肺移植營養不良患者多學科營養管理方案的構建與應用

丁思妍，周海琴，史曉芬，黃珂瑤，裴友，是子豪，李文銳

終末期肺病屬于嚴重的消耗性疾病，肺移植患者術前長期受終末期肺部疾病影響，呼吸負荷加重，反復肺部感染，機體消耗大，精神抑郁，食欲下降，導致移植前營養不良，肺移植前營養不良發生率20%～70%[1]。肺移植術前營養不良將增加移植手術風險，導致術后并發感染、排異等諸多并發癥[2]。早期營養干預可促進腸功能恢復，改善免疫和代謝功能，加速肺移植患者康復[3]。多學科營養方案應用于癌癥患者能改善患者的營養狀態，減少并發癥，促進患者快速康復[4-5]，但缺乏標準化、系統化肺移植圍術期多學科營養干預方案。鑒此，本研究構建肺移植營養不良患者多學科營養管理方案，應用于肺移植營養不良患者，獲得較好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2018年6月至2020年6月就診于無錫市人民醫院肺移植中心的肺移植患者為研究對象。納入標準：①術前預后營養指數(Prognostic Nutritional Index, PNI)<41.15 (PNI>50為正常營養狀態，45～50為輕度營養不良，40～為中度營養不良，<40為嚴重營養不良[6-7]；Kim等[7]將肺移植患者PNI臨界值設定為41.15，本研究參照該標準劃分營養不良)；②年齡≥18歲；③意識清楚，能正常溝通交流；④知情，同意參與本研究。排除標準：①二次移植者；②存在急性腎衰竭、感染性休克等嚴重疾病者。按照住院時間將2018年6月至2019年6月納入的49例營養不良患者作為對照組，2019年7月至2020年6月納入的50例營養不良患者為干預組，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

對照組采用常規營養管理方案，患者入院后由責任護士采用NRS2002進行營養風險篩查，有營養風險的患者(NRS2002評分≥3分)由營養師開具營養處方，護士監督執行，并每周測評NRS002、體質量及BMI，與營養師協商調整營養方案。干預組在對照組的基礎上實施多學科營養管理方案，具體如下。

1.2.1建立多學科營養管理小組 多學科營養管理小組由移植中心護士長、康復治療師、營養師、心理治療師、藥劑師、移植專科醫生各1名及專科護士4名組成。建立營養管理微信群，便于多學科合作，并鼓勵患者及家屬全程參與。組長由護士長擔任，負責小組整體督查和指導；康復治療師負責評估患者吞咽功能，指導患者康復鍛練，評定患者骨骼肌功能及其他康復指標；營養師負責營養診斷、計算患者能量消耗及攝入情況，制訂營養處方并動態調整；心理治療師評估患者心理狀態并給予針對性治療；藥劑師協助醫生制訂用藥方案和相關營養癥狀管理；移植專科醫生負責制訂患者的治療方案，營養相關癥狀管理，監測營養相關實驗室指標；護士負責患者的基礎和專科護理，以及營養評估、建立營養檔案、營養處方實施、營養狀態動態監測、營養相關并發癥觀察、運動處方有效完成(運動項目、持續時間、強度)。

1.2.2構建營養管理方案并實施

采用課題組自制肺移植患者營養知信行調查問卷[8]，動態了解患者及家屬的營養知信行情況。以健康教育為基礎，根據知信行得分給予針對性指導，基于手術軌跡將肺移植患者營養管理分為術前、重癥期(術后ICU階段)、穩定期(轉回普通病房階段)3個階段。根據知信行水平給予營養知識指導及態度行為干預，依托移動健康管理平臺，將營養宣教知識要點制作成媒體素材，包括音頻、視頻、圖片、文字、動畫等，上傳至我院肺移植患者居家監測管理App[9]，指導患者及家屬學習。多學科協作，根據患者的營養健康檔案制訂營養管理理想目標值及綜合干預方案，具體措施如下。①運動處方的制訂與實施：康復治療師根據患者病情制訂1周運動處方并實施，專科護士記錄每日運動完成情況，康復治療師根據患者實際完成情況及耐受情況調整運動處方。②營養處方的制定與實施：營養師根據1周運動完成情況確定日常運動系數，計算患者每日總消耗。每日能量總消耗=基礎代謝率×日常運動系數+食物熱效應。根據患者病情選擇合適的三大營養素攝入比，由此計算各類營養素目標需要量，并制訂1周食譜，專科護士記錄每日食物攝取情況。營養師根據患者實際攝入情況及胃腸耐受情況調整營養處方，有針對性地提供綜合體質量管理與肺部康復相關的營養管理。③心理狀態評估與干預：心理咨詢師在術前及術后每周對患者進行心理測評，了解患者的心理動態，分析患者各類心理問題發生的原因，并及時給予針對性干預。

