心因性非癲癇發作患者的臨床特征及預后分析

周鳳凰， 劉 凌

心因性非癲癇性發作(PNES)是由心理因素引起的行為、運動、感覺、自主神經和/或認知改變的發作性事件，臨床表現與癲癇發作相似，但不伴有癲癇相關的電生理改變[1]。PNES容易誤診為癲癇，被診斷為難治性癲癇的患者中約25%為PNES[2]，正確診斷時間平均延遲約7 y[3]。目前國內對PNES預后的研究甚少，本研究對我院152例PNES患者進行回顧性分析，擬探討PNES患者的臨床特征、預后及影響預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月-2019年12月于四川大學華西醫院經24 h VEEG診斷為PNES的患者。納入標準：符合PNES臨床確認的ILAE診斷分級標準且未行CBT治療的患者。排除標準：(1)其他非癲癇發作如短暫性腦缺血發作、暈厥、低血糖、酒精戒斷、偏頭痛、抽動癥等；(2)純主觀發作。

1.2 研究方法 收集資料包括性別、婚姻、年齡、發病年齡、正確診斷前的時間、發作頻率、癥狀學、誘發因素(如心理創傷、性虐待、身體虐待、頭部損傷、家庭功能、軀體疾病、學業壓力、工作壓力、癲癇家族史)、共病癲癇、使用精神類藥物、抗癲癇藥物以及VEEG結果。2021年2月對患者進行電話或門診隨訪，獲取治療史及結局資料。

1.3 觀察指標 結局指標為隨訪前1 y內有無發作。

2 結 果

2.1 臨床特征

2.1.1 一般特征 本研究納入152名患者，女性104人(68%)，女∶男為2.17∶1，平均診斷年齡為(25.3±15.1)歲，平均發病年齡為(22.6±14.2)歲，正確診斷前的中位時間為12個月(3～36 m)。22人(14.5%)誤診為癲癇并抗癲癇治療，10人(6.6%)為共病癲癇患者。

2.1.2 癥狀學特點 閉眼51人(33.6%)、身體僵硬45人(29.6%)、四肢抽搐39人(26.7%)、四肢顫抖42人(27.6%)、肢體非同相運動27人(17.8%)、發聲14人(9.2%)、哭泣19人(12.5%)、頭部擺動及過度換氣各15人(9.9%)、凝視及咬牙各11人(7.2%)、骨盆推力5人(3.3%)。既往誘發因素為心理創傷11人(7.2%)、頭部損傷史15人(9.9%)、合并軀體疾病24人(15.8%)，學業壓力8人(5.3%)、工作壓力2人(1.3%)、家庭不和諧4人(2.6%)、身體虐待及出生缺氧史各1人(0.7%)、無癲癇家族史及性虐待史患者。

2.2 腦電圖特點 89人(58.6%)腦電圖正常，21人(13.8%)為界限腦電圖，42人(27.6%)為異常腦電圖。發作期有4例患者同步腦電可見慢波陣發，8例為低中幅快波活動。發作期腦電圖基本表現為大量肌電干擾及動作偽跡、大致同背景活動，未見明顯節律性演變，發作前、發作中及發作后腦電圖均未見癲癇樣放電。發作間期異常腦電圖均為非特異性異常腦電圖，3名(2.0%)患者發作間期腦電圖有癲癇波均為合并癲癇患者。

2.3 治療及預后 隨訪到127人，86人(67.7%)過去1 y內無發作，41(32.3%)1 y內仍有發作。精神類藥物治療76人(59.8%)。根據隨訪結果分為過去1 y發作組與無發作組，單因素分析結果顯示發作持續時間>10 min及共病癲癇2個因素在兩組間的差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。以過去1 y有無發作為因變量，單因素分析(P<0.1)的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示發病持續時間>10 min、共病癲癇為影響預后的危險因素(P<0.05)(見表2)。

