BSCL2突變致先天性全身性脂肪營養不良伴嚴重中樞神經系統受累1例

丁 娟，馬明圣，邱正慶

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院兒科， 北京 100730)

先天性全身性脂肪營養不良(congenital gener-alized lipodystrophy，CGL)又稱Berardinelli-Seip 綜合征， 1958年首次報道[1]。目前共發現4種基因突變可導致本病:AGPAT2、BSCL2、CAV1、PTRF， 分別引起4種臨床亞型(CGL1～CGL4)。其中CGL2為常染色體隱性遺傳，由位于11q13的BSCL2基因致病性突變引起[2]。該基因編碼的seipin蛋白主要表達于脂肪組織，對脂肪細胞的分化、脂滴形成及維持正常形態起重要作用。此外seipin蛋白還在神經元細胞內表達，對維持神經元細胞的正常功能起重要作用。CGL2患者主要表現為全身脂肪組織顯著減少，易繼發糖代謝和脂代謝異常，部分患者可合并神經系統受累，表現為智力遲滯，少數患者可表現為癲癇、神經系統退行性變[3]。本文總結了1例伴神經系統嚴重受累的CGL2患者的病例資料，探討其基因突變特點，以提高對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 對象

研究對象為北京協和醫院兒科(2017-08-01)收治的1例以全身脂肪營養不良為主要表現的患兒。根據患兒的病史及體格檢查結果，符合CGL診斷。經患兒父母知情同意，抽取外周血，提取基因組DNA進行第二代基因測序分析及Sanger測序驗證。本研究經北京協和醫院倫理委員會批準(倫理審批文號：S-K1705)。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查和影像學檢查：由北京協和醫院檢驗科和放射科完成，包括血常規、生化、胰島素水平、腹部超聲、心臟超聲、骨齡、腦電圖等。

1.2.2 第二代基因測序及Sanger測序分析驗證：由范德瑞爾(北京)醫學科技有限公司完成。提取患兒及其父母外周血基因組DNA，構建基因組文庫，然后通過探針雜交捕獲相關的目的基因(包括AGPAT2、BSCL2、CAV1和PTFF等CGL相關基因)外顯子及相鄰內含子部分區域，并進行富集。富集的目的基因片段通過下代高通量測序儀Illumina HiSeq進行測序，對與臨床主訴相關的明確的致病性變異，采用Sanger測序對受檢者及父母進行驗證。

2 結果

2.1 臨床資料

患者男，5歲8個月。異卵雙胎之一，足月剖宮產，出生質量2.7 kg。母孕期平順。患兒出生后即發現皮下脂肪菲薄、消瘦。漸出現肌肉顯現。4月齡出現全身皮膚色素沉著，毛發增多、增粗。5月齡查體發現肝大，當地醫院查肝功能異常，腹部超聲提示肝大，頭顱核磁共振未見異常，血串聯質譜未見異常，染色體核型分析未見異常。1歲之后身高、體質量增長加速，智力及語言遲滯，16個月會走，2歲叫“爸爸”、“媽媽”，聽不懂簡單的指令，多動、易激惹，但仍在逐漸進步。4歲之后出現癲癇發作，見于清醒期，發作形式有：1)發作性反應減低，雙眼茫然、表情呆滯、持續數秒至數十秒后突然恢復。發作后無意識障礙。2)上肢下垂一下，或點頭一下，或四肢節律性抖動幾下，每日發作數十次，發作后無意識喪失。5歲開始出現走路不穩、容易摔跤、持物手抖、吐字不清、認知功能倒退。