1.2.2.1建立營養健康檔案 入院48 h內建立個人營養檔案，包含以下內容。①一般資料：患者的生理、心理、體能、風俗習慣、文化水平以及營養知信行調查等。②疾病資料：既往史、過敏史、手術外傷史、糖尿病史、現病史。③營養狀況：BMI和實驗室營養指標(總白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞計數)。④運動功能：三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、豎脊肌橫截面積、手握力、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)、呼吸困難評分(modified Medical Research Council,mMRC)、6分鐘步行距離(6-Minute Walk Distance,6MWD)。⑤飲食狀況：當前飲食結構、飲食行為、目前影響口服攝入量的癥狀、體質量史、增重/減重經歷、食物過敏、口服營養補充產品使用情況。

1.2.2.2術前期營養管理 根據肺移植患者營養知信行調查問卷[8]知識、態度、行為評估得分，給予針對性干預。若知識欠缺，專科護士給予相關營養知識培訓；若認知不到位，專科護士評估原因，了解患者當前想法，幫助其提高認知，若患者存在心理問題由心理咨詢師給予心理指導；若執行力弱或依從性差，專科護士給予監督指導。營養管理小組幫助患者樹立正確的信念和積極態度，消除不良飲食習慣，配合營養管理，達到營養優化目標。基于體質量估算能量消耗[104.6～125.52 kJ/(kg·d)]及能量需求，以1.2～2.0 g/(kg·d)估算蛋白質需求量。對于肥胖患者，根據BMI調整能量需求：BMI 30～50時，能量按46.024～58.576 kJ/(kg·d)估算，蛋白質按2.0 g/(kg·d)估算；BMI>50時，能量按92.048～104.6 kJ/(kg·d)估算。營養師和專科醫生根據患者情況制訂個體化營養干預，營養不良患者積極增加能量和蛋白質攝入，對癥靜脈補充白蛋白、口服營養粉和飲食攝入優質蛋白，經口攝入不足時給予鼻飼；對于肥胖肺移植患者實施減重措施。將BMI調整至18.5～25.0[10]，但并不以BMI單純判定營養狀況，BMI高的患者也可能存在肌少癥，通過肺康復和營養支持增加患者的肌肉重量(增加合成代謝)。

1.2.2.3重癥期營養管理 重癥期一般為術后4～5 d，此階段以腸內營養為主，營養師每日使用急性胃腸損傷分級系統評估胃腸功能，I～II級時盡早開始滋養型腸內營養，維持機體功能的最低喂養量，初始劑量為41.84～85.68 kJ/h或不超過2 092 kJ/d，蛋白質攝入量1.2～2.0 g/(kg·d)。每日胃腸道耐受性評估，包括有無嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留、誤吸、消化道出血等，如存在明顯胃潴留，應用胃腸動力藥，可首選經空腸管喂養。氣管插管拔除后2 h評估吞咽功能，給予經口進食，根據胃腸道耐受性從腸內營養逐漸過渡到全經口進食。間斷應用經鼻高流量治療代替無創輔助通氣，以減少相關并發癥的發生。落實營養處方，記錄腸內營養量，為防止肺水腫，不過分強調腸內營養及追求目標量。每日填寫營養管理記錄表。

1.2.2.4穩定期營養管理 穩定期保證患者充足的熱量125.52～146.44 kJ/(kg·d)、蛋白質1.3～1.5 g/(kg·d)[急性應激期可能需要高達2.0～2.5 g/(kg·d)]、維生素和微量元素，使體質量增加到正常范圍，以保障患者傷口愈合、維持免疫功能、降低感染風險和協助康復鍛煉[11]。營養師根據患者個體情況制訂每日能量需要量及各產能營養供能比例，脂肪占總熱量的35%，若血脂異常采用健康的飲食模式(如低脂飲食)，飽和脂肪不超過9%，碳水化合物占45%～65%，肺移植術后新發糖尿病患者碳水化合物攝入占45～60%，糖類最多占10%，可采用口服飲食、口服營養補充、腸內營養、靜脈營養等多種途徑攝入營養。當患者經口進食不足時，首選口服營養補充；若估計患者超過7 d經口攝入無法滿足能量及營養需要量50%，盡早實施腸內營養，若經腸內途徑無法滿足能量及營養需求超過7 d，則實施腸內聯合腸外營養；若患者存在腸內營養禁忌證，盡早實施腸外營養。在制訂營養處方時，還需注意各種食物所對應的營養素構成及比例是否合適，患者能否經過機體的消化吸收和代謝，從而滿足日常生理和活動必需。在平衡膳食基礎上，控制總能量的攝入，保證正氮平衡，以維持理想體質量。術后經營養小組評估確認患者無誤吸風險且經口可滿足能量及營養需要量，方可拔除胃管，一般為術后1～2周。在免疫抑制、并發癥及迷走神經損傷等多種因素的作用下，肺移植術后胃腸道并發癥發生率較高，可直接或間接導致患者移植術后藥物吸收障礙、營養不良并誘發慢性移植肺功能障礙，進而嚴重影響患者的遠期預后[12-13]。穩定期以胃腸道并發癥的觀察與治療，以及營養康復監測為主。監督患者每日完成康復師制定的運動處方，詳細記錄患者經口進食情況，包括食物名稱、攝入量、烹飪方法、食物狀態，用食物軟件參照食物成分表轉化為熱能，每天填寫營養管理記錄表，每周進行營養效果評價，包括實驗室指標、骨骼肌功能及相關康復指標，同時給予家庭照護、健康生活等健康教育。每周小組進行總結并調整營養管理方案。

