不帶闊筋膜的股前外側(cè)皮瓣移植在小兒輪輻傷致足踝皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用

李曉 郭陽 于勝軍 付勝強 馬振杰

隨著中國經(jīng)濟的快速增長，交通運輸業(yè)發(fā)展迅猛，由電瓶車、摩托車等交通工具所致小兒足踝部輪輻傷日益增多。小兒足踝部皮下組織嬌嫩，皮膚菲薄，骨與韌帶尚未完全發(fā)育，外力極易造成皮膚撕脫或潛行性剝脫從而導(dǎo)致肌腱及骨組織外露，如治療不當(dāng)，極易出現(xiàn)創(chuàng)面感染、骨髓炎和跟腱等軟組織壞死，甚至導(dǎo)致截肢，給患兒生理及心理造成嚴重傷害[1]。采用皮瓣覆蓋創(chuàng)面已成為臨床常用修復(fù)方法。患兒皮瓣切取范圍有限，選擇何種皮瓣既能以最大范圍覆蓋創(chuàng)面又能減少供區(qū)創(chuàng)傷，縮短治療時間，是臨床亟待解決的問題。我科采用不帶闊筋膜的游離股前外側(cè)皮瓣移植對小兒輪輻傷致足踝皮膚缺損進行修復(fù)治療，取得了令人滿意的療效。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、資料

對2013年5月至2016年10月山東省煙臺市煙臺山醫(yī)院手外一科采用不帶闊筋膜的游離股前外側(cè)皮瓣移植治療的輪輻傷致足踝皮膚缺損患兒6例臨床資料進行回顧性分析。其中男3例，女3例；平均年齡6(4～12)歲；致傷原因均為電瓶車或摩托車輪輻傷；皮膚缺損部位：足背4例，足跟2例；均為急診入院，合并骨、關(guān)節(jié)或肌腱外露；足踝皮膚缺損面積為4 cm×10 cm～15 cm×8 cm。

二、方法

一期手術(shù)行創(chuàng)面清創(chuàng)、骨折固定、肌腱修復(fù)、負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)；待創(chuàng)面穩(wěn)定，無異常分泌物，二期行超薄游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)。

1.術(shù)前準備：待創(chuàng)面穩(wěn)定，肉芽組織新鮮，無感染征象，可行二次手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用Doppler血流探測儀定位，標記所有能識別的穿支血管；行雙下肢動脈血管造影以排除血管變異。根據(jù)穿支血管位置設(shè)計皮瓣。對患兒病情進行綜合評估，完善術(shù)前檢查，排除影響患兒生命體征的繼發(fā)性損傷；充分補液、抗感染，積極預(yù)防低血容量休克。

2.手術(shù)：患兒取仰臥位。因手術(shù)時間較長，兒童對失血的耐受性差，均采用全身麻醉下氣管插管、有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測和深靜脈置管等措施以保證手術(shù)安全。術(shù)前常規(guī)備血。(1)皮瓣的切取：6例患兒均采用健側(cè)下肢為皮瓣供區(qū)。以術(shù)前標記的主要血管穿支為皮瓣中心，再以髂髕線為軸，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計皮瓣(盡量涵蓋標記的穿支血管)，皮瓣實際切取大小應(yīng)比測量的創(chuàng)面大約0.5～1.0 cm。沿標記位置切開皮瓣外側(cè)緣，切取深度為闊筋膜淺層，掀開皮膚向內(nèi)側(cè)尋找主要皮瓣穿支動脈(可能為多條)，找到后標記；弧形切開闊筋膜，沿穿支血管走形在股直肌和股外側(cè)肌間隙內(nèi)逆向?qū)ふ倚赏鈧?cè)動脈降支；如皮瓣含有多條穿支，需觀察其走形以確定是否均來自旋股外側(cè)動脈降支血管；仔細分離穿支動脈血管束，如分離困難，可應(yīng)用“會師法”由旋股外側(cè)動脈主干順行分離，完全裸露主要穿支動脈及伴行靜脈，結(jié)扎不共干及不影響皮瓣血運的細小穿支；完全切開皮瓣內(nèi)、下、上緣，充分止血，根據(jù)受區(qū)情況切取皮瓣血管長度；在皮瓣血管斷蒂之前行皮下組織修薄，平行于皮膚表面均勻剪除臃腫的脂肪層，注意保護毛細血管網(wǎng)；血管蒂修薄需在顯微鏡下仔細去除粗大脂肪顆粒。術(shù)中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)血管變異或分離穿支血管異常艱難，有時分離血管時不慎損傷動脈血管，導(dǎo)致皮瓣血運異常，這種情況下可放棄分離血管，直接吻合穿支動脈。(2)皮瓣移植：受區(qū)準備完畢后，將游離的股前外側(cè)皮瓣血管斷蒂，覆蓋受區(qū)，根據(jù)標記吻合血管。吻合皮瓣血管遵循先靜脈后動脈原則，皮瓣通血后無張力縫合創(chuàng)緣，皮瓣與創(chuàng)面之間需充分引流。因闊筋膜完整，大部分供區(qū)可直接縫合；如皮瓣切取過大，則給予供區(qū)全厚皮植皮，植皮區(qū)打包加壓包扎。

