462例兒童神經外科手術Ⅰ類切口圍手術期預防合理使用抗菌藥物情況分析

曾鵬飛 蘇方華 王昌盛 廖小紅

摘要：目的：了解2019-2020年廣東三九腦科醫院兒童神經外科Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防性使用現狀，分析評價用藥合理性，為進一步規范我院兒童Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的合理使用提供參考。方法：抽取廣東三九腦科醫院2019年1月-2020年9月兒童Ⅰ類切口手術病例共462例，從品種選擇、用法用量、用藥時機、術中追加以及用藥療程等內容進行匯總并評價分析。結果：Ⅰ類切口手術病例預防應用抗菌藥物共446例，使用率為96.54%;使用品種有10個，使用頻率最高的是第2代頭孢菌素頭孢呋辛320例，占比71.75%，其次為第1代頭孢菌素五水頭孢唑林鈉61例，占比13.68%;術前0.5～1 h給藥的患者368例，合理率為82.51%，術后給藥共78例，不合理率為17.49%，無術中給藥情況;用藥療程方面，≤24 h的患者35例，合理率為7.85% ，>24h共411例，占比92.15%，其中使用2天的患者81例，占比19.71%;3-7天的患者233例，占比56.69%;>7d的患者97例，占比23.6%;無預防抗菌藥物聯合使用情況。結論：兒童Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物存在一定不合理問題，需加強規范管理，促進抗菌藥物的合理應用。

關鍵字：兒童;神經外科;預防使用抗菌藥物;合理性

神經外科手術后感染是常見的并發癥之一[1]，嚴重影響患者術后恢復、增加術后住院時間及增加患者經濟負擔[2]。因此，在圍手術期預防性使用抗菌藥物是外科醫生預防術后感染較常使用的措施，同時合理預防使用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或減緩細菌耐藥的發生的關鍵[3]。對于兒童神經外科手術而言，由于兒童機體發育尚未成熟，術后感染的風險較成人更大，以及兒童一旦產生耐藥在抗菌藥物選擇上的限制往往可能會面臨無藥可用的地步，且目前針對兒童圍手術期抗菌藥物的合理用藥尚無專門的法律法規亦無較高證據進行規范。因此，對于兒童神經外科圍手術期合理預防使用抗菌藥十分重要，但目前對于兒童在神經外科預防使用抗菌藥物的現狀的報道相應較少。本文就兒童外科手術Ⅰ類切口圍手術期預防使用抗菌藥物情況進行了回顧性的總結，并對合理預防用藥情況進行了分析，為進一步規范我院兒童Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的合理使用提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性調查方式，選取廣東三九腦科醫院2019年1月-2020年9月兒童神經外科Ⅰ類切口手術出院病歷462份。

入選標準：（1）年齡0-14周歲;（2）術前體溫、血象正常，無感染性基礎疾病;（3）切口全部為甲級愈合，術后無感染者。

排除標準：（1）術前有感染跡象患者;（2）術后一周存在感染跡象患者;（3）住院期間又行其他手術非清潔手術患者;（4）符合以上標準的Ⅰ類切口手術共計例。

1.2研究方法

收集患兒病歷信息進行分析，其內容包括患兒病歷號、性別、出生日期、診斷、出入院時間、手術名稱、切口類型、手術時長、失血量、術前、術中、術后抗菌藥物等使用情況。依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（國衛辦醫發[2015]43號）、《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛辦醫政發[2013]37號）、《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》等法規標準，對我院兒童神經外科I類切口手術圍手術期預防性使用抗菌藥物的合理性進行評價。考察用藥指征、抗菌藥物的選擇、給藥時機、術中追加、用法用量和用藥療程等指標。

2.結果

患者一般情況 近1年多兒童神經外科Ⅰ類切口共462例，其中男例，女例;平均年齡為歲;平均手術時長為。

抗菌藥物使用率

在462例兒童神經外科Ⅰ類切口手術中，共446例使用抗菌藥物預防感染，預防使用率為96.54%。

2.1抗菌藥物品種選擇情況

在446例預防性使用抗菌藥物的病例中，均選用單一抗菌藥物進行預防，排在前三名的抗菌藥物為頭孢呋辛、五水頭孢唑林及頭孢曲松。其中選五水頭孢唑林或二代頭孢頭孢呋辛預防患兒有381例，占比85.43%;選用頭孢曲松預防患兒有41例，占比9.19%。此外，預防使用克林霉素患兒共8例，占比1.79%，其中6例為青霉素或頭孢類過敏。預防用抗菌藥物具體情況見表-1。

2.2用法用量

446例已預防使用抗菌藥物的患兒中，用法用量合理共3例，不合理率為0.67%。其中，2例為用量偏大，1例為用藥頻次不適宜。

2.3給藥時機及術中追加情況

在446例預防使用抗菌藥物的病例中，術前0.5-1小時給藥的共368例，占比82.51%;術前未給藥，術后給藥的患者78例，占比17.49%。手術時間大于3小時術中應追加的手術共210例，其中153例追加合理，占比72.86%;57例未追加，占比27.14%。

2.4預防用藥維持時長

預防用藥的維持時長小于24小時的35例，占比7.85%;術后預防使用抗菌藥物大于24小時的411例，占比92.15%，其中，使用48小時的患者共81例，占比19.71%，3-7天的患者共233例，占比56.69%，大于7天的患者共97例，占比23.6%。

