抗NMDAR腦炎合并畸胎瘤患者臨床特點與護理

馬雪萍， 李勁梅， 周 東， 楊 蓉

抗N-甲基-D天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate receptor,NMDAR)腦炎為自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis，AE)中最常見的一種。本病好發于青年女性，常伴發畸胎瘤，近年來在男性、兒童及無畸胎瘤患者中也有出現[1]，重癥者病情變化快，該病各臨床癥狀治療及護理難度大[2]。一項多中心縱向研究顯示，29.4%女性患者伴發畸胎瘤[3]，多以精神癥狀起病，危害極大，常先就診于精神科，如不及時就診常造成不良預后甚至死亡。患者病情復雜，良好的護理有助于患者預后。為了解伴發畸胎瘤的抗NMDAR腦炎患者病情特點以及護理要點，本研究對9例抗NMDAR腦炎患者的臨床病例資料以及護理記錄進行回顧性分析并進行隨訪，總結分析患者臨床表現、護理經驗和預后，為今后提供全方位綜合護理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2016年10月在四川大學華西醫院神經內科被診斷為抗NMDAR腦炎并合并畸胎瘤的患者，納入標準：(1)符合2017年中華醫學會神經病學分會公布的《中國自身免疫性腦炎專家共識》診斷標準；(2)所有患者行腰穿檢查，腦脊液抗-NMDAR抗體陽性；(3)伴發不同級別畸胎瘤，瘤體位置不限；(4)住院信息完整，回訪可及并能獲得真實信息。排除標準：腦脊液抗體陰性，失訪者。

1.2 研究方法 收集患者基本人口學信息、臨床特征、實驗室檢查結果、影像學檢查、治療、護理措施等資料，所有患者出院后隨訪患者追蹤長期預后，隨訪時間為5～18個月，采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale)進行mRS評分界定預后情況，mRS≦2分為預后良好。

2 結 果

2.1 一般資料 共納入9例伴畸胎瘤患者，均為女性，發病年齡平均27.6(18～43)歲，住院時間平均32(12～70)d，其中3人已婚。

2.2 首發癥狀與臨床表現 患者基本臨床資料(見表1)，其中4例有前驅癥狀；6例以精神行為異常，3例以癲癇發作為首發癥狀，8例有精神癥狀，表現為煩躁、易激惹、妄想、幻覺、胡言亂語、思維混亂、譫妄、大笑不止、攻擊傾向、刻板行為、緘默、失眠、焦慮、抑郁，其中3例有自殺或自傷行為；所有患者伴發癲癇，發作類型:6例有全面強直-陣攣發作，5例有復雜部分發作，2例伴有癲癇持續狀態；7例出現不同程度意識障礙；4例認知障礙：定向力、自知力、計算力、記憶力下降、注意力差；3例言語障礙：吐詞不清、重復言語、復述不能、找詞障礙、交流困難等；3例運動障礙：口角咀嚼、四肢不自主運動、肌張力異常；5例自主神經功能障礙：心率加快、高熱、大小便障礙、血壓下降；5例中樞性低通氣，其中3例氣管切開。

表1 9例合并畸胎瘤的抗NMDAR腦炎患者臨床特征和預后

2.3 并發癥 本研究中6例有并發癥，其中以肺炎為主(5例)，其次尿路感染(2例)，1例上消化道出血和皮疹，此外還有低蛋白血癥、呼吸衰竭、頭痛、電解質紊亂等。

2.4 影像學和實驗室檢查 7例腦電圖不同程度異常，多呈非特異性局部或廣泛慢波；3例MRI異常；所有患者腦脊液抗NMDAR抗體強陽性，其中6例血清陽性；所有患者均經盆腔彩超或胸、腹部、盆腔CT檢查發現包塊，其中病例3和病例6為3級惡性畸胎瘤，其余為良性畸胎瘤。

2.5 治療方式 所有患者都給予一線免疫治療，其中病例1和病例2同時使用丙種球蛋白和糖皮質激素甲強龍沖擊治療，其余病例僅接受丙種球蛋白沖擊治療，每次劑量為500 mg/kg,一次/d,畸胎瘤均行手術切除。

