需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的椎體強(qiáng)化術(shù)焦點(diǎn)問題

楊惠林 干旻峰

作者單位： 215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科

椎體強(qiáng)化術(shù)包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)，自問世以來得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了良好的臨床療效。在中國部分醫(yī)院，椎體強(qiáng)化術(shù)的手術(shù)例數(shù)占脊柱外科手術(shù)的1/3左右。

一、應(yīng)用椎體強(qiáng)化術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的安全性與有效性

臨床醫(yī)生和患者都看到了椎體強(qiáng)化術(shù)良好的療效。然而，2009年8月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了2篇應(yīng)用PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究報(bào)告，其研究結(jié)果表明應(yīng)用PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效與假手術(shù)組相比無顯著差異[1-2]。這2項(xiàng)研究結(jié)果引起了業(yè)內(nèi)廣泛爭議，諸多學(xué)者對(duì)其提出質(zhì)疑。有學(xué)者指出，這2項(xiàng)研究納入的病例不具備良好的代表性，其中多數(shù)患者有長時(shí)間慢性疼痛史，且不愿意接受研究人員對(duì)其進(jìn)行隨機(jī)分組，從而導(dǎo)致研究過程存在不可忽視的選擇偏倚；此外，這2項(xiàng)研究的樣本量均較少，數(shù)據(jù)不足以產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；且在研究中對(duì)對(duì)照組患者采用局部注射麻醉藥行“假手術(shù)”，麻醉藥在一定程度上緩解了患者疼痛癥狀，降低了研究中PVP的相對(duì)療效；2項(xiàng)研究中對(duì)患者注射的骨水泥劑量均較少，不足以產(chǎn)生明顯的治療效果，使研究結(jié)果向“PVP組與假手術(shù)組相比療效不明顯”傾斜。Clark等[3]認(rèn)為，這2項(xiàng)研究所納入患者骨折持續(xù)時(shí)間過長(>6周)且未采取有效的早期干預(yù)手段，手術(shù)中使用的骨水泥量很小，手術(shù)是否恢復(fù)了脊椎的穩(wěn)定性尚待討論。同時(shí)， Clark等[3]進(jìn)行的多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明：與使用安慰劑的對(duì)照組相比，應(yīng)用椎體成形術(shù)治療6周以內(nèi)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果顯著。前2項(xiàng)研究均存在不可忽視的缺陷，其研究結(jié)果可信度不高；如大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)為的那樣，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，應(yīng)用椎體強(qiáng)化術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是安全且有效的。

二、椎體強(qiáng)化術(shù)的麻醉方式

目前，椎體強(qiáng)化術(shù)常在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行[4]。全身麻醉下患者無疼痛感受，手術(shù)體驗(yàn)更好，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員更易管理患者生命體征，不會(huì)因患者無法耐受疼痛發(fā)生術(shù)中體位改變而導(dǎo)致穿刺損傷，且一旦發(fā)現(xiàn)患者存在骨水泥過敏或滲漏等并發(fā)癥時(shí)，可通過氣管插管和靜脈通路及時(shí)實(shí)施搶救[5]；但全身麻醉費(fèi)用相對(duì)昂貴，且對(duì)患者全身情況要求相對(duì)高，對(duì)于耐受性差的患者，全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。采用局部麻醉簡單方便，費(fèi)用低廉，患者可保持自主意識(shí)，可自述術(shù)中不適，且術(shù)后恢復(fù)更快；但接受局部麻醉的患者會(huì)有疼痛，尤其在進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)患者疼痛感覺明顯，部分患者因無法耐受疼痛需更換麻醉方式。因此，對(duì)耐受性好的患者，建議采用全身麻醉行椎體強(qiáng)化術(shù)，使患者在安全無痛狀態(tài)下接受手術(shù)，獲得良好的手術(shù)體驗(yàn)；對(duì)耐受性差的患者，可采用局部麻醉結(jié)合鎮(zhèn)靜手段行椎體強(qiáng)化術(shù)，在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，提高患者的依從性，減少麻醉帶來的手術(shù)潛在并發(fā)癥發(fā)生的可能性[6]。

三、椎體強(qiáng)化術(shù)的穿刺與骨水泥灌注技術(shù)

