頸部動脈夾層繼發前循環腦梗死的臨床特征及預后分析

高偉芳， 陳蓓蕾， 吉 莉

腦卒中是全球第二大死亡原因[1]，嚴重危害人類的生命健康。頸部動脈夾層是腦卒中的危險因素，雖然在所有腦卒中病因中占不到2.5%，但在青年型卒中病因中幾乎占到25%[2]。頸部動脈血管的管壁完整性遭到破壞,血液通過破口進入管壁之間形成夾層。血液進入到動脈壁的內膜與中膜之間，積聚形成壁內血腫，可致血管狹窄甚至閉塞，進而導致腦缺血癥狀發生。造成頸部動脈狹窄的原因除了動脈夾層還有很多，最常見的為大動脈粥樣硬化，且粥樣硬化斑塊脫落也可導致腦缺血發生。頸部動脈夾層導致的腦卒中和大動脈粥樣硬化所致腦卒中防治有所不同，我們對比兩者的臨床資料及預后，旨在為臨床診斷及預后判斷積累經驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究連續篩選2016年1月-2020年12月期間蘇北人民醫院神經內科住院治療的臨床診斷為頸部動脈夾層繼發前循環腦梗死的患者61例及同期住院治療且血管狹窄程度匹配的大動脈粥樣硬化型前循環腦梗死患者67例作為對照組。CAD腦梗死患者入組標準為：(1)頸部高分辨率磁共振(high resolution magnetic resonance imaging,HRMRI)存在頸部動脈夾層征象；(2)頭部磁共振彌散加權成像(diffusion weighfied imaging,DWI)存在急性腦梗死灶，且為前循環腦梗死；(3)夾層血管為本次腦梗死責任血管。CAD腦梗死患者排除標準為：(1)存在心源性腦梗死危險因素，如心房顫動、心房撲動、心臟瓣膜病等；(2)住院期間繼發腦出血；(3)顱內動脈夾層；(4)不能配合完成頸部及頭部MRI的患者。對照組入組標準：(1)頸動脈計算機斷層血管造影(computed tomography angiography,CTA)提示存在頸動脈狹窄且狹窄程度為中重度及以上的患者；(2)頭部MRI明確DWI相存在急性梗死灶且為前循環腦梗死；(3)狹窄血管為本次腦梗死責任血管；(4)TOAST分型為LAA型腦梗死。對照組排除標準為：(1)存在心源性腦梗死危險因素；(2)住院期間繼發腦出血；(3)非動脈粥樣硬化所致血管狹窄；(4)既往有腦卒中且遺留功能障礙的患者；(5)不能配合完成頸部及頭部MRI的患者。

1.2 資料收集 資料收集內容包括基本資料：年齡、性別、身高、體重、腦血管危險因素(高血壓、糖尿病、吸煙史)、外傷按摩勞累史、臨床表現(頭痛、頭暈、單眼黑朦等)、血液檢查(紅細胞、血紅蛋白、白細胞、血小板、中性粒細胞百分比、D-二聚體、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白A1、脂蛋白a、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、尿酸)、入院NIHSS評分、出院NIHSS評分、90 d后mRS評分、3個月后血管再通狀況、6個月內腦梗死復發與否。

1.3 影像學檢查 所有檢查均使用美國GE公司機器進行掃描。(1)常規頭部MRI，包括T1WI、T2WI、DWI、ADC序列，上述4個序列均為橫斷面成像，T1WI采用自旋回波為基礎的序列，T1WI掃描參數：TR=2206 ms，TE=9.5 ms，層厚：5 mm，矩陣：320×192；T2WI掃描參數：TR=4500 ms，TE=98 ms，層厚：5 mm，矩陣：320×192；DWI掃描參數：TR=4371 ms，TE=24 ms，層厚：5 mm，矩陣：128×128。(2)頭頸動脈CTA，檢查采用320排螺旋CT，掃描范圍：從主動脈弓至顱頂。掃描參數：管電壓100 kVp，管電流500 mA，層厚：1 mm，FOV 26 cm，尾頭向掃描。(3)HRMRI：包括CUBE T1黑血系列、3D-TOF序列，CUBE T1掃描參數：TR=540 ms，TE=25.6 ms，層厚：0.5 mm，矩陣：288×256，FOV 20 cm；3D-TOF系列掃描參數TR=18 ms，TE=2.4 ms，層厚：2 mm，矩陣：320×192，FOV 24 cm。頸部HRMRI診斷頸部動脈夾層的標準：內膜片、壁內血腫、雙腔征、瘤樣擴張。特征影像是在動脈腔附近可見一個偏心的、新月形的T1高信號(見圖1)。

