護理風險管理防控精神科封閉病房醫院感染的效果

方萍，王玲，張蔚，蘭洋，姚遠，徐紹蓮，熊祖平

我國精神科病房管理分開放式與封閉式兩種，目前封閉式管理形式居多[1-2]。長期服用抗精神病藥，導致肝臟功能受損及白細胞減少[3]，加之特殊侵襲性操作、保護性約束、無創電休克治療，增加了精神科患者感染風險[4]；而封閉式病房較開放式病房患者更易發生醫院感染[2,5]。護理風險管理指對現有和潛在的風險問題識別、評估，系統地消滅或控制護理風險事件，保障患者及醫院安全的科學管理方法[6]。有文獻報道，風險評估與管控可有效降低綜合醫院感染率[7-8]。本研究將護理風險管理用于精神科封閉病房醫院感染防控，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經醫院醫學倫理委員會審核后，選擇2019年1月至2020年12月入住皖西衛生職業學院附屬醫院精神科封閉式管理病房患者為研究對象。納入標準：①符合精神疾病診斷標準[9]；②入院48 h內行傳染病篩查及感染病原體排查，無社區獲得性感染及正在發生的醫院感染；③住院持續時間≥30 d；④落實無陪護護理。排除合并重要臟器功能障礙或患免疫功能缺陷疾病者。剔除研究過程中因病情需要轉入精神科開放病房或綜合科治療及中途退出者。共納入患者1 027例，將2019年1～12月納入的502例作為對照組，2020年1～12月納入的525例作為觀察組。研究過程中對照組剔除12例，觀察組剔除11例，最終分別490例和514例完成本研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2管理方法

對照組按感染控制的標準預防護理措施，包括診療環境及設備清潔與消毒、切斷傳播途徑的患者安置、手衛生、職業防護、安全注射、呼吸道衛生等。觀察組在對照組基礎上實施護理風險管理，具體如下。

1.2.1組建精神科封閉病房醫院感染控制管理小組 組長為醫院感染管理辦公室主任，成員由精神科2名主任、3名護士長、2名精神科醫院感染質控醫生、3名質控護士、護理部分管醫院感染質控的副主任1名，藥劑師及營養師各1名組成。負責精神科醫院感染風險因素識別及動態評估、修訂感染控制方案與措施、制訂感染控制質量督查評價標準。醫院感染管理辦公室主任與護理部副主任按照月計劃聯合督導感染控制措施落實以及匯報持續改進情況，提出下月醫院感染風險因素與感染控制計劃。質控醫生及護士協助科主任每周進行科室日常感染控制質量的督導。

1.2.2風險識別 感染控制管理小組回顧性統計分析對照組34例感染患者一般資料、感染信息、感染危險因素、病原學送檢、抗菌藥物使用等情況，通過頭腦風暴法，小組成員系統分析精神科封閉病房醫院感染發生的原因，繪制精神科封閉病房醫院感染風險因素魚骨圖，見圖1。

圖1 精神科封閉病房醫院感染風險因素魚骨圖

1.2.3護理風險管理

1.2.3.1護理人員培訓 基于管理小組識別的風險因素，查閱文獻循證醫院感染相關風險因素[5，7-9]，結合感染控制專科護士臨床實踐能力[10]及《醫院感染預防與控制標準操作規程》[11]，規范精神科封閉病房醫院感染高危人群、易感環節管理及醫院感染防控技術標準操作規程。院感辦與護理部一起督查風險因素控制落實率：分級護理、基礎護理、糖尿病護理、低蛋白血癥護理、精神科日常院感巡查，分析評估現狀，制訂精神專科敏感感染控制指標標準操作規程并進行全員性培訓3次，人人知曉落實。