椎體強(qiáng)化術(shù)中的穿刺和骨水泥灌注是整個(gè)技術(shù)的關(guān)鍵。在穿刺前采用“C”型臂X線機(jī)透視，達(dá)到“一線影”定位，即調(diào)整患者體位和“C”型臂X線機(jī)投影方向，使手術(shù)椎體的終板和椎體后緣在正位和側(cè)位像上均呈一直線，正位像中兩側(cè)椎弓根以棘突為中心對(duì)稱，側(cè)位像中椎弓根影完全重合。體表穿刺點(diǎn)通常位于傷椎的上一節(jié)段椎體棘突水平，距棘突向外旁開一定距離[7]。穿刺過程中，在正位透視下采用“錘擊進(jìn)針”技術(shù)，即以骨錘輕擊穿刺針和工作通道，使穿刺針緩慢前進(jìn)，確保穿刺針按既定方向進(jìn)入傷椎，可以避免穿刺針輕易穿破椎體骨皮質(zhì)造成穿刺損傷，同時(shí)可使穿刺針或工作通道與傷椎骨質(zhì)緊密接觸，有效防止骨水泥滲漏。骨水泥灌注應(yīng)采用“分次灌注”、“不粘始注”和“溫度梯度灌注”等技術(shù)，緩慢、低壓、間隔地將骨水泥注入椎體內(nèi)，即間隔3～5 min分2次調(diào)制骨水泥，每隔數(shù)秒將骨水泥推管口處的骨水泥與橡膠手套接觸，當(dāng)骨水泥恰好不粘手套時(shí)開始推注，既可防止注射過早、骨水泥彌散過快導(dǎo)致骨水泥滲漏，又可避免因注射太晚導(dǎo)致骨水泥凝固而出現(xiàn)骨水泥推注困難或骨水泥彌散程度不足，局限于球囊擴(kuò)張的空腔內(nèi)，不能與空腔周圍的骨質(zhì)錨合[7-9]。在灌注過程中應(yīng)多次通過“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨水泥彌散程度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥快速彌散至傷椎四壁或骨折破損處時(shí)，應(yīng)暫停灌注1～2 min，使已灌注入傷椎內(nèi)的骨水泥先行凝固(由于骨水泥凝固速度與溫度成正相關(guān)，可預(yù)先調(diào)整并保持室溫為20℃，與患者體內(nèi)37℃形成溫度梯度，使體內(nèi)骨水泥凝固速度較體外更快)，堵住傷椎骨折破損處，然后繼續(xù)將套管中剩余骨水泥注入傷椎中。這樣既能避免骨水泥滲漏，又能使骨水泥在椎體內(nèi)盡可能彌散并黏合傷椎內(nèi)的骨質(zhì)，達(dá)到強(qiáng)化傷椎的目的。相關(guān)研究結(jié)果證明，這一技術(shù)可有效降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)[8]。

四、椎體強(qiáng)化術(shù)的骨水泥灌注劑量

椎體強(qiáng)化術(shù)中骨水泥灌注量的多少也是臨床醫(yī)生爭論的焦點(diǎn)。灌注的骨水泥在傷椎內(nèi)彌散程度越均衡，手術(shù)鎮(zhèn)痛效果越好[10]。一般認(rèn)為3～6 ml骨水泥即可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，胸腰段椎體需骨水泥約4 ml，下腰段椎體需骨水泥約6 ml。灌注的骨水泥劑量過少，可能導(dǎo)致傷椎中骨水泥彌散高度不足，無法接近傷椎的上下終板，從而使傷椎強(qiáng)化效果降低，術(shù)后可能出現(xiàn)傷椎高度再丟失等問題[11]；若灌注骨水泥劑量過多，則可能導(dǎo)致傷椎內(nèi)壓力異常升高，增加術(shù)中骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)[12]。早在2001年，Liebschner等[13]通過研究得出結(jié)論，僅需要約15%體積分?jǐn)?shù)的骨水泥灌注量即可將傷椎硬度恢復(fù)到損傷前的水平，更多的骨水泥填充會(huì)導(dǎo)致傷椎硬度顯著增加，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常水平，使鄰近椎體負(fù)載超負(fù)荷，增加鄰近椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)。后續(xù)有學(xué)者指出，應(yīng)用椎體強(qiáng)化術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，使用不同劑量骨水泥都能夠達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，但注入小劑量骨水泥能夠有效減少并發(fā)癥發(fā)生率[14]；也有學(xué)者指出，注入大劑量骨水泥更有利于恢復(fù)椎體高度，但同時(shí)也會(huì)增加骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。骨水泥灌注劑量應(yīng)根據(jù)傷椎的節(jié)段及患者實(shí)際情況決定。在不發(fā)生骨水泥滲漏的前提下，盡可能注射較多骨水泥，使骨水泥彌散至椎體上下終板密質(zhì)骨區(qū)域，達(dá)到“頂天立地”的效果，以恢復(fù)椎體原有高度和強(qiáng)度，預(yù)防椎體高度再丟失。

總之，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證并熟練掌握手術(shù)技術(shù)的前提下，應(yīng)用椎體強(qiáng)化術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是安全有效的。任何爭論的焦點(diǎn)均應(yīng)終結(jié)于手術(shù)的安全性和有效性，使患者受益。