圖1 頸部動脈夾層在HRMRI的征象，A:壁內血腫(偏心、新月形T1高信號)，藍色箭頭所指為真腔，紅色箭頭所指為假腔(“雙腔征”)；B:內膜瓣征；C:血管腔擴張

1.4 預后隨訪 評估患者入院時、出院時的NIHSS評分，比較前后有無差異評定患者的轉歸情況。出院90 d后對入組患者電話或門診隨訪，行改良Ranking量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分(0～2分為預后良好；3～6分為預后不良)，評估患者遠期預后。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料對比 共納入128例患者資料進行研究，其中CAD前循環腦梗死組61例，平均年齡57.28(±13.39)歲，男性49例(80.3%)；LAA前循環腦梗死組67例，平均年齡69.30(±7.70)歲，男性54例(80.6%)。二者比較，CAD腦梗死組年齡更小(57.28±13.39 vs 69.30±7.70,P<0.001)，頭頸痛發生率更高(29.5% vs 10.4%,P=0.007)，單眼黑朦史發生率更高(19.7% vs 1.5%,P=0.002)，發病前有按摩外傷勞累史的比例更高(27.9% vs 3.0%,P<0.001)，LAA腦梗死組高血壓發生率更高(74.6% vs 49.2%,P=0.003)，吸煙史比例更高(56.7% vs 37.7%,P=0.031)。二者血液學檢查比較顯示，CAD梗死組紅細胞計數更高(4.70±0.49 vs 4.47±0.60,P=0.022)，LAA組D-二聚體、膽固醇、糖化血紅蛋白、尿酸偏高[D-二聚體，0.55(0.34～1.01) vs 0.27(0.17～0.52),P<0.001；膽固醇，4.30(3.51～4.82) vs 3.88(3.36～4.47),P=0.031；糖化血紅蛋白，6.10(5.60～7.30) vs 5.80(5.30～6.45),P=0.017；尿酸，345.56±89.70 vs 309.55±79.84,P=0.018](見表1)。將表1中所有單因素分析P<0.05的變量均納入二元Logistics回歸。回歸分析顯示按摩外傷勞累史與CAD腦梗死相關性更大(OR=15.563,95%CI2.246～107.814,P=0.005)，年齡、吸煙史與LAA腦梗死相關性更大(年齡，OR=0.923,95%CI0.876～0.973,P=0.003；吸煙史，OR=0.291,95%CI0.101～0.833,P=0.021)(見表2)。

表1 CAD前循環腦梗死組與LAA前循環腦梗死組基線資料對比

2.2 CAD前循環腦梗死組與LAA前循環腦梗死組預后比較 CAD腦梗死組與LAA腦梗死組比較出入院NIHSS評分差異，CAD腦梗死組出院NIHSS評分中位數3.0(1.0～9.0)較入院NIHSS評分中位數4.0(2.0～9.0)好轉明顯，具有統計學意義(P=0.007)(見表3)。CAD腦梗死組與LAA腦梗死組比較出院90 d預后，預后不良(mRS評分3～6分)發生率不存在統計學差異(P=0.156)；死亡率不存在統計學差異(P=0.420)；6個月內再發梗死率不存在統計學差異(P=1.000)(見表4)。

表3 CAD前循環腦梗死組和LAA前循環腦梗死組出入院NIHSS評分差異對比

表4 CAD前循環腦梗死組與LAA前循環腦梗死組預后分析

3 討 論

長久以來人們普遍認為CAD是一種青中年疾病，有報道稱其首發癥狀的平均年齡為45歲[3]。實際上近年來診斷為頸部動脈夾層的老年人也越來越多。最近一項納入迄今為止樣本量最大的CAD患者群體(n=2391)的研究發現，14例CAD患者中即約有1例患者為60歲[4]。老年CAD患者通常無痛發生，且機械觸發因素少，由于這些臨床危險信號發生頻率較低，所以可能增加了該年齡段組漏診的風險，老年患者在CAD人群中的比例可能比以往人們認為的更高。在我們的研究中顯示，與LAA腦梗死相比，CAD腦梗死組年齡確實偏小(P<0.001)，但我們的研究中CAD前循環腦梗死組平均年齡為(57.28±13.39)歲，高于既往認為的CAD好發年齡，一方面考慮CAD確實在年齡偏大的人群中確診率越來越高;另一方面考慮可能與我們納入CAD患者為繼發腦梗死的CAD患者有關，由于老年人血管條件相對較差，CAD可能在老年人中更容易繼發腦梗死。CAD腦卒中發生以男性為主[5]。在智利一項納入168例頸動脈夾層患者的研究中，發現男性與卒中獨立相關[6]。在本研究中，性別差異與既往研究結果相同，男性居多,考慮這可能與CAD及卒中危險因素的性別差異相關，如高血壓被認為是CAD和卒中發生的危險因素，而高血壓男性多見。

