左頂葉神經梅毒1例臨床與病理討論

黎 莉， 羅丕福， 張仕榮， 范夢蕾， 周 卓

1 病例介紹與臨床過程

患者，男性，54歲,已婚農民。因“間歇性頭痛，伴頭昏1 m余”入院。頭痛以額部明顯，可自行緩解。5 d前因上述癥狀于東莞某醫院行頭部CT檢查示：左側分水嶺區大片水腫。患者既往無特殊病史，否認有冶游史、 性病史及輸血史。妻兒體健，無特殊家族史。體格檢查：T 36.8 ℃，P 67次/min，R 22次/min，Bp 125/68 mmHg，體型偏瘦，神志清楚，查體合作，視力視野正常，雙瞳孔圓形等大，直徑2.5 cm，光敏，心、肺、腹無特殊，四肢肌力、肌張力正常，神經系統檢查無陽性體征。2020年6月11日(本院)頭部MR平掃+增強+MRA+腦功能成像：(1)雙側頂葉異常占位，懷疑轉移瘤？(2)雙側額葉缺血灶(見圖1～3)。傳染病檢查示：梅毒螺旋體特異性抗體陽性，梅毒螺旋體抗體陽性，乙肝表面抗體陽性。治療：顱內脫水、減輕腦水腫、預防癲癇等處理；手術：靜脈吸入復合麻醉后，行電生理監測下左頂開顱顱內占位切除術，術中見左頂部硬膜下腫瘤，基底位于左頂硬膜，質韌，血供豐富，與周圍組織邊界欠清。在電生理監測下沿腫瘤仔細分離組織粘連，整塊切除腫瘤。術后康復和對癥處理。患者一般情況好，頭痛頭昏好轉，復查頭部MRI示左頂部術后改變，伴少許滲血及積氣。

2 病理檢查和診斷

左頂腦組織病理檢查：鏡下見腦組織內廣泛淋巴細胞及漿細胞彌漫性增生，伴大小不等淋巴濾泡和小灶壞死(見圖4)；也可見腦膜和軟腦膜大量血管增生，增生的血管粗細不等。大量淋巴細胞和漿細胞沿著血管呈典型的“袖套”狀浸潤和分布(見圖5)，增生的血管內見血管壁間質增生和大量纖維素樣滲出，嚴重時造成栓塞堵塞血管管腔，形成腦膜血管梅毒病變(見圖6)。浸潤的病變細胞主要為中、小淋巴細胞和漿細胞，腦實質可見神經元變性和小膠質細胞增生(見圖7)。免疫組化示淋巴細胞增生性病變。病理初步診斷考慮：(1)炎癥性病變可能；(2)淋巴細胞增生性病變，不排除淋巴瘤。病例送金域醫學病理中心會診和分子檢測，B細胞和T細胞基因重排，未發現陽性基因重排；EBER原位雜交結果：陰性(對照正常)；梅毒螺旋體(TP)免疫組化抗體染色：陽性； 腦實質淋巴細胞和漿細胞間見散在TP+螺旋體菌(見圖8)，高倍鏡下梅毒螺旋體呈棒狀、桿狀和螺旋狀(見圖9)。最終診斷：神經梅毒感染，包括腦膜血管梅毒和腦實質梅毒樹膠腫(也稱梅毒瘤)。經予青霉素G480萬單位靜脈滴注每天兩次共10 d，囑其繼續予芐星青霉素240萬單位肌內注射，每周一次共3次治療。術后2 m電話隨訪患者，一般情況好，偶有頭昏不適。

圖4 腦膜、血管周圍和腦實質大量淋巴和漿細胞浸潤，×40;圖5 淋巴和漿細胞浸潤腦實質，沿血管呈“袖套”狀浸潤和分布×200;圖6 血管周圍見大量淋巴和漿細胞浸潤，血管管腔堵塞×100

圖7 淋巴和漿細胞浸潤腦實質，見神經元變性和小灶壞死×400;圖8 免疫組化染色陽性的梅毒螺旋體(TP，棕黃色)×200;圖9 梅毒螺旋體(TP)呈長短不等的棒狀、桿狀和螺旋狀×600

