腦干梗死后頭頸部Holmes震顫1例報告

史 俊， 周麗鵑， 吳 樂， 吳麗娟， 黃紅偉

目前腦血管病診療關注的重點仍是急性期的診治，對于急性期后患者的一些遲發性改變有些認識不足。Holmes震顫又名中腦震顫、紅核震顫或丘腦震顫，是腦血管病后少見的運動障礙，在1889年由Benedikt首次報道，1904年由Holmes詳細描述，是一種<4.5 Hz的低頻震顫，振幅較大，表現為靜止性、意向性的震顫或姿勢性震顫，通常在發病后1～24個月起病[1]。Holmes震顫的病因包括頭部的出血、缺血、創傷、腫瘤、代謝紊亂和感染，其中腦血管意外最常見，據Raina[2]等對29例Holmes震顫的回顧性分析發現，腦血管意外占14例(48.3%)?，F有的少數病例報告中，Holmes震顫多表現為肢體的震顫，表現為頭頸部震顫的極少見，現就對1例近期收治的腦干梗死后頭頸部Holmes震顫進行報道，并結合相關文獻，探討Holmes震顫的臨床特征、病因和發病機制、鑒別診斷、治療方法和預后，加強臨床診療中對該疾病的認識。

1 病例資料

患者，男，72歲，因“頭頸部不自主抖動1 m”于2021年5月就診。患者2 m前因“言語不清伴視物成雙1 d”在我院住院，診斷為：腦干梗死，予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、丁苯酞治療后病情好轉出院，出院后仍繼續服用以上藥物，未服用其它藥物。出院1 m后患者漸漸出現頭頸部不自主抖動，白天明顯，晚上睡眠后可明顯減輕，持續抖動1 m后再次來我院就診。既往史：有“高血壓”病史，平時血壓控制尚可。個人史：無吸煙嗜好。飲酒約100 g/d，40余年，已戒酒3 y。無化學毒物接觸史。家族史：無家族遺傳疾病，直系親屬均無震顫疾病。體格檢查：體溫36.7 ℃，心率66 次/min，呼吸16 次/min，血壓142/82 mmHg。心肺檢查無異常。神經系統檢查：頭頸部靜止性震顫，構音障礙，左眼內收稍受限，右眼內收、外展部分受限，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射減退，四肢肌力、肌張力正常，雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射正常，雙側膝腱跟腱反射正常，雙側Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性，肢體痛溫覺正常，關節位置覺、音叉震動覺正常，左側指鼻及跟膝腱試驗欠穩準，閉目難立征陽性。輔助檢查：血常規、肝腎功能、血脂、甲狀腺功能、風濕3項、傳染病4項檢查未見明顯異常?？崭寡?.30 mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。2021年3月頭部磁共振平掃及血管檢查為：腦干急性梗死(見圖1)，腦萎縮、腦白質變性，顱內多發缺血灶，左側小腦半球多發小軟化灶，左側大腦后動脈P2-3段節段性狹窄?；颊哳^部持續抖動，不能配合復查頭部磁共振，考慮患者為繼發于中腦損傷的Holmes震顫，診斷為：Holmes震顫，腦干梗死恢復期，高血壓2級(很高危)。先予苯海索每次2 mg，每日2次口服，效果不佳，調整使用美多巴1/2片每次，每日3次口服，抖動仍未見明顯好轉，后加用氯硝西泮1 mg每次，每日2次口服，抖動明顯減輕，但患者頭暈不適，不能站立起床?，F治療方案為美多巴1/2片每次，每日3次口服，氯硝西泮每日1 mg口服，患者抖動稍有改善。

圖1 頭部MRI表現：A、B示腦干內T2WI橫斷面高信號(白箭頭)；C、D示腦干內DWI橫斷面高信號(白箭頭)

2 討 論

2.1 臨床特征 Holmes震顫常在顱腦損傷后1～24個月內發生，兒童至老年人均可發病，但多見于成年人，不具有明顯的性別差異[2,3]。在發作形式上，多表現為累及單側上肢，也可表現為累及雙側上肢、單側上下肢及雙側上下肢，累及頭頸部的少見[2,3]。震顫的頻率在3～5 Hz，幅度較大，經常因意向性運動而加劇，不能被自我控制，在睡眠時減輕或消失[4,5]。震顫通常不會單獨出現，常伴有偏癱、動眼神經損傷、共濟失調等癥狀。在影像學上，大部分Holmes震顫患者的頭部影像學檢查可見到顱內病灶，表現為孤立性病灶和多發性病灶，好發部位為中腦、丘腦和小腦[6]。