3.術(shù)后處理：術(shù)后給予抬高患肢，持續(xù)烤燈照射，行常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝血等對癥支持治療，補足血容量。密切觀察皮瓣血運。

4.隨訪：術(shù)后通過門診復(fù)查與手機微信通訊方式進行隨訪。

5.效果評價：觀察受區(qū)創(chuàng)面皮瓣外觀與質(zhì)地；采用中華醫(yī)學(xué)會肢體功能評定試用標準對下肢功能康復(fù)進行評價。

結(jié) 果

平均手術(shù)時間為4(3～5)h；平均出血量為75(60～100)ml。術(shù)后平均隨訪時間為16(6～22)個月。6例皮瓣均成活良好，無動靜脈危象發(fā)生。其中4例皮瓣供區(qū)直接縫合，2例皮瓣供區(qū)植皮完全成活。皮瓣均顏色紅潤、質(zhì)地柔軟，外形薄、無臃腫，無需二次手術(shù)整形。皮瓣供區(qū)功能未受明顯影響。下肢皮膚未見明顯瘢痕攣縮及色素沉著，恢復(fù)深淺感覺，鄰近關(guān)節(jié)屈伸功能無明顯受限，下肢功能均為優(yōu)。

典型病例：患兒，男，6歲，摩托車絞傷左足背部4 h急診入院。體格檢查：左足背皮膚及部分骨質(zhì)缺損，皮緣挫傷明顯，殘余骨質(zhì)外露，創(chuàng)面污染重，皮膚組織缺損面積11 cm×4 cm(圖1)。入院后行清創(chuàng)、VSD，治療10 d后行二期游離皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面(圖2)。術(shù)中取不帶闊筋膜的股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)闊筋膜及皮膚直接縫合(圖3～7)。術(shù)后下肢皮膚無明顯瘢痕攣縮，鄰近關(guān)節(jié)活動好。

圖1 左足背軟組織缺損 圖2 采用負壓封閉引流10 d后創(chuàng)面 圖3 術(shù)前皮瓣設(shè)計 圖4 皮瓣切取 圖5 闊筋膜直接縫合 圖6 皮瓣修復(fù)創(chuàng)面 圖7 供區(qū)直接縫合

討 論

由于兒童缺乏自我保護意識以及交通車輛日益增多等原因，小兒輪輻傷所致足踝部伴有皮膚缺損的嚴重創(chuàng)傷在臨床上越來越多見[2]。小兒肢體比較細小，創(chuàng)面范圍相對較大，兒童自身生長發(fā)育快，使此類損傷的臨床治療較為棘手[3-4]。

一、傳統(tǒng)治療方法的不足之處

1.創(chuàng)面植皮術(shù)：足跟部骨質(zhì)裸露創(chuàng)面植皮很難成活。即使應(yīng)用外露骨鉆孔植皮或VSD+植皮術(shù)，也很難解決創(chuàng)面覆蓋及行走后出現(xiàn)創(chuàng)面潰瘍的問題，導(dǎo)致患者行走困難或跛行。

2.單純換藥：換藥至瘢痕愈合需要的時間較長，且不利于二期行肌腱轉(zhuǎn)位重建功能，會導(dǎo)致后期嚴重的功能障礙。

3.交腿皮瓣移植：可修復(fù)部分病例，但存在治療期間舒適性差、療程長、護理困難以及需要二次手術(shù)斷蒂與整形等諸多不利因素。

4.局部帶蒂皮瓣修復(fù)：常用的皮瓣有腓動脈穿支皮瓣和腓腸神經(jīng)小隱靜脈營養(yǎng)血管筋膜皮瓣，手術(shù)操作較為簡單，臨床報道較多[5-7]。該方法的弊端較為明顯。取腓動脈穿支皮瓣在多數(shù)情況下會損傷附近的腓動脈穿支，需要攜帶距離創(chuàng)面較遠的腓動脈穿支，皮瓣蒂部較長，覆蓋范圍有限，尤其是對足背遠端皮膚缺損覆蓋較為困難；取腓腸神經(jīng)小隱靜脈營養(yǎng)血管筋膜皮瓣需要犧牲腓腸神經(jīng)和1條主要回流靜脈小隱靜脈，對小兒下肢感覺及回流有影響，而且皮瓣供區(qū)無法直接縫合。