3 討 論

梅毒是由蒼白螺旋體感染引起的一種全身性疾病，可累及皮膚、黏膜、骨、心血管、眼以及中樞神經等多個器官系統。而神經梅毒是因腦實質、腦(脊)膜或脊髓受累導致的一組臨床綜合征。未經治療的梅毒患者約有4%～10%最終會發展為神經梅毒[1]。近年來，梅毒有再次蔓延的趨勢。神經梅毒臨床表現多種多樣，影像學改變亦無特異性，容易與其他疾病混淆，再加上抗生素的廣泛使用，使癥狀和病程不典型的神經梅毒越來越多。神經梅毒起病隱匿，梅毒感染的任何時期均可有中樞神經系統受累，分為早期和晚期神經梅毒。早期梅毒主要表現在腦膜、脊膜，腦脊液循環系統，腦與脊髓的血管病變累及腦與脊髓實質[2]。神經梅毒常見癥狀包括神經精神異常、局灶性神經功能缺失、脊髓癥狀、癲癇發作、腦干或顱神經癥狀以及眼部癥狀等[3]。周杭麗等報道30例神經梅毒病例，患者多數以腦梗死、顱內感染、腦腫瘤、脊髓亞急性聯合變性以及癡呆待查等入院，而以神經梅毒診斷入院的僅有6例，僅占20.0%[4]。可見神經梅毒臨床表現復雜，并無特異性，容易漏診和誤診，誤診為其他疾病，因此必須高度重視。神經梅毒的診斷多依賴于血清和腦脊液的實驗室檢測，其結果只表明患者有梅毒感染，不能作為神經梅毒診斷的金標準。影像學檢查在診斷神經梅毒時也缺乏特異性，其影像學表現常與腦缺血、腦原發腫瘤、中樞神經系統其它感染和轉移性腦腫瘤難以區別[5，6]。樹膠腫型神經梅毒屬于一種罕見的神經梅毒，也叫“梅毒瘤”。它是由于硬腦膜或軟腦膜對梅毒螺旋體局限性和強烈的炎癥反應而形成腫塊。病灶可出現在腦組織任何部位，多位于皮質下腦白質中，影像學檢查可見單發或多發類圓形病灶，直徑約1.0～3.0 cm。CT掃描顯示為低或等密度區，可有環狀強化，MRI T1WI呈低或等信號，T2WI呈高信號病灶。增強后有結節樣或環狀強化，這些影像學表現與顱內其它占位性病變(如膠質瘤、腦膜瘤、轉移瘤、腦膿腫及腦結核瘤等)鑒別困難[7,8]。

本例患者雖然實驗室檢測顯示梅毒螺旋體抗體陽性和梅毒螺旋體特異性抗體陽性，但患者否認冶游史、性病史及輸血史。影像CT示左側頂部病灶呈明顯強化，相鄰腦膜見條狀強化，右側頂部呈結節樣異常強化。MRI示左側頂部和雙側額葉見長T1混雜長短及長T2信號影，FLAIR呈高信號，雙側頂部見大片狀水腫帶。 這些影像檢查提示雙側占位，腦缺血和水腫，懷疑淋巴瘤及原發或轉移性腫瘤。故行開顱手術切除病灶，做最終病理檢查確診。顯微鏡下見腦膜、軟腦膜和腦實質內淋巴細胞及漿細胞彌漫性增生和血管增生，中小淋巴細胞及漿細胞沿血管分布呈典型“袖套”樣浸潤；伴血管炎、血管周炎、大血管內膜炎癥和間質增生和栓塞，形成閉塞性血管炎；腦實質見反應性淋巴濾泡、神經元變性、小灶壞死和反應性膠質細胞增生，符合神經梅毒的病理改變。 抗TP免疫組化在淋巴細胞和漿細胞間發現長短不等棒狀、桿狀和螺旋狀梅毒螺旋體，故確診為神經梅毒。神經梅毒的病理改變可分為：(1)無癥狀型神經梅毒;(2)間質型神經梅毒(包括腦脊膜梅毒和腦脊膜血管梅毒);(3)實質型神經梅毒(包括麻痹性癡呆和脊髓癆);(4)梅毒樹膠腫(梅毒瘤)[8]。上述各型間病理表現可有重疊，因此國內外學者認為應該增加“混合型”，如患者同時出現腦膜血管和腦實質同時受累[9]。根據本病例的病理特征，應歸類于混合型神經梅毒。

2015年6月美國疾病控制中心發布的梅毒治療指南指出，神經梅毒的診斷依賴于血清學試驗、腦脊液檢查 [包括細胞計數或蛋白水平、性病研究實驗室(venereal disease research laboratory，VDRL)試驗]、神經系統癥狀和體征的綜合分析[10]。近年來趨化因子 CXCL13、IL-7、tau蛋白等因子在腦脊液中的水平升高有助于神經梅毒的診斷。影像學檢查雖無特異性，但可幫助確定神經梅毒累及的范圍和部位。病理結合TP免疫組化證實梅毒螺旋體應視為診斷神經梅毒的“金標準”。腦組織活檢或切除標本做病理檢查是診斷的最終手段。神經梅毒的鑒別診斷包括腫瘤、結核、真菌、寄生蟲、病毒性腦炎、神經結節病、缺血性腦血管病等。仔細病理觀察結合免疫組化、特殊染色和分子檢測能夠明確診斷。如Warthin-Starry特殊染色或TP免疫組化檢測尋找梅毒螺旋體可以證實診斷。

梅毒是可治性疾病，準確診斷非常重要。若能早期診斷，便可用抗生素早期治療，可阻止發展為神經梅毒。早期神經梅毒一經準確診斷，經嚴格治療依然有痊愈的可能。對活檢的腦組織標本應做仔細和準確的病理診斷和鑒別診斷，應用Warthin-Starry特殊染色和抗梅毒螺旋體免疫組化明確診斷，避免漏診和誤診，使患者得到及時和準確的治療。