中美高等醫(yī)學(xué)教育的對(duì)比及啟示

趙 峻，張榮華，潘 慧，羅林枝*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.教育處； 2.基本外科，北京 100730)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和人民健康需求的提高，高質(zhì)量醫(yī)學(xué)診療以及醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式顯得尤為重要。而中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有較大差距。美國(guó)作為西方高等醫(yī)學(xué)教育的代表，其教學(xué)模式和教學(xué)質(zhì)量具有較高的參考價(jià)值[1]。自2015年始，美國(guó)較多醫(yī)學(xué)院校對(duì)課程進(jìn)行了新一輪的改革。本文以美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院為基礎(chǔ)，討論和比較中美兩國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育模式，希望能為國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展提供借鑒和參考。

1 哈佛醫(yī)學(xué)院教學(xué)模式特點(diǎn)

哈佛醫(yī)學(xué)院自1985年以來(lái)實(shí)行“新途徑”(new pathway)教學(xué)模式，即前兩學(xué)年“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”(organ system based learning, OSBL)和“以問(wèn)題為中心”(problem based learning, PBL)相結(jié)合的課程教學(xué)，后兩學(xué)年以臨床實(shí)踐為主。2015年至2016年，哈佛醫(yī)學(xué)院通過(guò)總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)和反饋，提出了新的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式(圖1)[2]。

與之前的“新途徑”教學(xué)模式相比，改革后的教學(xué)模式發(fā)生了一系列的變化。第一學(xué)年以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課為重點(diǎn)，更加強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)實(shí)踐課程(practice of medicine, POM)。而基礎(chǔ)課程教學(xué)模式由改革前以O(shè)SBL和PBL相結(jié)合的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨δ軐W(xué)為核心的教學(xué)體系-即以特定疾病主題開展的多學(xué)科教學(xué)。醫(yī)學(xué)實(shí)踐課程貫穿第一學(xué)年，與第二學(xué)年的臨床見習(xí)(principal clinical experience, PCE)相銜接。可以看到，醫(yī)學(xué)實(shí)踐課程和臨床見實(shí)習(xí)貫穿整個(gè)簽兩年半的醫(yī)學(xué)課程中，在入學(xué)開始即安排學(xué)生早期接觸臨床，可見此次課程改革對(duì)臨床實(shí)踐的重視程度(圖1)。另外，在課程改革中，第三、第四學(xué)年增加了醫(yī)學(xué)生領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)課程(leadership develop-ment)，由高年級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)師直接帶教低年級(jí)見實(shí)習(xí)醫(yī)師。“學(xué)-用-教”模式的開展，將醫(yī)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)、教學(xué)相長(zhǎng)以及領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)結(jié)合在一起[3]。

圖1 哈佛醫(yī)學(xué)院教學(xué)模式改革后課程計(jì)劃圖(2021年3月31日更新)Fig 1 Innovative new curriculum at Harvard Medical School(updated 3/31/2021)

2 俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)模式特點(diǎn)

2015年至2016年，俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行了改革，改革后的課程體系簡(jiǎn)稱為L(zhǎng).S.I課程(即The Lead. Serve. Inspire. Curriculum)。L.S.I課程為“三階段-四年制”教學(xué)模式(表1)，即臨床基礎(chǔ)(clinical foundations)、臨床應(yīng)用(clinical applications)和高級(jí)臨床管理(advanced clinical management)[4]。

表1 俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院L.S.I課程表Table 1 The L.S.I medical curriculum at the Ohio State university college of medicine

L.S.I課程第一階段即臨床基礎(chǔ)課程，主要包括第一學(xué)年的解剖、細(xì)胞學(xué)、神經(jīng)科學(xué)等基礎(chǔ)課程和第二學(xué)年的人體系統(tǒng)課程。教學(xué)模式以“器官-系統(tǒng)”模式為主，穿插縱向?qū)W習(xí)小組(longitudinal group)、縱向?qū)嵺`(longitudinal practice)和探索周(explora-tion weeks)，縱向?qū)W習(xí)小組，每周半天，內(nèi)容包括人際溝通、查體、行為/社會(huì)科學(xué)、臨床思維；縱向?qū)嵺`，每?jī)芍馨胩欤▎?wèn)診、查體、醫(yī)學(xué)實(shí)踐和患者護(hù)理的流程等基礎(chǔ)訓(xùn)練；探索周，穿插于第一階段，幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)適合自身特點(diǎn)的專業(yè)方向。第二階段即臨床應(yīng)用課程，包括臨床技能實(shí)驗(yàn)室(clinical skills lab)和臨床實(shí)習(xí)。第三階段即高級(jí)臨床管理，包括以醫(yī)院為基礎(chǔ)的治療(hospital based care)、以人際關(guān)系為中心的治療(relationship centered care)、高級(jí)勝任力與選修(advanced competencies and electives)。選修內(nèi)容包括科研訓(xùn)練、全球衛(wèi)生、醫(yī)療管理等4個(gè)模塊16項(xiàng)課程。

