談談老年高血壓的治療

何靜

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.04.054

心血管疾病專家經研究得出：老年人是高血壓發病的主要人群。在≥80歲的高齡人群中，高血壓的患病率接近90%。隨著社會的不斷發展，患有高血壓的患者也在逐年增多。根據最新的調查數據顯示，目前，我國的高血壓人群已接近3億。但是高血壓并不是特別難治的疾病，患者一般不用住院治療，只要制定好了治療方案，在家中自行服用降抗血壓藥物就可以。研究表明：患者自己有效的控制血壓和監測血壓是減少心血管疾病突發的最主要途徑之一。

老年性高血壓指的是年齡超過65周歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為老年高血壓。還包括已明確診斷高血壓，目前正在接受降壓藥物治療的老年人。引起老年性高血壓的因素有如下幾種：

（1）老年人由于味覺功能的降低，在飲食方面口味比較重，食入含鈉高的物質。（2）老年人由于缺少運動，脂肪很容易在腹部處堆積或是形成向心性肥胖，容易引起高血壓。（3）老年人血管彈性降低，開始出現血管硬化，血管對血壓的調控能力下降，從而引發高血壓。（4）不良的生活習慣：喜好煙、酒，缺乏鍛煉。

1 ?老年高血壓的臨床特點

（1）多以收縮壓升高為主，脈壓增大。（2）血壓波動大。老年高血壓具有波動性：夜間血壓低，白天血壓高;活動時血壓高，平靜時血壓低;冬季血壓高、夏季血壓低。這是由于老年人血壓調節能力下降，所以血壓容易受到季節、體位、進餐、情緒等因素的影響，容易出現體位性低血壓、餐后低血壓等。（3）并發癥、綜合癥多。由于老年人身體內各生理機能下降導致出現多種并發癥如：冠心病、高脂血癥、糖尿病等。老年高血壓患者容易引起急性心血管疾病如心肌梗塞等，還會引起腎臟、腦部并發癥如：腎功能衰退、腦卒中等。

2 ?老年高血壓的治療

老年高血壓的治療主要有藥物治療和非藥物治療。不論是否需要進行藥物治療，非藥物治療都貫穿高血壓治療的始終。《中國老年高血壓管理指南2019》中強調，老年高血壓治療應該在耐受的情況下逐步使患者的血收縮壓達標，并積極綜合干預危險因素，對所有的可逆的心血管危險因素進行干預處理，做到有效預防，最大程度的避免不良反應的發生。

2.1非藥物治療

非藥物治療包括飲食治療、運動治療、戒煙限酒、保持理想體重、改善睡眠、注意保暖等等。（1）健康飲食。WHO建議，老年高血壓患者每日的食鹽攝入量應低于6g。高血壓的健康飲食方法為：強調新鮮農產品，全谷物以及低脂肪食物，嚴格限制鈉鹽攝入量，這樣通過飲食可以控制高血壓，有助于降低血壓。（2）規律運動，保持理想的體重。肥胖是導致高血壓的重要因素之一，因此對于肥胖、體重超標的患者需要減少體重，每周需要進行90～150min的有氧運動或阻力運動。老年患者需要避免劇烈運動，推薦步行、慢跑等中等強度的運動。（3）戒煙限酒。高血壓患者應該嚴格限制煙酒攝入量，男性每日攝入的酒精量應小于25g，女性應小于15g。戒煙可以降低心血管疾病發生的風險。（4）改善睡眠。保證充足睡眠有利于控制血壓，降低心血管疾病和并發癥發生的風險。（5）注意保暖。老年高血壓患者容易出現季節性血壓波動，應注意適量增減衣物，避免血壓大幅度波動。

2.2藥物治療

藥物治療應該遵循老年高血壓患者的用藥原則，初始治療以從小劑量開始，可根據患者情況逐漸增加劑量。盡量使用1次/天、24小時的持久長效藥物，這樣有助于控制清晨和夜間血壓。單一藥物治療不能達到理想效果時可以在醫生的指導下進行兩種及以上藥物的聯合低劑量使用來增加降壓效果。同時，需要根據患者的具體情況來選擇適合患者的降壓藥。進行藥物降壓時，老年人需要嚴密監測自己的血壓，預防出現低血壓等嚴重并發癥。推薦老年人使用：噻嗪類/樣利尿劑、鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）進行降壓的起始和維持治療。年齡大于80歲的患者推薦初始使用小劑量單一藥物，不推薦兩種RAS 抑制劑（ACEI及ARB）聯合。對于單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者可采用兩藥聯合治療，如果治療效果仍不理想推薦使用噻嗪類/樣利尿劑、CCB、ACEI或 ARB三種藥物聯合治療，或者使用單片復方劑。由于β受體阻滯劑主要適用于伴有心率快或慢性心力衰竭的老年高血壓患者，因此該藥物一般不推薦為單純收縮期高血壓患者的主要用藥。老年高血壓患者在血壓得到控制以后需要定期的隨訪以及檢測，來評估治療依從性和治療反應，并且及時發現不良反應和重要臟器損害。

合并不同疾病的治療。老年高血壓患者合并出現糖尿病、冠心病、心功能不全以及腦血管疾病的概率是非常高的，因此對于老年高血壓患者在降血壓的同時控制并發癥顯得尤為重要。由于不同并發癥對老年人的影響不同，因此需要制定不同的血壓達標值以及治療方案。

（1）合并心力衰竭。高血壓是引起心力衰竭的主要因素，合理控制血壓能夠延緩心功能的下降速度。高血壓合并心力衰竭應該將血壓值控制在140/90mmHg以下，若能耐受，可降至 130/80 mmHg以下。各類指南在高血壓合并心力衰竭方面藥物選擇基本相同，首選ACEI/ARB及β受體阻滯劑，醛固酮拮抗劑、利尿劑和血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑也可作為治療藥物。但是如果患者存在心臟左室射血分數降低，那么就要禁止使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如維拉帕米、地爾硫卓等。

（2）合并糖尿病。糖尿病為心腦血管疾病獨立的危險因素。老年高血壓患者合并糖尿病在臨床非常常見，高血壓合并糖尿病患者應該將血壓值控制在140/90 mmHg以下，若能耐受可降至130/80 mmHg以下。在用藥方面，首選ACEI或ARB類藥物。如果患者合并有糖尿病腎臟病變，同樣推薦使用ACEI或ARB，在聯合用藥方案中應至少包含兩者之一。

（3）合并冠心病。對合并冠心病的患者需要視情況個體化治療。年齡在80歲以下的患者，血壓宜控制在140/90mmHg以下，如可以耐受，尤其以往有心肌梗死者，可降至130/80mmHg以下。年齡在80歲以上的患者，血壓宜控制在150/90mmHg以下，如可以耐受，可降至140/90mmHg以下。對于有穩定型心絞痛和（或）心肌梗死病史的患者，治療宜選用β受體阻滯劑和ACEI/ARB。穩定型心絞痛患者如不伴有心肌梗死和心力衰竭，則可選擇長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。