2.6 綜合護理

2.6.1 癲癇與精神行為異常護理 患者均床檔保護，四肢保護性約束，觀察約束肢體末端皮膚溫度顏色；囑家屬在患者癲癇發作時，禁止按壓抽搐肢體；保持呼吸道通暢，提高吸氧濃度；強直發作者放牙墊保護，避免舌咬傷[4]；防走失安全宣教，囑患者穿防滑鞋保持地面干燥防跌倒，轉移床單位附近的危險物品，防止患者出現自傷或傷人。本研究中3例患者出現自傷或自殺行為，囑家屬觀察患者行為異常先兆、煩躁、譫妄癥狀，3例患者失眠，故減少夜間護理操作，保證病房安靜。

2.6.2 運動障礙護理 抗NMDA受體腦炎患者存在典型異常運動：口唇不自主咀嚼及咬牙動作、手足徐動舞蹈樣運動、肌張力異常、四肢刻板運動[5]，其中口角咀嚼動作最常見，對于機械通氣患者，為防止非計劃性拔管，妥善固定氣管插管，備好壓舌板、開口器，防止因咀嚼及咬牙動作導致口咽通氣管損傷和自傷。

2.6.3 自主神經功能紊亂護理 及時清除口腔過多唾液防止誤吸；發熱時給予溫水擦浴，冰塊降溫，肌注柴胡或安痛定，每小時測量體溫；心率加快者口服普萘洛爾，肌注或靜推安定；低血壓嚴重者予以靜滴聚明膠肽擴容。抗NMDAR腦炎中樞性通氣不足發生率為17.7%[3]，可輔助使用無創呼吸設備，如出現嚴重呼吸衰竭、患者缺氧癥狀無好轉行氣管插管或切開，5例患者在治療期間出現不同程度中樞性通氣不足，均建立人工氣道并給予機械通氣。機械通氣者增加口腔護理次數，注意患者有無牙齒松動或脫落，本組2例患者牙齒松動用線固定或拔下松動牙齒，并觀察有無滲血；保持呼吸道通暢，吸痰時嚴格把握無菌操作原則，控制負壓大小；保持氣管切開處傷口敷料清潔干燥。

2.6.4 意識障礙護理 本組患者中7例呈現不同程度意識障礙，予以置胃管，妥善固定胃管并保持通暢，其中2例昏迷患者雙眼不能閉合導致球結膜水腫，予以紗布覆蓋保護，紅霉素眼膏涂抹；保持患者皮膚和床單元清潔干燥，2 h翻身一次并保持肢體于功能位，每日評估約束部位、受壓部位皮膚溫度、完整性、有無發紅，本研究中1例患者出現壓瘡，注意保持壓瘡部位敷料干燥清潔。

2.6.5 畸胎瘤切除術后與并發癥護理 本研究患者均行腹腔鏡腫瘤切除術，術后保持切口處敷料干燥清潔并觀察有無滲血滲液，如有滲出及時換藥并更換敷料；妥善固定腹腔引流管并保持引流通暢，觀察記錄腹腔引流液的量和性質。肺部感染護理：勤翻身拍背促進排痰，霧化吸入后及時吸痰；密切觀察雙肺呼吸音和血氧飽和度；唾液分泌較多的患者，頭偏向一側并及時吸出口腔分泌物；意識清醒患者指導其平靜深呼吸、有效咳嗽、咳痰；1例患者肺部出現多重耐藥菌感染，囑家屬接觸患者前后洗手，儀器消毒。尿路感染護理：患者導尿時注意無菌操作，定時夾管；保持尿管妥善固定以及引流通暢，記錄每日出入量、尿液性狀顏色；每日尿管護理，定期更換導尿管和尿袋；保持會陰部清潔干燥，囑患者多飲水減少尿液結晶；昏迷患者以及大便失禁者需及時清除大便防止污染會陰部。1例患者腹瀉，清除排泄物并保持會陰部清潔，3例患者出現血性小便，給予膀胱生理鹽水沖洗。