父母體健，非近親婚配。異卵雙胎弟弟發育正常，無皮下脂肪減少表現。家族中無類似疾病患者。

2.2 體格檢查

體質量32 kg，身高140 cm，均大于同齡同性別兒第97百分位[4]，頭圍54 cm。神清，全身皮膚偏黑，頸部、腋下、肘窩、腹股溝、腘窩等皮 膚皺褶處色素沉著，全身皮下脂肪消失，肌肉顯現，背部及下肢多毛，臉頰及下頜消瘦，心、 肺查體未見異常，腹部膨隆，肝右肋下可捫及8 cm，質地中等，移動性濁音陰性。神經系統查體：神志清、多動。可與人交流、執行簡單指令。吐字不清，可以說數個字的短句，不會計數。四肢肌力正常，下肢肌張力增高，步態不穩，指鼻試驗不能配合，雙側膝腱反射對稱引出，克氏征、巴氏征陰性。頸抵抗陰性。

2.3 輔助檢查

血常規：白細胞為5.52×109個/L，中性粒細胞百分比為40.0%，淋巴細胞百分比為48.6%，血紅蛋白139 g/L，血小板248×109/L。丙氨酸轉移酶 (alanine aminotransferase, ALT) 207 U/L，天冬氨酸轉移酶(aspartate aminotransferase, AST) 113 U/L，谷氨酰轉肽酶(glutamyl transferase, GGT) 69 U/L，白蛋白(albumin, Alb) 52 g/L，三酰甘油(triacylglyceride, TAG) 1.82 mmol/L，總膽固醇(total cholesterol, TC) 4.73 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇 (high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)1.21 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)3.09 mmol/L ；肌酐(creatinine, Cr)21 μmol/L，血電解質正常；空腹血糖4.5 mmol/L，空腹胰島素53.89 μlU/mL。腹部超聲肝劍下8.3 cm，肋下8.3 cm，肝右葉斜徑11.7 cm，肝實質回聲均勻。脾厚4.7 cm，長徑10.4 cm，肋下未及。心臟超聲左心房增大。雙腎超聲未見異常。左腕X線骨齡相當于9歲。陰囊超聲提示交通性鞘膜積液。因不配合頭顱磁共振檢查失敗。

視頻腦電圖中樞(electroencephalogram,EEG)醒睡各期見大量旁中線區多灶性及廣泛性2.5 Hz～3 Hz中-高波幅棘慢波、慢波散發或陣發，清醒期監測到頻繁不典型失神發作、失張力發作、肌陣攣-失張力發作、肌陣攣及局部肌陣攣發作(圖1)。

A.brief spike-slow waves discharges, and subcontinously myoclonic jerks on electromyogram(EMG)；B.discharges of spike-waves associated with myoclonic jerks on the lower limbs of EMG

The red arrow showed that the homozygous frameshift mutations occurred in the BSCL2圖2 患者BSCL2基因堿基重復純合突變Fig 2 Patient’s homozygous base repeat mutations occurred in the BSCL2

2.4 基因檢測

在該患者兒發現BSCL2基因c.782dupG堿基重復純合突變(圖2)，父母該位點為雜合突變。此突變為移碼突變，導致seipin蛋白第262位氨基酸由異亮氨酸變為組氨酸，從第262位氨基酸開始后面的第12位變為終止密碼，是HGMD(human gene mutation database)報道的已知致病性突變。父母未發現除該位點以外的其他脂肪營養不良相關的基因突變。

2.5 治療及隨訪

患兒診斷CGL2明確，給予低脂、低升糖指數飲食，口服二甲雙胍，拉莫三嗪每日2次，每次75 mg 。半年后復查血生化：ALT 156 U/L，AST 98 U/L，GGT 77 U/L，Alb 50 g/L，TAG 3.88 mmol/L，TC 5.14 mmol/L， HDL-C 0.99 mmol/L，LDL-C 2.942 mmol/L，Cr 22 μmol/L;空腹血糖 5.1 mmol/L，空腹胰島52.82 μlU/mL。癲癇發作仍頻繁，發作形式同前，行走不穩癥狀較之前加重，認知功能倒退明顯，生活不能自理，不能控制大小便。

