浙江省蒼南縣基本醫療保險總額預付制支付方式改革實踐調查研究

林娜

摘 要：實踐研究表明，我國醫藥衛生體制改革與醫療保險改革的核心是醫保支付方式改革，基本醫保支付方式改革的目的在于醫保基金收支平衡，醫保待遇公平合理。因此為探究相對于按服務項目付費、按病種付費的支付方式，總額預付制支付方式的優缺點，文章以蒼南縣基本醫療保險總額預付制支付方式改革為例進行實踐調查，了解總額預付制的運行情況，總結政策運行成效，發現其中問題，討論深層次原因，最后針對推動支付方式改革提出建議。

關鍵詞：蒼南縣 基本醫療保險 總額預付制 支付方式 實踐

中圖分類號：F850? 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）04-147-02

隨著我國社會保障水平的不斷提升，基本醫療保險已經成為目前我國最大的醫保網絡，為城鄉居民、城鎮職工群體提供了有效的醫療保障。“以收定支、略有結余”是基本醫保籌資的基本原則，為保證基本醫療保險的健康可持續運行，政府財政發揮重要的作用。近些年來隨著我國基本醫療保險基金支出的逐年遞增，醫保基金籌集速度遠跟不上其支出增長速度，這為政府財政帶來很大的壓力。為最大限度地保障參保人權益，實現醫療衛生服務、醫療保險等高質量的可持續發展，并結合目前調研中存在的問題分析，對支付方式進行改革，探索總額預付制支付方式成為研究的重點。2019年7月，浙江省蒼南縣人民醫院醫共體、第二人民醫院醫共體、第三人民醫院醫共體、中醫院醫共體與縣醫療保障局簽訂了醫保基金總額預付制管理協議，對醫院醫保基金總額進行限定，因此對該縣總額預付制改革進行實踐調查，發現問題并解決問題，對統籌蒼南縣醫療保險支付方式改革具有積極的意義。

一、蒼南縣基本醫保總額預付制支付方式改革情況

（一）地區基本狀況與支付方式改革政策

蒼南縣位于浙江省最南端，經濟發展水平較高，2019年被評為營商環境百強縣，入選全國縣域經濟綜合競爭力100強。截至2019年末，蒼南縣常住人口85.42萬人，城鎮化率63.84%。截至2019年，蒼南縣共有醫保定點醫藥機構249家，其中醫保定點醫療機構62家，鄉鎮、村級衛生室147家，醫保定點藥店40家。

2019年6月，蒼南縣醫療保障局聯合衛生健康局、財政局等單位印發了《蒼南縣基本醫療保險費用總額付費管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》）通知，政策試行對象包括蒼南縣人民醫院醫共體、第二人民醫院醫共體、第三人民醫院醫共體、中醫院醫共體。《管理辦法》中規定的基本醫療保險費用包括普通門診醫療費用、特殊病種門診醫療費用、住院醫療費用、醫共體外配處方產生的醫療費用以及其他醫療費用。總額預付制制定了“以收定支、收支平衡、略有結余”和“結余留用、超支分擔”的原則，確定了“醫共體醫保費用包干”方式，結合往年數據，綜合考慮預算，最終由聯席會議研究確定總額。

對于包干總額的年度決算，分為“結余”與“超支”兩種情況，有結余時則提留50%的結余基金作為醫保調劑資金，專款專用于以后年度超支分擔的調劑。同時規定，依照結余占預算比例采用分段累計的方法計算總決算額。

1.實際發生費用在年度包干總額90%～100%（含）之間的，差額部分按50%的比例加上實際發生費用作為總決算額。

2.實際發生費用在年度包干總額85%～90%（含）之間的，85%～90%（含）之間的差額部分按60%的比例加上上述差額和實際發生費用作為總決算額。

3.實際發生費用在年度包干總額80%～85%（含）之間的，80%～85%（含）之間的差額部分按70%的比例加上上述差額和實際發生費用作為總決算額。

4.實際發生費用在年度包干總額80%（含）以下的，按實際發生費用作為總決算額。

在年度結算時，當實際支出額超出預算時，按下述比例采用分段累計結算后加上年度核定的包干總額作為總決算額：

1.超過包干總額10%及以下的部分，按50%的比例納入總決算額，其余部分由醫共體自負。

2.超過包干總額10%～15%（含）之間的部分，按40%的比例納入總決算額，其余部分由醫共體自負。

3.超過包干總額15%～20%（含）之間的部分，按30%的比例納入總決算額，其余部分由醫共體自負。

4.超過包干總額20%以上的部分，不納入總決算額，全部由醫共體自負。

此外，對于參保人員現金支付比例、縣域內就診率、醫共體基層醫療機構就診率等方面也做出了具體的規定。

（二）支付方式改革取得的成效分析

自2019年7月開始實施總額預付制支付方式改革以來，對2019年下半年醫保基金支出總額實行由縣內4家醫共體包干管理，并與4家醫共體單位簽訂醫保基金總額付費管理協議，包干總額6.615億元，確定職工醫保基金支出同比增長率8%，城鄉醫保同比增長率6%。

由于改革時間較短，僅從四個縣域醫共體的非完全統計數據來看，以總額控制為基礎，在結余和超支的規定下，均實現了醫療費用增長的有效控制。試行半年醫保基金支出同比增長率由13.46%下降到8.70%，減少基金支出2953萬元。其中，職工醫保基金同比增長率由14.73%下降8.45%，減少基金支出1303萬元，城鄉醫保基金同比增長率由12.80%下降到8.82%，減少基金支出1650萬元。有效緩解醫保基金運行壓力。