相比于改革前的教學(xué)模式，俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院本次改革主要體現(xiàn)在以下方面：1)一年半時(shí)間完成基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，臨床實(shí)踐提前到第二學(xué)年；2)項(xiàng)目前十周，學(xué)生參與照顧患者：采集生命體征、注射、抽血、做心電圖等；3)第一年的學(xué)生將在項(xiàng)目第9周分配到診所進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐。4)在課程學(xué)習(xí)同時(shí)進(jìn)行臨床實(shí)踐，并觀察學(xué)習(xí)患者情況，包括學(xué)習(xí)診療程序、采集病史、查體等。由此可見，俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院的改革更加強(qiáng)調(diào)理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐結(jié)合，并將臨床實(shí)踐時(shí)間明顯提前，鼓勵(lì)學(xué)生在臨床實(shí)踐中鞏固醫(yī)學(xué)知識(shí)。

3 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教學(xué)模式特點(diǎn)

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制八年，前兩年半為醫(yī)學(xué)預(yù)科階段，在清華大學(xué)學(xué)習(xí)普通自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)和人文科學(xué)課程；后5年半為醫(yī)學(xué)本科階段，在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院本部學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程，完成臨床實(shí)習(xí)、科研訓(xùn)練和畢業(yè)論文[5]。課程基本按學(xué)科設(shè)置，教學(xué)方法理論課程大多為大班授課為主，以“基礎(chǔ)課程-臨床課程-臨床實(shí)習(xí)”模式為主[6]。在第六學(xué)期開展早期接觸臨床項(xiàng)目，鼓勵(lì)學(xué)生提前接觸臨床情景，在實(shí)踐中促進(jìn)理論學(xué)習(xí)。第十～十二學(xué)期進(jìn)行為期1年臨床見習(xí)，第十三～十五學(xué)期為臨床實(shí)習(xí)階段，在見實(shí)習(xí)前開展問(wèn)診查體強(qiáng)化訓(xùn)練。在實(shí)習(xí)前開設(shè)醫(yī)患溝通技能等課程，在相應(yīng)階段對(duì)學(xué)生臨床技能和醫(yī)患溝通能力進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。臨床實(shí)習(xí)階段結(jié)束后，根據(jù)專科內(nèi)容進(jìn)行32周科研訓(xùn)練，了解本專科研究進(jìn)展，豐富專科前沿知識(shí)。

4 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)模式特點(diǎn)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)方案，主要借鑒美國(guó)UCLA“4+4”醫(yī)學(xué)教育模式，分成3個(gè)部分：前4年在竺可楨學(xué)院培養(yǎng)方案、醫(yī)預(yù)科課程和后4年的醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)方案[7]。學(xué)生在前4年完成物理、化學(xué)、生物、醫(yī)學(xué)類課程等醫(yī)預(yù)科課程；在修讀相應(yīng)大類課程的基礎(chǔ)上，可在全校自主確認(rèn)主修專業(yè)。包括物理、化學(xué)、生命科學(xué)、藥學(xué)、機(jī)械工程等。前4學(xué)年的后期實(shí)行專業(yè)導(dǎo)師制，并單獨(dú)設(shè)置科研訓(xùn)練環(huán)節(jié)。后4學(xué)年為醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)階段，培養(yǎng)模式分為課程學(xué)習(xí)、臨床輪轉(zhuǎn)、臨床科研訓(xùn)練。上課模式為器官-系統(tǒng)模式，以模塊化課程體系為主導(dǎo)，包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)模塊，心血管、呼吸與腎臟醫(yī)學(xué)模塊，消化、內(nèi)分泌與生殖醫(yī)學(xué)模塊，醫(yī)學(xué)神經(jīng)科學(xué)與行為模塊。臨床輪轉(zhuǎn)期間包括60周的通科實(shí)習(xí)和34周的專科實(shí)習(xí)，專科實(shí)習(xí)更加強(qiáng)調(diào)專科臨床技能的培訓(xùn)和臨床思維訓(xùn)練以及專科急診和重癥處理能力。