3.討論

兒童各器官生理功能尚未成熟，免疫功能低下藥物代謝酶分泌不足或缺如臨床治療中對于肝腎毒性大的藥物如氨基糖苷類，萬古霉素去甲萬古霉素氯霉素喹諾酮類等應避免使用。 兒童應用抗菌藥物有很大的局限性，因此許多致病菌對常用抗菌藥物嚴重耐藥并有逐年上 升趨勢。2018年國家醫政醫管局頒布了《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理》有關工作的通知，明確指出要加強兒童抗菌藥物臨床應用管理，其中也特別強調對兒童手術預防使用抗菌藥物的應用管理。

3.1預防用藥指針

抗菌藥物使用率分析Ⅰ類切口手術是清潔無菌的，有循證醫學證據表明清潔手術通常不需要預防使用抗菌藥。原衛生部印發的《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，明確要求Ⅰ類切口圍術期預防性抗菌藥物的使用率應低于30%。本研究中兒童神經外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率為96.54%，表明在預防性使用抗菌藥物方面存在用藥指征過寬的問題。在被點評的手術當中，患者均為兒童，且涉及重要臟器，且手術時長相對較長，預防使用抗菌藥物的比例明顯更高。抗生素對預防手術切口感染不一定有很好的預防感染作用，有研究報道，在清潔手術術前預防使用抗菌藥物并未比未給藥的手術患者更能減少感染率，反而會增加術后感染的細菌耐藥率。但圍手術期預防性使用抗生素并不意味著不需要嚴格的消毒滅菌技術及規范的無菌操作。在實際臨床操作過程中，不少醫師對抗生素使用存在一定的誤區，認為大量應用抗生素即可達到抗菌效果，可以有效避免感染，還有不少醫師由于擔心手術感染帶來的醫患糾紛，過量使用抗生素。因此，對臨床抗生素預防性使用進行必要的監督檢查，有助于圍手術期抗生素使用更加合理規范。

3.2預防用藥品種選擇

圍手術期預防使用抗菌藥物，需根據手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物的敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮抗菌藥物品種的選擇。神經外科Ⅰ類切口手術部位感染的主要病原菌為革蘭陽性菌，包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，對甲氧西林敏感，預防用藥應選擇頭孢唑林、頭孢拉定及頭孢呋辛等一、二代頭孢菌素。462例兒童神經外科Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物品種選擇主要以一、二代頭孢為主，符合《原則》規定，但仍然有少部分的手術選擇頭孢曲松，以及克林霉素作為預防用藥的情況。盲目擴大抗菌藥物使用范圍，缺少用藥針對性，易導致多藥耐藥菌的出現和二重感染的發生，且手術的患者為兒童，預防使用抗菌藥物的安全性應更加重視。在聯合用藥方面，未發現聯用情況。此外，在統計中發現有少數病例預防用藥選用五水頭孢唑林，該藥與頭孢唑林相比，其抗菌譜及藥理作用基本一致，只是在分子結構中鰲合了五個水分子，僅使其穩定性提高，但價格高出了頭孢唑林的數十倍，該藥的選用增加了患者不必要的經濟負擔。

3.3預防用藥時機

圍手術期抗菌藥物的預防應用若于手術前過早使用或手術后才給藥均無法達到效果。給藥時機在手術前0.5～1.0h，可使手術切口暴露部位組織中殺菌濃度到達有效濃度，進而預防感染。能否正確把握預防用抗菌藥物的給藥時機是評價抗菌藥物合理使用的重要標準之一，2015版《原則》規定，Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物應在切開皮膚前或麻醉誘導時開始給藥，術前過早或過遲的給藥將導致術中患者血藥濃度不足或有效血藥濃度覆蓋時間不足而不能充分發揮預防感染的目的，術后給藥更將錯過預防細菌定植感染的最佳時機，均難以達到預防用藥的目的。446例已預防使用抗菌藥物的患兒中，82.51%的手術給藥時機符合規定，但仍有少數手術是在術后給藥，需進一步加強預防用藥時機的意識。

3.4預防用藥療程

《原則》中規定抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（<2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。446例兒童神經外科Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物時長超過24小時占92.15%，而且少數使用超過7天的，不但加重患者經濟負擔，而且增加了二重感染的風險。但神經外科手術，涉及重要臟器且手術時長相對較長，所以在預防用藥的療程上，明顯更長。

綜上所述，我院兒童神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防性使用抗菌藥物依然存在一些不合理情況，主要表現在預防用藥品種選擇用藥指征、品種的選擇、預防用藥時機及維持用藥時間不適宜等，仍需進一步加強圍術期預防用藥的干預與管理工作，制定更加完善的干預機制和持續改進措施，發揮多學科協作作用，提高臨床醫師對圍手術期預防使用抗菌藥物的認知意識，尤其是在兒童手術合理預防抗菌藥物的使用上，逐步消除預防用藥不合理情況，從而保證抗菌藥物更加安全有效合理的應用。

參考文獻：

[1]Alan A. Moazzam， Sowmya M. Rajagopal Intracranial bacterial infections of oral origin[J] Journal of Clinical Neuroscience.2015.2：800-806.

[2]趙瑤， 喬美珍.等. 預防顱腦手術患者術后顱內感染的成本效益分析[J]中國感染控制雜志.2018.5（17）：427-431.

[3]Michael James Antibiotics and perioperative infections[J]Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2008.（22）：571–584.

（廣東三九腦科醫院藥劑科 ?廣東廣州 ?510510）