淺談醫療費用醫保結算詐騙原因與預防

宋麗彩

摘要：醫療保險是至關重要的社會基本保障，事關廣大群眾的生命健康權，然而在醫療保險制度覆蓋范圍不斷擴大、城鄉統籌醫療保險制度越來越完善的今天，定點醫療機構數量也隨之增加，這給醫療費用醫保結算的管理工作帶來了一定的挑戰。為了有效預防醫療費用醫保結算詐騙，必須要盡快認識到醫療費用醫保結算詐騙原因，并通過加強醫保經辦機構組織和制度建設、加強醫療保險費用結算信息化建設、加大醫保反欺詐的立法和法制宣傳力度等方式，實現醫療費用醫保結算的妥善管理。

關鍵詞：醫療保險;法治建設;醫療費用;欺詐風險

中國共產黨始終將廣大人民群眾的切身利益放在第一位，因此在中國特色社會主義經濟建設初步取得成就的今天，選擇在醫療文衛等社會基本保障方面加大投入力度，以確保人民群眾都能看得起病、吃得起藥。但是隨著醫療保險制度改革愈發深入，其中存在的一些問題和風險也越來越明顯，醫療費用醫保結算詐騙就是最嚴重、最具代表性的一個問題，直接影響到我國醫療保險制度的發展。因此，必須要對本課題進行深入研究，以解決上述問題。

1.醫療費用醫保結算詐騙原因

1.1非法信息廣泛存在

目前我國醫療費用醫保結算詐騙問題越來越嚴重，特別是一些邊遠地區和基層地區更是如此，而非法信息的廣泛存在，是醫療費用醫保結算詐騙問題的一大成因。比如說，很多城市的角落、電線桿上明目張膽地張貼這涉嫌違法行為的小廣告，一些不法分子為了獲取個人利益，通過這種方式銷售醫療發票，這顯然會造成嚴重的醫療保險欺詐行為，進而導致醫療保險基金管理方面的問題。這類非法信息之所以一直得不到有效處理，主要是因為其本身比較分散且難以控制，同時有關部門也沒有下大力度進行處理和嚴懲，使得不法分子心存僥幸。

1.2社會誠信缺失

目前來看，社會誠信缺失的問題也比較嚴重，這直接導致醫療保險基金管理方面的一系列問題，顯然不利于中國醫療保險制度的發展。首先，社會誠信缺失會導致醫療保險經辦管理體系出現漏洞，進而造成醫療保險基金管理失誤，對廣大人民群眾的切身利益造成不可挽回的損害。其次，社會誠信缺失問題如果得不到解決，社會道德水平只會逐漸下降，最終禍及醫療保險體制之外的其他社會保障制度，因此對這一問題進行整改勢在必行。

1.3與醫療保險相配套的法律不健全

從法律角度出發對醫療保險制度進行保障至關重要，然而目前我國的相關法律法規還不成熟，直接造成了醫療保險制度后繼無力的問題。目前，中國的醫療保險監督管理工作主要是以《社會保險法》為參考進行的，直接適用于醫療保險監督的法律還未成型，一些地區和省份已經認識到這一問題，并通過行政命令等形式提供了監督管理規定，但是受到法律法規不健全的影響，這些監督管理規定往往很難落到實處，在執行的過程中時常出現取證困難、處罰難以落實的問題。因此，必須要盡快加強醫療保險監督管理的立法工作，為醫療保險監督管理提供法律法規上的支持。

1.4醫療保險監督管理力度不夠

首先，中國特色社會主義市場經濟的高度發展帶動了城市化發展，地區間的人口流動越來越頻繁，不同地區之間的醫療保險結算系統還未完全共通，因此很多地區的醫療費用醫保結算支付手段比較單一，現金結算后回參保地進行報銷，仍然是目前廣泛存在的報銷模式，這就給異地欺詐騙保行為提供了可乘之機，還有一些單位根本沒有接入信息系統，也可能導致這一問題。其次，醫療保險的經辦機構沒有快速準確審核醫保結算材料的經驗和責任意識，為了更快地完成工作直接簡化初審及復審步驟，導致一些不合規定的醫療保險材料混跡其中，造成醫療保險監督管理方面的問題，最終導致了醫療費用醫保結算詐騙問題。

