急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎的危險因素分析

孔玉明, 李治璋， 岳蘊華

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)有著極高的致殘率和死亡率[1]，而卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是AIS常見并發(fā)癥，是導致患者預后不良和死亡率增加的重要因素[2]。對于發(fā)病4.5 h內(nèi)的AIS，國內(nèi)外指南一致推薦使用阿替普酶靜脈溶栓治療，可以顯著改善患者的預后[3,4]。同樣，SAP影響了靜脈溶栓的AIS患者的預后。

本研究回顧性分析經(jīng)靜脈溶栓治療的AIS患者發(fā)生SAP的危險因素，為臨床預防和治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月-2020年12月同濟大學附屬楊浦醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的使用阿替普酶靜脈溶栓治療的AIS患者為研究對象。納入標準：(1)診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》；(2)發(fā)病時間小于4.5 h。排除標準：(1)起病前已合并存在感染性疾病；(2)動脈介入治療的患者；(3)合并有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴重肝腎功能不全的患者；(4)臨床資料嚴重缺失的患者。共入選病例798例，按是否發(fā)生SAP，分為肺炎組(115例)和非肺炎組(683例)。

1.2 臨床資料收集 年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、心房顫動病史、慢性阻塞性肺疾病史；實驗室指標：血白細胞、血紅蛋白、血小板、C反應(yīng)蛋白、白蛋白、肌酐、尿酸、空腹葡萄糖、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸；入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分、意識障礙、吞咽障礙、溶栓后出血轉(zhuǎn)化。

1.3 指標評價標準 (1)SAP診斷標準符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(2019更新版)》;(2)吞咽障礙：采用洼田飲水試驗評定，分為1～5級，≥3級為存在吞咽障礙;(3)意識障礙：采用Glasgow量表評定;(4)溶栓后出血轉(zhuǎn)化：溶栓后24 h復查頭部CT或MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較 肺炎組患者年齡≥70歲、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、入院時NIHSS評分>8分、吞咽障礙、意識障礙、出血轉(zhuǎn)化比例明顯高于非肺炎組，差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 AIS靜脈溶栓患者并發(fā)SAP的多因素Logistic回歸分析 對兩組有統(tǒng)計學差異的變量進行多因素Logistic回歸分析，提示年齡≥70歲(OR=2.846,95%CI2.311～5.083,P<0.001)、糖尿病(OR=2.291,95%CI1.601～3.945,P=0.003)、慢性阻塞性肺疾病(OR=2.064,95%CI1.759～3.528,P=0.005)、入院時NIHSS評分>8分(OR=1.814,95%CI1.502～2.452,P<0.001)、意識障礙(OR=2.325,95%CI2.005～3.404,P=0.008)、吞咽障礙(OR=2.457,95%CI2.221～4.017,P<0.001)、出血轉(zhuǎn)化(OR=1.828,95%CI1.653～2.523,P=0.012)是AIS靜脈溶栓患者并發(fā)SAP的獨立危險因素(見表2)。

表2 AIS靜脈溶栓患者并發(fā)SAP的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

SAP定義為急性腦卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎，是AIS常見并發(fā)癥，是卒中后致死的重要危險因素之一[5]。因此，通過研究SAP的危險因素并進行預防治療在卒中治療過程中非常重要。既往研究多分析急性腦卒中患者發(fā)生SAP的危險因素，而對靜脈溶栓的AIS這一類人群發(fā)生SAP的危險因素較少有單獨研究。本研究證明了年齡≥70歲、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、入院時NIHSS評分>8分、意識障礙、吞咽障礙是AIS靜脈溶栓患者并發(fā)SAP的獨立危險因素，與既往對急性腦卒中患者發(fā)生SAP危險因素的研究[2,6]一致。同時發(fā)現(xiàn)，AIS患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化也是SAP的獨立危險因素。

年齡是SAP的獨立危險因素[7,8]。SAP風險隨著年齡的增加而增加，這可能與老年患者基礎(chǔ)疾病多、臟器功能不全、免疫力低下有關(guān)。多項研究表明，急性腦卒中患者合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病更容易發(fā)生SAP[9～11]。高血糖狀態(tài)一方面可抑制白細胞的吞噬能力，影響抗體形成；一方面導致紅細胞的攜氧能力和變形能力下降，導致機體免疫力下降和感染易感性增高。而慢性阻塞性肺疾病患者氣道功能受損、機械屏障作用減弱，支氣管彈性功能、黏膜纖毛擺動能力減弱，咳嗽反射靈敏度減低，導致清除分泌物能力下降，導致SAP風險增加。卒中嚴重程度與SAP的發(fā)生密切相關(guān)，國際上通用NIHSS評分來評估卒中的嚴重程度，卒中患者NIHSS分數(shù)越高，越容易發(fā)生SAP[12,13]。嚴重卒中的患者肢體偏癱長期臥床，容易導致墜積性肺炎，或者需行留置胃管和導尿管等有創(chuàng)性操作，增加了感染的風險。研究發(fā)現(xiàn)意識障礙是SAP獨立危險因素[8,14]，卒中患者出現(xiàn)意識障礙時，咳嗽能力差，吞咽反射減弱，容易出現(xiàn)誤吸，而且肺部分泌物不易清除，從而導致肺部感染。吞咽功能障礙是SAP的獨立危險因素，卒中急性期吞咽功能障礙患者的肺部感染率較吞咽功能正常者明顯升高[8,10,15]。腦卒中患者因意識障礙或球麻痹導致吞咽中樞受損、口咽及舌的黏膜感覺減退、吞咽相關(guān)肌肉麻痹，引起吞咽功能障礙，口咽鼻腔部分泌物、口腔內(nèi)殘留食物、反流的胃內(nèi)容物和消化液容易誤吸至呼吸道，從而引起肺部感染。有研究指出，出血轉(zhuǎn)化是AIS患者并發(fā)SAP的重要預測因素[16]，本研究也發(fā)現(xiàn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化是AIS靜脈溶栓患者并發(fā)SAP的獨立危險因素。出血轉(zhuǎn)化是AIS患者靜脈溶栓治療常見并發(fā)癥[17]，常導致患者神經(jīng)功能惡化，卒中程度加重，炎癥反應(yīng)加劇，從而增加SAP發(fā)生的風險。

綜上所述，年齡≥70歲、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、入院時NIHSS評分>8分、吞咽功能障礙、意識障礙、出血轉(zhuǎn)化是AIS患者靜脈溶栓患者并發(fā)SAP的獨立危險因素。在AIS靜脈溶栓的患者臨床治療過程中應(yīng)采用針對性措施預防SAP，進一步改善患者預后。