1.2.3.2高危人群感染控制 感染高危人群包括重癥精神病急性期或攜帶傳染性病原體患者；導尿、胃管、無創電休克(MECT)、約束、接受侵襲性操作或特殊治療患者；高齡、并存糖尿病或低蛋白血癥[12]患者。入院時進行感染(傳染)性病原體篩查以及生化常規檢查，結合病史，盡早識別傳染病與免疫功能低下人群，控制感染(傳染)源，保護易感人群。主要護理措施如下。①分級護理：重癥精神病患者因焦慮、抑郁情緒容易發生自殺[13]，肇事肇禍患者容易沖動、傷人或自殺。給予分級分類護理，急性期看服藥物、約束、心理治療并加強巡視，緩解期行運動聯合心理治療，嚴防意外事件[14]。②基礎護理：熟悉患者病情、根據病情落實安全與活動護理、督促患者加強個人衛生、給予個體化飲食與營養、加強病房消毒通風及患者皮膚護理。③糖尿病護理：由糖尿病專科護士、營養師會診，根據患者的治療、營養、身體狀況，行飲食、運動、血糖監測、藥物治療、健康教育、糖尿病專科護理，防藏藥、拒食、暴飲暴食。④低蛋白血癥護理：由營養師會診，采用營養篩查量表結合患者體質量、生化指標等綜合評估，增加蛋白質攝入，必要時喂服，防噎食及拒食；輔助運動治療，加強皮膚護理。

1.2.3.3易感環節感染控制 容易感染的環節需依據感染性(傳染性)病原體特點，評估傳播途徑及易感部位，切斷傳播途徑，控制感染暴發[11]。①標準預防：當患者感染風險增加時，優先單間隔離(以病種分類病房隔離，以實物屏障距離以及限制患者間流動，盡可能做到通道流程規范)；隨時評估發生暴露的風險性，戴口罩、手衛生、呼吸道禮儀等，隨時消毒，終末消毒；醫療廢棄物放置帶蓋醫用垃圾桶，盡可能減少分泌物空間暴露；安全注射，切斷經血液或體液傳播的針刺傷職業暴露感染等。經接觸/飛沫傳播疾病患者護理須在標準預防基礎上，加強患者安置隔離、轉運安全、解除隔離等管理。②感染暴發或疑似感染暴發：及時報告，及時驗證、及時救治、防控措施、感染暴發資料分析。

1.2.3.4強化落實感染控制標準操作規程 院科兩級聯動落實感染防控標準操作規程，科室每周1次自查，院感辦每月督查1次。①高頻接觸物表的消毒及核查：包括病房環境、設施/設備、辦公區域，強化清潔工的醫院感染專科知識并加強督導，如分區域清掃，拖把、抹布的終末消毒，消毒液配置及作用時間等。②標準預防執行及核查：依據重點環節干預措施執行。③醫療廢棄物：分類、包裝及封口、轉運、暫存、交接，加強個人防護。④侵襲性器械相關感染防控及核查：主要是導尿管、胃管、各類引流管等相關感染，除評估導管必要性及盡早拔管外，需防逆流，確保引流通暢及密封性，做好各類導管的消毒護理。⑤標本處理及抗生素合理應用：按照規范采集、運送、暫存標本，正確配置及應用抗生素。⑥職業暴露處置標準操作規程核查：加強職業暴露分類、銳器傷及黏膜暴露處理、暴露源及暴露者免疫狀況、上報及處理、隨訪。

1.3評價方法 ①醫院感染發生情況。醫院感染判定依據醫院感染診斷標準[2]。②醫院感染高危人群護理質量與醫院感染防控技術核查合格率。多學科合作修訂護理質量及醫院感染專項核查標準，將質量指標內容細化條目嵌入護理移動終端信息化及院感實時監測系統，每月對全院精神科封閉病房護理質量及醫院感染防控技術進行核查。護理質量核查：分級護理(分級患者安置要求30分、護理措施40分、護士知曉病情30分)、基礎護理(病房及病床單位護理30分、健康教育10分、患者衛生20分、患者安全20分、治療護理10分、熟悉病情10分)、糖尿病護理(飲食、運動、藥物治療、血糖監測、健康教育各20分)、低蛋白血癥護理(評估20分、飲食40分、健康教育20分、皮膚護理20分)，總分均100分，≥90分為合格。每月最后一周的周二上午院感辦聯合護理部進行高危人群督導核查，患者分級護理、基礎護理均核查5例患者；合并糖尿病、低蛋白血癥患者行實時專病護理質量核查1次。6項防控技術核查：高頻接觸物表(30項)、標準預防(30項)、醫療廢棄物(10項)、侵襲性器械相關感染防控(30項)、抗生素合理應用(11項)、職業暴露防控(20項)。每月最后一周的周三上午院感辦對前3個方面核查1次，侵襲性器械相關感染核查、應用抗生素患者核查2例患者；職業暴露處置標準操作規程每月實時發生監測核查1次,2019年發生職業暴露10例，2020年8例。各種過程指標合格率=(各次/例督查指標合格項目和)/(指標項目數×督查次/例數)×100%。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計描述、t檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α= 0.05。