表1 PNES患者預后的單因素分析

表2 PNES患者預后的多因素的Logistic回歸分析

3 討 論

152例患者中68%為女性，女∶男=2.17∶1，與Lesser[4]報道結果相近。女性患病率高，可能與負責情感和認知處理的大腦區域存在性別依賴的內在功能連接差異有關[5]。PNES患者診斷延遲及誤診很常見，本研究正確診斷前的中位時間12個月(3～36 m)，22人(14.5%)誤診為癲癇。比既往報道的延遲診斷時間更短、誤診率更低[2,3]，可能與本研究為回顧性研究，存在選擇偏倚有關，且僅僅納入華西醫院患者，因此僅代表了三級癲癇中心及三級甲等醫院診斷水平，在其他的二級醫院及社區醫院確診時間可能相對更長。在診斷難治性癲癇患者時臨床醫生應考慮PNES的可能性，以避免誤診及不必要的治療，在已確診癲癇的患者有時也要考慮是否同時合并PNES。本研究的患者主要癥狀為閉眼、身體僵硬、四肢顫抖、四肢抽搐和肢體非同相運動，與既往研究[6]報道PNES最典型的癥狀為閉眼、四肢顫抖、肢體非同相運動、發作前假睡眠和頭部左右擺動稍有差異。研究中既往頭部外傷、合并軀體疾病及心理創傷史是患者的主要誘發因素，與安東梅等[7]的研究結果大致相同。

研究中有27.6%的患者腦電圖異常。與既往Reuber等[8]報道結果一致。但有研究顯示PNES患者發作間期腦電圖異常為46.2%，癲癇樣異常為9%[6]。本研究腦電圖異常率更低可能與部分患者腦電圖檢查前仍使用AED及精神類藥物有關。視頻腦電圖是PNES診斷的金標準[9]，表現為發作前、發作中及發作后均無癲癇樣放電。PNES誤診為難治性癲癇通常由于腦電圖異常所致。PNES患者發作期同步腦電基本表現為大量肌電干擾及動作偽跡，且發作間期異常腦電圖也很常見，容易干擾臨床醫生對腦電圖的判讀，應嚴格執行腦電圖的分類及診斷標準，避免對異常腦電圖結果的誤判導致患者的誤診。

既往研究報道確診PNES后未行CBT治療的患者中有52%在過去1 y內無發作[10]。本研究有63.8%的患者近1 y內無發作，表明即使未行心理治療，患者整體預后較好，可能與我們在診斷時與患者及家屬的有效溝通有關。PNES管理最初的關鍵階段涉及診斷的溝通，它可作為一種治療干預[11]。但有研究認為PNES總體預后很差[12]，約71.2%的PNES患者在明確診斷后4 y仍有發作[13]。預后差的因素包括共病癲癇、暴力性運動發作、精神共病、生活依賴及不良人際關系[12]。確診前病情持續時間、發病年齡、服用精神類藥物、教育程度也影響預后[10,14]。本研究再次證實共病癲癇為預后差的因素。而發作持續時間長患者預后不良，與既往研究不同，究其原因可能與樣本量偏少、研究人群或入組標準的不同有關。因此，我們認為對于發作持續時間長的患者及時干預治療是必要的，同時合并癲癇患者應積極控制癲癇，有利于疾病的預后。有報道舍曲林和文拉法辛用于治療PNES患者的焦慮或精神障礙，但療效尚不明確[15]。本研究結果顯示服用精神類藥物與預后無關，因此，精神類藥物治療的有效性有待進一步研究，治療前應進行詳細全面的精神和神經心理評估以免過度治療。目前針對PNES沒有標準化治療策略，最佳治療方法包括心理治療(如認知行為療法)和精神共病的治療[16]，沒有任何有關藥物或非藥物治療時間的指導方案[11]。

綜上所述，PNES的癥狀多樣，腦電圖異常很常見，診斷關鍵在于與癲癇等其他發作性疾病的鑒別，約2/3患者1 y內無發作，發作持續時間長及共病癲癇是影響預后的危險因素。對于存在危險因素的患者應早期識別并積極干預治療。

4 局限性

本研究為回顧性研究，且樣本量有限，未對患者是否存在焦慮或抑郁等精神共病詳細評估。結局指標僅為1 y內有無發作，對于發作頻率少的患者可能該結局指標評估預后存在偏倚。未來的預后研究需要多中心、前瞻性、大樣本及隨訪時間長的隨機試驗。