5 中美四所醫(yī)學(xué)院校教育模式對(duì)比及啟示

5.1 醫(yī)學(xué)課程體系的差異

美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院課程體系由之前的“器官-系統(tǒng)”模式向“功能學(xué)”模式進(jìn)行轉(zhuǎn)化，側(cè)重以功能學(xué)為核心的多學(xué)科教學(xué)。俄亥俄州立大學(xué)和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)課程體系以“器官-系統(tǒng)”模式為主。而北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制教學(xué)模式以“基礎(chǔ)課程-臨床課程-臨床實(shí)習(xí)”模式為主。鑒于國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式與美國(guó)的差異，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)八年制課程則更注重完整的公共課程和醫(yī)學(xué)預(yù)科教育，即“4+4”模式。眾多國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)高等院校更側(cè)重于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程的循序化教學(xué)模式。部分醫(yī)學(xué)高校在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式基礎(chǔ)上，開展“器官-系統(tǒng)”為主體的教學(xué)方式，這與美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院在1985年實(shí)行的“新途徑”教學(xué)模式具有很多相似點(diǎn)。在這30年的時(shí)間里，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育在“新途徑”教學(xué)模式基礎(chǔ)上進(jìn)行了相應(yīng)的改革，但總體模式?jīng)]有太大變化。但美國(guó)自2015年開始的新一輪醫(yī)學(xué)教育改革，在教學(xué)模式上進(jìn)行了比較深入的改變，相比之下國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式自身創(chuàng)新程度不夠，缺乏更深層次的教育改革。

5.2 臨床實(shí)踐開始時(shí)間的差異

美國(guó)兩所醫(yī)學(xué)院校課程改革后的一大特點(diǎn)是通過(guò)大幅壓縮理論課時(shí)，把臨床實(shí)踐起始時(shí)間明顯提前。哈佛醫(yī)學(xué)院將臨床實(shí)踐提前至醫(yī)學(xué)教育的第一學(xué)年，俄亥俄州立大學(xué)則提至第二學(xué)年，第一學(xué)年主要為間斷性臨床接觸活動(dòng)。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制在第6學(xué)期開展早期接觸臨床，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院八年制在后4年早期也開展了相應(yīng)的臨床接觸項(xiàng)目。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)6個(gè)勝任力，即患者服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和進(jìn)步、人際溝通技巧、專業(yè)精神和基于系統(tǒng)的實(shí)踐。由此可見，醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床項(xiàng)目在各醫(yī)學(xué)院校均有開展，臨床實(shí)踐和理論學(xué)習(xí)的結(jié)合在醫(yī)學(xué)教育中顯得尤為重要。美國(guó)兩所醫(yī)學(xué)院校本輪的課程改革，早期接觸臨床的時(shí)間安排較改革前明顯增加，為學(xué)生創(chuàng)造了更多接觸臨床的機(jī)會(huì)，讓學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)、在實(shí)踐中進(jìn)步。國(guó)內(nèi)兩所院校雖開展相應(yīng)的早期接觸臨床實(shí)踐活動(dòng)，但總體時(shí)間安排和深度還有一定差距。通過(guò)借鑒美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的本輪深入改革，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校可針對(duì)自身實(shí)際開展相應(yīng)的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變，以期臨床實(shí)踐和理論學(xué)習(xí)能夠更好地結(jié)合起來(lái)。

5.3 醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的鍛煉

哈佛醫(yī)學(xué)院此次改革更加重視醫(yī)學(xué)生人文教育和“領(lǐng)導(dǎo)力”培訓(xùn)，“學(xué)-用-教”模式的開展，也成為此次課程改革的一個(gè)亮點(diǎn)。俄亥俄州立大學(xué)L.S.I課程第三階段開展眾多醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)類選修課程，以提升醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)，更深刻地體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育的6個(gè)勝任力要求。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制的人文教育階段主要集中在醫(yī)學(xué)預(yù)科期間，在進(jìn)入臨床后，開展相應(yīng)醫(yī)患溝通類課程，促進(jìn)學(xué)生醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的全面發(fā)展。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)八年制具有較完整的4年公共基礎(chǔ)課程和醫(yī)學(xué)預(yù)科階段，在此期間開展相應(yīng)的自然科學(xué)及人文課程，在醫(yī)學(xué)教育之前完成人文素質(zhì)教育。但在國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)院校，人文教育過(guò)分偏重理論教學(xué)，在基本概念解釋和基本原理灌輸基礎(chǔ)上，缺乏更為實(shí)用性的實(shí)踐教學(xué)，并且醫(yī)學(xué)人文課程多設(shè)置在醫(yī)學(xué)預(yù)科階段，臨床課程階段的課時(shí)比例很少[8]。在教學(xué)方式上，美國(guó)職業(yè)素養(yǎng)類課程多采用PBL或CBL的教學(xué)方法，鼓勵(lì)學(xué)生在情景中學(xué)習(xí)、在實(shí)踐中提升，鍛煉醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。在當(dāng)前國(guó)內(nèi)復(fù)雜醫(yī)患關(guān)系，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校可適當(dāng)借鑒美國(guó)本輪醫(yī)學(xué)教育改革的調(diào)整方向，加強(qiáng)人文素質(zhì)教育，促進(jìn)構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。

綜上，中美四所醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式各有特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)教育可通過(guò)借鑒不同院校醫(yī)學(xué)教育改革經(jīng)驗(yàn)，不斷轉(zhuǎn)變教育觀念，深化醫(yī)學(xué)教育改革，制定合理醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床知識(shí)和實(shí)踐的結(jié)合以及綜合素質(zhì)的鍛煉，這樣才能形成一條適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，繼而培養(yǎng)更多高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才。