CAD目前確切的發病機制尚不明確，但遺傳和外在因素均可促使其發生。CAD家族在與動脈結締組織疾病相關的基因中顯示出豐富的有害變異，提示CAD發生與某些結締組織病相關[7]。 另有外在性因素也可導致CAD發生，創傷性的(包括頸椎推拿、輕微創傷或嚴重創傷等機械觸發因素)CAD患者占2/5[3]。本研究中有按摩外傷勞累史17例(27.9%)，包括有頸部推拿按摩4例、劇烈咳嗽3例、搬重物勞累4例、沐浴后強力搓背2例、睡眠姿勢異常2例、戶外漂流1例、車禍外傷1例。關于頸椎按摩與發生CAD的關系一直為人們所討論，大多數認為頸椎按摩與CAD發生相關的報道來源于病例匯報或專家意見，在CADISP研究組的一份報告中顯示，頸椎手法治療與CAD密切相關，尤其是VAD[8]。雖然部分研究表明頸椎按摩與CAD存在關聯，但因為部分CAD患者表現為頸部疼痛，因頸部疼痛而尋求頸椎手法治療，因而其因果關系很難斷定，頸椎推拿治療可能加重CAD。在我們的研究中有4例CAD腦梗死發病前有頸部推拿按摩史，有患者即因頭暈頸部不適而行頸部推拿按摩，后癥狀加重，診斷CAD繼發腦梗死。但頸部推拿按摩之前是否已有CAD發生無從得知。盡管CAD與頸椎手法治療的因果關系不能確定，但是在病史詢問中，頸部推拿按摩病史的提供仍然是必要的。同樣，有頸部疼痛且外傷后沒有神經系統癥狀的患者應該被告知接受頸椎推拿治療的好處和風險，醫生在進行治療之前應仔細考慮CAD的發生。

CAD的臨床表現可無癥狀，也可有頭痛、頸痛、搏動性耳鳴、霍納綜合征、顱神經麻痹、頸根損傷等局部表現[9]，還可因為血栓栓塞或低灌注導致眼動脈或腦供血不足，出現單眼黑朦或發生腦缺血事件，如TIA或腦梗死，更為少見的可導致脊髓梗死。頭頸痛是CAD最常出現的首發癥狀，與霍納綜合征、單眼黑朦構成ICAD的三聯征。本研究中頭頸痛和單眼黑朦史在CAD腦梗死組中發生率比LAA腦梗死組中發生率更高。

頸部動脈夾層既往被認為是導致腦卒中發生的少見原因，隨著醫學技術的進步，夾層臨床診斷率越來越高，影像學技術對于診斷CAD有重要意義，影像學方法多種多樣，各有利弊。頸部血管超聲無創、簡捷方便、相對廉價，但其檢查結果與超聲醫生的水平密切相關，可作為夾層患者篩查手段及復診血管有無再通的首選手段。頸動脈CTA可見管壁局限性增厚、真假雙腔、內膜瓣、線樣征等CAD征象，但行CTA檢查需要造影，部分對造影劑過敏人群及腎功能不全者不適用。DSA是檢測頸部動脈夾層的金標準，除可顯示假腔外，還可顯示側支循環情況，其缺點是操作具有創傷性，但是對于準備血管內介入治療的患者，DSA是更好的輔助手段[10]。本研究中使用的是具有高分辨率且無創、無輻射的頸部HRMRI，對血管壁及其周圍結構的辨別良好[11]。當臨床上懷疑患者存在CAD時，建議進一步完善頸部HRMRI。頸部HRMRI診斷夾層的直接征象為內膜片、壁內血腫、雙腔征、瘤樣擴張,特征影像是在動脈腔附近可見一個偏心的、新月形的、高強度的區域信號，不同時期信號強度有所變化，可根據不同序列上的信號特點對夾層病變進行分期[12]。

排除后循環的影響，比較CAD前循環腦梗死和LAA前循環腦梗死組，CAD腦梗死組預后良好比例更多，但無顯著差異。考慮可能因素如下：(1)LAA腦梗死組動脈粥樣硬化形成繼而發生血管狹窄是個慢性過程，在這個過程中可能建立了新的側支循環，當發生腦梗死時，側支循環可以代償，因而提升了預后良好率；(2)本研究納入LAA型腦梗死患者作為對照組時，匹配了兩組間的血管狹窄程度，但是LAA腦梗死組入院NIHSS評分比CAD腦梗死組入院NIHSS評分低[LAA組，3.0(1.0～8.0)分；CAD組，4.0(2.5～9.0)分]，即LAA腦梗死組卒中嚴重程度比CAD腦梗死組輕，所以二者預后無明顯差異。然而比較CAD腦梗死組和LAA腦梗死組出入院NIHSS評分的差異發現，CAD腦梗死組出院NIHSS評分好轉明顯，有統計學意義，提示CAD腦梗死組恢復快，短期預后好。

綜上所述，CAD是缺血性腦卒中發生的重要原因。與傳統大動脈型腦梗死相比較，頸部動脈夾層繼發腦梗死患者預后一般良好，恢復較快。按摩外傷勞累史與CAD腦梗死獨立相關，所以詢問病史對于診斷CAD非常重要，當醫生詢問到有機械性刺激因素時，應警惕夾層的發生。