用于預算管理，還能用于質量管理，是一套“醫療管理的工具”。

當前，全國DRG試點城市改革正在進行，CHS-DRG是全國醫保部門實行DRG付費的唯一標準。落實改革離不開數據采集和質量控制、DRG分組和權重設定、付費標準測算與結算、監管考核與評價體系等DRG付費關鍵技術的支撐。