2 結果

2.1兩組感染高危人群護理質量合格率比較 見表2。

表2 兩組感染高危人群護理質量合格率比較 例

2.2兩組醫院感染防控技術核查合格率比較 見表3。

表3 兩組醫院感染防控技術核查合格率比較 項

2.3兩組醫院感染發生情況比較 對照組發生醫院感染34例(6.94%)(呼吸道29例，消化道3例，皮下軟組織1例，胸腔1例)，觀察組發生醫院感染17例(3.31%,均為呼吸道)，兩組比較，χ2=6.861，P=0.010。

3 討論

3.1護理風險管理有利于提高精神科封閉病房醫院感染高危人群專科護理質量 表2顯示，觀察組感染高危人群精神專科護理質量核查合格率顯著高于對照組(均P<0.05)，表明護理風險管理有利于提高醫院感染風險人群精神專科護理質量。可能因為：多學科感染控制管理小組風險評估機制建立，針對性開展護士培訓，增強護士醫院感染防控意識及知識，精神科封閉病房患者醫院感染風險因素評估更全面；感染高危人群、易感環節管理引領護士集中力量資源，做到有的放矢，落實精神專科護理更規范；護士實時監測高危人群潛在發生醫院感染的風險因素，如不配合治療與護理、破壞性、攻擊性、生活懶散的行為或特殊侵入性治療操作進行針對性干預，及時消除患者的感染控制風險問題，提高護理質量；多學科護理會診，糖尿病專科護士以及營養師的指導，彌補精神科護士對基礎疾病患者護理知識的短板，糖尿病及低蛋白血癥護理規范，增強患者免疫力；院感辦與護理部聯合月質量督導并匯報，在護理過程中持續質量改進，使護理質量不斷提高。

3.2護理風險管理有利于提高醫院感染防控技術合格率 表3顯示，觀察組醫院感染防控技術指標合格率顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明護理風險管理有利于提高防控技術質量。可能因為：精神專科感控管理體系漸完善，護士掌握了感控基礎理論及技能，高頻接觸物表強調對清潔工的督導、標準預防注重切斷傳播途徑、醫療廢棄物無害化處理、導管插管指征及拔管及時性的落實等精準量化醫院感染防控條目，便于護士執行；科室自查以及院感辦督查推動日常感控指標措施落實執行，提高發現問題、改進問題的綜合評判能力及效率。

3.3護理風險管理有利于降低精神科封閉病房醫院感染發生率 本研究結果顯示，觀察組醫院感染發生率顯著低于對照組(P<0.05)，表明護理風險管理有利于降低精神科封閉病房醫院感染發生率。可能因為醫院感染高危人群及早識別，其精神專科護理質量提高，且感染防控技術執行與規范管理，護士醫院感染防控的警覺性提高，及時控制感染(傳染)源，切斷傳播途徑，保護易感人群。精神科封閉病房患者呼吸道感染一旦發生，疾病傳播速度快，極易引發聚集性感染暴發，護士嚴格落實感染控制技術標準措施流程，杜絕交叉感染。精神患者的安全問題是精神科護士專科護理質量的核心問題[15]，有效防控醫院感染是促進患者安全的重要舉措。

4 小結

本研究將護理風險管理用于精神科封閉病房醫院感染防控，結果顯示有利于提高感染風險人群精神專科護理質量，落實防控技術標準流程，降低醫院感染率。本研究未實現區域內醫聯體精神專科護理同質化；且封閉病房缺乏患者家屬的健康教育，患者感染控制延續護理欠缺。下一步將推廣護理風險管理應用于區域內醫聯體，開展延續護理，預防精神科患者社區獲得性感染。