2.2 病因和發病機制 Holmes震顫的病因復雜，其發病主要與結構和代謝性損傷的部位相關。Remy 等[7]對6例Holmes震顫患者進行[18F]氟多巴標記的正電子發射計算機斷層掃描(PECT)顯示尾狀核和殼核的多巴胺再攝取減少，且這6例患者左旋多巴治療有效。Sung等[8]對1例左側丘腦出血后發生Holmes震顫患者進行腦99mTRODAT-1(99m锝標記的托烷衍生物)單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)顯示以左側更明顯的紋狀體示蹤劑攝取減少。更確切的臨床病理研究表明Holmes震顫患者有同側齒狀核或小腦上腳病變或對側下橄欖病變[9]。Joutsa等[10]對36個引起Holmes震顫的病灶進行病變網絡映射技術分析顯示所有病變部位都與紅核、丘腦、蒼白球和小腦的共同腦回路相連?；谶@些不同的研究證據，現在認為Holmes震顫可能需同時累及黑質-紋狀體回路和小腦-丘腦-皮質或齒狀核-紅核-橄欖通路，推測可能正是因為Holmes震顫需同時累及雙通路，導致臨床發病較少。

2.3 鑒別診斷 Holmes震顫需要與其它常見的震顫性疾病相鑒別：(1)帕金森震顫：主要發生在休息時的靜止性震顫，起病時不對稱，頻率為4～6 Hz，見于四肢遠端。震顫通常首先表現在手和手指，如屈伸、旋前、旋后，累及腿部時常表現為踝關節的屈伸運動，還可能有嘴唇和下頜震顫[11]。震顫不能被自我抑制，在肢體變化動作后，震顫可以延遲2 s以上重新出現。(2)原發性震顫：是一種進行性疾病，大多具有遺傳性，為常染色顯性傳播，常在成年后發病，為緩慢進行的姿勢性震顫，其典型形式主要為雙手對稱性震顫，也可累及頭部、下巴、舌頭、軀干和下肢等部位，震顫頻率為4～12 Hz，精神壓力大時會加重，大部分患者飲酒后可短暫改善[12]，晚期時會表現出意向性震顫和串聯步態受損。(3)藥物性震顫：國內常見的可導致震顫的藥物包括抗精神病藥、多巴胺消耗藥、三環類抗抑郁藥、鋰劑和抗癲癇藥物、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、抗心律失常藥、抗菌藥、支氣管擴張藥、胃腸道藥物、免疫抑制劑/免疫調節劑、激素、濫用藥物(酒精、尼古丁)等[13]。這類震顫通常之前有明確的用藥史，大部分在停止用藥后可改善或消失。

2.4 治療方法和預后 除極少部分患者震顫可能在發病后1 y內自行減輕或消失外[9]，多數Holmes震顫患者會持續劇烈的顫抖，其治療方法主要分為內科和外科治療。內科治療上，左旋多巴、多巴胺受體激動劑、氯硝西泮、抗癲癇藥物、抗膽堿能藥物、普萘洛爾等都被嘗試過，不同患者間差異較大，總體效果不佳?，F報道中使用較多的是左旋多巴，在部分患者中效果明顯。氯硝西泮也可明顯減輕患者的震顫癥狀，但其鎮靜作用會影響部分患者生活。Liou等[14]對1例小腦腫瘤所致Holmes震顫的年輕患者使用了每日38 mg的大劑量苯海索，效果明顯，但高劑量苯海索副作用很大。

外科治療方式主要是深部腦刺激(deep brain stimulation,DBS)，部位包括丘腦腹中間核、丘腦底核、蒼白球[15]，也可選用丘腦或蒼白球切開術[16]，現報道的外科手術治療效果均較好。

綜上所述，Holmes震顫是一種癥狀性震顫，對于頭部損傷的患者尤其是腦血管病患者遲發性出現震顫癥狀時，我們應考慮到Holmes震顫的可能性，在治療過程中可先考慮多種內科方案，當不能達到滿意效果時進一步考慮外科方案。