2.醫療費用醫保結算詐騙的預防策略

根據實際工作經驗來看，我國的醫療保險監督管理工作存在處理不嚴格、問題發現不及時等一系列問題，很多欺詐騙保行為都已經發展到數額特別巨大、影響十分惡劣的地步才被發現，如果不能盡快解決這一問題，我國的醫療費用醫保結算詐騙問題將持續存在。因此，必須要盡快采取如下措施，對醫療費用醫保結算詐騙進行預防。

2.1加強醫療保險費用結算信息化建設

在今后的醫療保險費用結算工作中，有關部門應加強信息化網絡技術建設，通過信息化技術的數據計算及整合功能，優化醫療保險費用結算管理質量。首先，要解決各地區醫療保險異地就醫結算中存在的一系列問題，對參保人員的個人信息進行建檔，形成異地聯網結算服務功能，提升醫療保險服務水平，解決醫療費用醫保結算詐騙問題。其次，要加強醫療費用醫保結算的標準化建設，降低相關風險，確保結算工作的順利完成。

2.2加大醫保反欺詐的立法和法制宣傳力度

第一，黨和政府應盡快對醫療費用醫保結算中存在的問題給予足夠的重視，完善法律法規建設，根據過去發生的醫療費用醫保結算詐騙案例，確定可能存在的欺詐騙保行為，優化法律法規內容，并對欺詐行為的處罰標準等進行明確。第二，要在刑法等基本法當中增設預防醫療費用醫保結算詐騙行為的內容，優化醫療費用醫保結算監督管理的相關規定，從行政和刑事處罰兩方面同時入手，對醫療費用醫保結算詐騙人員進行嚴格處罰，絕不姑息。第三，要提升醫保欺詐行為的處理力度，使法律法規具有震懾力。更重要的是，一定要加強醫療費用醫保結算詐騙預防方面的宣傳工作，讓參保人員都能意識到欺詐騙保行為的危害性，并引導人民群眾成為醫療費用醫保結算詐騙問題的社會監督力量，提升醫保反欺詐工作的效果。

2.3加強醫保經辦機構組織和制度建設

醫療保險經辦機構組織制度建設水平，同樣會影響到醫療費用醫保結算詐騙的預防效果，因此可參考一線城市已經比較成熟的方法，建立醫療保險基金管理部門，專門負責醫療保險基金的監督。另外，在一些公共事務編制不足的地區，可在醫療保險經辦機構內部設置單獨的管理部門，對醫療費用醫保結算詐騙問題進行處理。同時，還需要加強醫療費用醫保結算內部控制制度建設，建立風險評估體系，在發現醫保監管風險的時候及時進行處理，把醫療費用醫保結算詐騙行為扼殺在搖籃里。

2.4加強社會誠信體系建設和醫保經辦隊伍職業道德建設

中國特色社會主義精神文明建設過程中，誠信是最基本最重要的一個標準，加強社會誠信體系建設，能夠解決法制建設當中存在的一些漏洞，黨和政府近年來不斷強調誠信建設，就是為了推動中國社會朝著更加穩定、更加規范的方向發展。在今后的工作中，必須要盡快提升誠信體系建設力度，加強醫療保險領域的監督執法工作，對醫療保險定點醫療機構、經辦機構的醫療費用醫保結算詐騙行為進行嚴格處理。另外，還需要加強經辦人員的職業道德培養，通過宣傳培訓、提升審核力度等方法，解決過去經辦人員參與醫療費用醫保結算詐騙的問題，優化醫療費用醫保結算工作。

3.結語

為進一步提升人民群眾的生活質量，解決因病致貧等社會問題，黨和政府近年來進一步擴大了城鄉統籌醫療保險覆蓋范圍，因此各地醫療保險定點醫療機構的數量也隨之增長。然而，受到法律法規不完善、監督管理不到位、社會誠信缺失等問題的影響，醫療費用醫保結算詐騙行為屢禁不止且有上漲勢頭，給我國醫療保險事業帶來了一定的負面影響。因此在今后的發展中，必須要采取有針對性的措施解決上述問題，對醫療費用醫保結算詐騙進行有效預防。

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