二、醫共體總額預付制支付方式問題分析

（一）總額預付制存在的問題

雖然基本醫療保險總額預付制支付方式改革具有明顯的前瞻性，在醫保基金支出控制方面有顯著的效果，但改革本身就是一步步地摸索，在改革的過程中必須兼顧醫保基金支出控制與醫療服務質量保障兩個方面，這也使得改革過程中出現一些問題需要應對性解決。從對蒼南縣四個縣域醫共體關于總額預付制改革的實踐調查來看，存在的問題主要表現在以下幾個方面：

門診方面，從四個醫共體中的鄉鎮衛生院調查來看，門診統籌模式尚不穩定，無論是鄉鎮衛生院還是參合患者，對總額預付制改革的了解不夠，存在一定程度上的不理解、不支持，此外政策缺乏靈活性，不同鄉鎮缺乏針對性。

住院方面，醫院及醫生對病患的態度存在差異，對納入醫保報銷范圍的疾病患者更加青睞，也希望一些特殊疾病能夠納入醫保報銷范圍。尤其是鄉鎮衛生院，對醫保報銷范圍內的疾病患者更加青睞，報銷比例越高越好。受到總額預付制改革的限制，部分醫院、醫生對該制度有抵觸情緒，甚至出現推諉、糾紛、扯皮的現象。鄉鎮合醫辦也由于經驗不足，在稽查工作上缺少動力，對醫療機構的獎懲辦法存在疑惑，難以制定科學合理的測算方法，對違規行為處理困難。

此外，從總額預付制方案的制定層面來看，由于缺乏足夠的先進經驗借鑒，總額預付制改革與實際情況或多或少的存在一些矛盾。比如有些醫療機構前幾年的非正常、不合理現象較多，而依此數據測算總額的話，顯然不合理，存在的違規空間就大，這對其他醫療機構帶來不利影響。不同醫療機構的例均費用測算受到個別特殊病例的影響，對于情況特殊的病例，目前為止尚未拿出針對性的處理方案。同時，對于超支部分處理辦法存在分歧，對于預付總額的測算需要進一步清晰化、針對性更強。

（二）總額預付制下的博弈

醫療機構與醫保機構之間的利益博弈是總額預付制支付方式改革中最大的矛盾博弈，作為一套成熟的基本醫保支付方式，其既有優越性，同時也存在一定的局限性，二者為尋找最佳平衡點而進行博弈。從實踐從面來看，總額預付制對于控制醫療機構醫療費用支出具有積極的、顯著的效果，這對于醫保基金的健康、可持續運行具有積極的意義。但從另個方面來說，總額預付制為醫療機構的醫保支出額度做出了明確的限制，定然對醫療機構經營的經濟效益帶來很大影響，尤其是對于超支的懲罰（自負盈虧），或者結余后的下年度總額指標的調低，都會影響醫療機構在管理運營方面做出的決策，或積極管理行為，或超出預算支出行為。

不僅如此，醫療機構為了自身經營，以及出于人才吸引而提高薪資福利水平等考慮，甚至會調整營銷策略，加大醫保外的盈利項目，對于統一病患采用不同的治療方案，甚至醫生也可能會為了配合醫院經營策略而推薦自費性服務或其他盈利性醫療服務，進而損害到患者利益。

在醫療機構與醫保機構追求雙方利益最大化的博弈中，以醫療服務的最優化、患者利益最大化為核心出發點，采用科學理性的方法與原則進行博弈，追求醫療服務質量與效率的提升，醫療技術的革新等，開展良性競爭，提升患者滿意度，進而獲得更好的經營效益，形成良性循環。

（三）支付方式改革下問題產生的原因

任何改革都需要經歷“陣痛”，也會觸及一部分群體的“利益”，基本醫保總額預付制支付方式改革在實施伊始，同樣會因利益各方對改革的認知存在偏差，進而影響改革的推進速度。由于缺乏足夠的經驗借鑒，總額預付制支付方式在技術層面存在一些困境，比如預付標準的設定是否具有針對性，配套管理制度是否合理，獎懲機制、監督機制是否能夠起到激勵作用等，這些都是導致問題出現的主要原因。此外，外部環境中縣級醫療機構提檔升級的標準、醫共體的形成、民營醫院的發展與滲透、醫學技術的進步、尋租行為的產生等也是重要原因。

三、蒼南縣基本醫保支付方式改革的討論

通過調查分析可知，總額預付制支付方式改革對于控制基本醫保基金健康、可持續運營具有積極的意義，能夠有效遏制醫療費用增長過快的問題，至少目前看來，總額預付制改革不失為一種比較有效的方法。但同時考慮到各方利益的博弈，還需要更加深入的研究，尋找一個博弈均衡點，最終實現醫療服務水平最優化、患者利益最大化的方案。

針對目前的運行情況，以及存在的問題，在今后的工作中，需要加強對醫共體所有相關單位和個人的宣傳教育，提高其對總額預付制的正確認識。醫療、醫保相關部門還應深入調查醫共體、醫生群體、醫保群體的實際情況，了解各方利益的實際需求，通過實踐調查與研究，進一步優化總額測算方法，合理確定覆蓋范圍，合理確定總額預付制支付對象，尋求綜合性的支付方式，然后循序漸進地過渡。總額預付制的約束機制應結合實際情況轉變為約束激勵復合機制，探索有效的談判機制，并針對新的支付方式改革監管體系。

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（作者單位：蒼南縣醫療保障局 浙江蒼南 325800）（責編：若佳）