1.3評價方法 在干預前(移植術前)及干預后(移植術后1個月)分別測量以下指標。①實驗室指標：總白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞計數、他克莫司血藥濃度。②營養及骨骼肌功能：三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、豎脊肌橫截面積、手握力、6MWD。③康復指標：BMI、FEV1%、呼吸困難程度、BODE指數。呼吸困難程度采用改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表(mMRC)[14]評分，為0～4分，評分越高呼吸困難越重。BODE指數(Body Mass Index，Airflow Obstruction，Dyspnea，and Exercise Capacity Index)[15]是一種綜合評定指數,包括BMI、FEV1%、mMRC、6MWD 4個指標，總分0～10分，評分越高綜合狀況越差。

1.4統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后實驗室指標比較 見表2。

表2 兩組干預前后實驗室指標比較

2.2兩組干預前后營養及骨骼肌功能比較 見表3。

表3 兩組干預前后營養及骨骼肌功能比較

2.3兩組氣管插管時間、ICU住院時間、術后住院時間及并發癥數比較 見表4。

表4 兩組氣管插管時間、ICU住院時間、術后住院時間及并發癥數比較 M(P25,P75)

2.4兩組干預前后BODE指數比較 見表5。

表5 兩組干預前后BODE指數比較

3 討論

3.1多學科營養管理對肺移植營養不良患者營養狀態的影響 營養狀況與移植預后和存活有關，肺移植后營養管理尤其具有挑戰性。廣泛的年齡范圍，基礎疾病的臨床異質性，移植前后不同的共病，以及不同BMI和健康生活方式，都影響患者的營養需求，故肺移植患者營養管理應建立在全面營養評估的基礎上。本研究將肺移植圍術期分為3個階段，每個階段都有對營養需求產生影響的生理和病理生理變化。術前糾正或預防營養不良；術后早期存在較高的營養需求以支持吻合口和手術傷口的愈合過程，更多以保持和優化營養儲備，以加強免疫系統有效對抗感染，促進參與康復和恢復正常的日常活動；隨著術后時間的延長更多關注預防與營養相關的并發癥。曾巧苗等[16]通過實施多學科營養管理，有效增加了頭頸部腫瘤患者放療期間24 h能量及蛋白攝入量，減少體質量丟失，改善了營養狀態。本研究結果顯示，移植后1個月干預組總白蛋白及白蛋白濃度顯著優于對照組(均P<0.01)，表明多學科營養管理有利于改善肺移植營養不良患者的營養狀態。可能因為多學科營養管理在整個移植圍術期發揮每一位營養管理小組成員的專業特長，在運動、營養、心理、用藥、治療等方面實施全面干預，對患者進行全面、動態的評估，如每周根據患者的病情發展、營養攝取、康復消耗重新評估熱量需求，制訂康復鍛煉計劃和調整營養方案，及時調整膳食結構及攝入量，腸內、腸外、口服營養補充多途徑進行營養補充。

3.2多學科營養管理對肺移植營養不良患者康復效果的影響 術后營養不良通過影響免疫細胞和骨骼肌功能以及受損的傷口愈合影響發病率和病死率，導致醫院感染的風險增加3倍[17]。術前患者由于長時間臥床休息、炎癥、應激、糖皮質激素、高消耗加重肌肉萎縮，同時營養不良也會導致呼吸儲備有限的患者骨骼肌和呼吸肌的數量和功能發生變化。營養改善與患者康復相輔相成，遵循多學科營養管理方案，改善患者營養不良狀態，維持良好的肌肉質量，促使患者能夠進行肺功能及肢體功能鍛煉，從而達到快速康復目的。本研究顯示，移植后1個月干預組豎脊肌橫截面積、6MWD、mMRC顯著優于對照組(均P<0.05)，表明多學科營養管理有利于改善肺移植患者的肌肉萎縮程度、運動耐力和呼吸困難，促進患者康復。同時干預組術后住院時間顯著短于對照組(P<0.05)，與Lu等[18]的研究結果一致，表明多學科營養管理可有效縮短肺移植術后住院時間，促進患者康復。可能因為多學科營養管理通過改善患者營養來增強患者免疫力，提高術后功能鍛煉依從性，降低肺部感染風險，從而加速康復進程。另外，專科護士每日記錄患者的運動量，康復治療師根據記錄數據及患者疾病情況、耐受情況實時調整，營養師也會根據運動處方調整營養處方，使患者消耗與攝入達到平衡，故能在一定程度上促進患者術后快速康復。

4 小結

本研究構建了肺移植術前營養不良患者的多學科協作營養管理方案，并在肺移植患者中進行臨床應用，結果發現多學科營養管理有利于在一定程度上改善營養不良肺移植患者術后營養狀況，促進肺移植患者快速康復。但本研究為類實驗性研究，觀察時間較短，兩組部分觀察指標干預后無顯著差異，下一步將設計隨機對照試驗，進一步驗證干預的長期效果。