2.6.6 用藥護理 抗癲癇藥：指導患者及家屬正確按時按量服藥，觀察癥狀改善情況和副作用，1例患者出現皮膚紅疹，給予爐甘石洗劑擦涂減輕癥狀。糖皮質激素：激素沖擊治療期間注意生命體征變化，觀察有無上腹痛、嘔吐咖啡樣液體及大便潛血試驗陽性等藥物性消化道潰瘍征像[6]，1例患者出現上消化道出血，胃管抽出咖啡色胃液，遵醫囑禁食禁飲。丙種球蛋白：建立單獨的靜脈通道，輸入前雙人核對，先以15滴每分輸入，觀察有無不良反應(頭痛、發熱、心悸、皮疹、躁動不安、呼吸困難等)等，無不良反應后調整為30～50滴每分，滴注過程中如出現不良反應，可減慢滴速或暫停輸入并給予相應治療，輸注前后用生理鹽水沖管，本研究中患者未出現不良反應。

2.7 隨訪預后 大多數患者在出院后預后較好，少數遺留神經精神障礙或死亡[7]。本研究中患者出院后隨訪5～18個月，隨訪期間均無復發，所有患者均恢復良好，5例患者完全恢復(mRS=0)，未遺留神經功能障礙，其余4例患者(mRS=1-2)伴有不同程度神經功能障礙，如肢體麻木、無力、易激惹、言語障礙。

3 討 論

抗NMDAR腦炎進展迅速，病情危重，盡早進行診斷和治療可以降低死亡率[8]。許多患者常有前驅感染史，25%單純皰疹病毒性腦炎(HSE)患者可出現感染后抗NMDAR抗體[9]，此外，水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒、甲型流感病毒[10～12]也與感染后NMDAR抗體產生有關，說明該病病因除了畸胎瘤等腫瘤外，可能與病毒感染后引發的免疫反應有關，因此對患者健康教育時囑提高自身免疫力，預防感冒。該病最常見臨床表現為精神癥狀(82.7%)和癲癇(80.9%)，對于精神異常、煩躁、癲癇發作患者要做好保護措施。目前國際常用治療方案包括一線免疫治療：IVIG、糖皮質激素沖擊治療、血漿置換，必要時可再一輪丙種球蛋白和(或)激素沖擊治療，如果一線免疫治療效果不理想可應用二線免疫治療[13]。用藥過程中要特別注意不良反應并給予相應護理，做好用藥指導和監督，觀察用藥效果和副作用；意識不清者或機械通氣者需注意呼吸道護理，防止肺部感染；做好皮膚護理預防壓瘡，尿路護理預防尿道感染。在NMDAR腦炎合并畸胎瘤患者中，良性畸胎瘤占73.9%，惡性占21.6%[14]。有研究報道個別未切除畸胎瘤而治愈的病例[15]，但幾乎所有文獻建議盡早切除腫瘤改善預后、預防復發，本研究所有患者均行腫瘤切除術，術后注意切口護理，對患者進行出院后切口居家護理宣教。

目前該病基本被認為是可治療和可逆的，75%～80%患者最終完全康復或者改善，但仍有約20%患者死亡或者遺留不同程度神經功能缺陷，影響日常生活和工作[16]。本研究9例患者均預后較好，完全恢復(mRS=0)者占55.6%，其余患者仍遺留部分神經認知功能障礙。認知、言語功能康復在疾病恢復的早期即可開始，并注重患者出院后的延續性護理以及認知功能方面的恢復指導，所有患者隨訪期間均未復發，但仍需定期隨訪隨時跟蹤患者恢復情況，囑患者及時復查重要指標。

本研究對伴畸胎瘤術后的抗-NMDAR腦炎患者采用綜合護理，患者預后較好，但未詳細評估患者遠期神經認知功能后遺癥、生活質量和心理狀態，有必要對患者進行早期的神經心理護理和認知運動康復治療，以期促進遠期神經功能恢復，減輕患者和照顧者心理和經濟負擔，提高生活質量。