二、游離超薄股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)技術(shù)的特點

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及血管吻合技術(shù)的進步，在強調(diào)皮瓣覆蓋原始創(chuàng)面及皮瓣成活的同時，對皮瓣供區(qū)合理美觀的修復(fù)也受到越來越多的關(guān)注。有學(xué)者嘗試將游離皮瓣移植應(yīng)用于小兒組織缺損的修復(fù)，取得了令人滿意的療效[8-11]。本研究采用游離超薄股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)小兒足踝輪輻傷皮膚缺損，克服了傳統(tǒng)手術(shù)治療方式的修復(fù)范圍小、治療時間長、手術(shù)次數(shù)多等弊端，獲得了較好的臨床效果。

1.游離超薄股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)的優(yōu)點：(1)皮瓣供區(qū)位于大腿外側(cè)近端，部位較隱蔽，易被患兒及其家長接受；(2)皮瓣切取方便，不需術(shù)中變換體位；(3)皮瓣供血血管不是主干血管，切取后不影響下肢血運，且位置較恒定(變異少)，血管蒂長、口徑粗，切取相對簡單；(4)皮瓣供區(qū)面積相對較大，質(zhì)地良好；(5)皮瓣薄，無需二次手術(shù)整形；(6)保留供區(qū)闊筋膜，降低皮膚縫合張力，使皮瓣供區(qū)可以直接縫合；(7)由于闊筋膜的存在，大腿肌肉的密閉空間接近正常；(8)可以恢復(fù)感覺神經(jīng)保護，耐磨性好；(9)可縮短治療周期，減少手術(shù)次數(shù)，利于處于快速生長發(fā)育期患兒的功能恢復(fù)；(10)保留供區(qū)闊筋膜可保護闊筋膜張肌，降低術(shù)后髖膝關(guān)節(jié)肌力減退的風(fēng)險；(11)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣血管分離困難，需攜帶部分肌袖和闊筋膜(否則皮瓣無血運)，可直接斷開供血的穿支動脈，行淺靜脈橋接吻合。

2.游離超薄股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)的缺點：(1)當(dāng)皮瓣穿支為肌皮穿支非肌間隙支時，游離血管會對肌肉造成一定損傷，尤其是當(dāng)神經(jīng)肌支與血管束解剖緊密不易分離時，需要切斷神經(jīng)，重新吻合，可能導(dǎo)致大腿肌肉力量一定程度的減弱；(2)術(shù)后早期皮瓣供區(qū)大腿較對側(cè)變細，后期供區(qū)大腿的周徑、外形及肌力待進一步隨訪獲得。

3.游離超薄股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)的手術(shù)時機：小兒受到創(chuàng)傷后病情發(fā)展迅速，全身情況不明，合并傷多，生命體征不穩(wěn)定，接受長時間麻醉、復(fù)雜手術(shù)及大量輸血可能引起嚴重并發(fā)癥。患兒一期手術(shù)風(fēng)險較大，對移植皮瓣成活不利。本研究組6例均采用亞急診手術(shù)，傷后給予徹底清創(chuàng)、VSD覆蓋引流，傷后7～10 d行皮瓣游離移植術(shù)。

4.應(yīng)用游離超薄股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)手術(shù)的注意事項：(1)小兒對麻醉和失血的耐受能力較成人差，術(shù)前應(yīng)做充分的生理及心理準備，常規(guī)備血，術(shù)中應(yīng)充分徹底止血，進行安全有效的監(jiān)護，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，并采取一切措施最大限度縮短手術(shù)時間[12]；(2)術(shù)前與患兒家長充分交代病情，使家長抱有合理預(yù)期；(3)術(shù)前需常規(guī)行多普勒超聲檢查及血管造影，制定手術(shù)失敗預(yù)案，防止因血管變異造成術(shù)中手忙腳亂；(4)術(shù)中需在顯微鏡下修剪皮瓣多余脂肪組織，減少對皮瓣及供血血管的損傷；(5)小兒靜脈血管壁薄，支持能力差，易發(fā)生靜脈回流障礙及血管栓塞，術(shù)中只需對靜脈吻合口稍作修整，避免外膜剝離過大，并且擺放血管蒂時需重視一切可能存在的卡壓因素，捋順血管走形[4]；(6)小兒股前外側(cè)皮瓣血管蒂動、靜脈不易辨別，皮瓣切取時需對動、靜脈進行標記；(7)術(shù)后患兒可能因疼痛或焦慮等原因出現(xiàn)哭鬧、躁動，應(yīng)給予鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜治療。

總之，應(yīng)用不帶闊筋膜的游離超薄股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)小兒輪輻傷致足踝皮膚缺損，可獲得較好的臨床療效。