3 討論

本文報道了1例BSCL2基因 c.782dupG堿基重復純合突變所致的CGL2疾患患兒，除典型的脂肪營養不良表現外，還合并嚴重神經系統受累，神經功能進行性惡化。

CGL2最常見的神經系統癥狀為智力遲滯，只有少數患者可合并難治性癲癇、嚴重腦病，最終在6～11歲死亡[5-9]；其難治性癲癇符合進行性肌陣攣癲癇(progressive myoclonic epilepsy，PME)診斷，主要臨床特點包括肌陣攣及多種類型的癲癇發作、進行性神經功能倒退。本患兒為中國首次報道的具有嚴重中樞神經系統伴癲癇發作的CGL2患兒，促進了對CGL2患者臨床表型譜的認識。

CGL2患者脂肪缺失嚴重，臨床表型重，很早即出現脂肪組織減少，肝大、肌肉肥大、心肌病、胰島素抵抗和高TG血癥是常見表現，患者可很快進展至糖尿病及肝硬化等。不同于其他類型CGL，CGL2常見智力發育遲滯，文獻報道可達78%[3]。

目前文獻報道CGL2合并PME患者的基因型主要分兩種：1)c.782dupG純合突變或復合雜合突變；2)c.985C>T純合突變或復合雜合突變。Sánchez-Iglesias 等[7]對患者白細胞和成纖維細胞的分子研究發現c.782dupG堿基重復突變會導致外顯子7跳躍，c.985C>T突變影響剪切位點，亦導致外顯子7跳躍，由此推測外顯子7跳躍可能是CGL2合并PME的致病機制之一[10]：外顯子7跳躍導致短轉錄本表達增加，seipin蛋白正常寡聚作用受損，形成異常大分子聚合物，從而誘導神經元內質網應激(endoplasmic reticulum stress)，產生神經損傷。已有新近研究報道其他基因型也可導致CGL2合并PME[11]，由此可見致病機制并非僅與外顯子7跳躍有關，CGL2的基因型與表型關系仍需更進一步研究。

根據典型的脂肪營養不良、BCL2基因檢測出2個等位致病突變，可確診CGL2。在獲得基因檢測結果前，需要與其他可引起脂肪消失的疾病相鑒別：1)獲得性全身性脂肪營養不良，發生在先前健康的兒童或成人中，可見于HIV感染者或自身免疫性疾病患者。2)其他類型先天性全身性脂肪營養不良，脂肪營養不良嚴重程度及神經系統受累有所不同，基因檢測可協助鑒別。

低脂等飲食控制對于該病的治療非常重要。如有嚴重的高TAG血癥可應用苯氧酸類藥物，非高密度脂蛋白膽固醇水平升高可應用他汀類藥物。合并糖尿病者可應用二甲雙胍、磺脲類藥物及胰島素。重組人瘦素類似物已被國外批準用于治療CGL2，有多個研究證實其可有效改善胰島素敏感性，降低TAG，減少心、肝脂肪沉積，降低糖化血紅蛋白及TAG水平。早期開始瘦素替代治療可能有助于延緩腦病進展、改善神經系統預后[7，12]。多種抗癲癇藥物如拉莫三嗪、丙戊酸鈉、氯硝西泮、乙琥胺、苯巴比妥、吡侖帕奈等可用以控制發作，但是CGL2患者的癲癇通常難治，往往需要聯用多種藥物，迷走神經刺激術可能有部分效果[11]。阿立哌唑、苯海索、巴氯芬等可用來改善肌張力障礙[9]。本文報道的CGL2患兒雖然經過飲食控制、二甲雙胍、拉莫三嗪等治療，高TAG血癥及胰島素抵抗無改善，癲癇發作難以控制，認知及運動功能倒退明顯。瘦素替代治療可能改善該患兒狀況，但該藥在中國尚未上市。

綜上所述，BSCL2等位突變可引起CGL2，該病除典型全身脂肪營養不良、代謝異常、智力遲滯表現外，還可合并PME、嚴重腦病。合并嚴重腦病者常見突變位點為c.782dupG和c.985C>T，但基因型與表型之間的關系仍需更多研究。