芪參益氣聯(lián)合芪藶強(qiáng)心對心力衰竭患者呋塞米應(yīng)用劑量及血肌酐的影響

宋文靜 李鵬飛 單偉杰 楊君 耿書翔

心力衰竭通常是由多種原因?qū)е碌男募〗M織損傷，從而使心排血量下降，使靜脈系統(tǒng)的血液產(chǎn)生淤積，發(fā)展為血液灌注不足，最終導(dǎo)致心臟循環(huán)障礙形成[1]。有流行病學(xué)調(diào)查顯示，心力衰竭發(fā)病率為0.9%，并且具有較高的致殘率、致死率，極大威脅著患者的生命安全[2]。作為袢利尿劑的呋塞米，可對腎小管髓袢后壁段產(chǎn)生直接作用，一定程度上阻止氯化鈉的主動重吸收過程，使腎小管的濃縮功能降低，促進(jìn)水電解質(zhì)的排泄，盡管在一定程度上可以緩解心力衰竭患者的臨床癥狀，但隨著劑量加大及靜脈連續(xù)應(yīng)用可能導(dǎo)致腎功能惡化。因此，本研探討究芪參益氣聯(lián)合芪藶強(qiáng)心對心力衰竭患者治療中呋塞米應(yīng)用劑量變化及血肌酐水平變化的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年12月至2020年5月我院收治確診的慢性心力衰竭患者100例為研究對象，納入對象符合NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。隨機(jī)分為常規(guī)組和治療組，每組50例。治療組：男26例，女24例；年齡45～78歲，平均年齡(59.6±2.1)歲；合并高血壓病34例，合并糖尿病10例，合并血脂異常8例。對照組：男30例，女20例；年齡46～77歲，平均(60.5±2.2)歲；合并高血壓病32例，合并糖尿病9例，合并血脂異常10例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)NYHA心功能分級：Ⅰ級，日常活動無心力衰竭癥狀；Ⅱ級，日常活動出現(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)；Ⅲ級，低于日常活動出現(xiàn)心力衰竭癥狀；Ⅳ級，休息狀態(tài)亦存在心力衰竭癥狀。此次納入標(biāo)準(zhǔn)為慢性心力衰竭心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月內(nèi)心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛；②糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌疾病；③急慢炎癥性疾病；④ 3個月內(nèi)有風(fēng)濕活動的風(fēng)濕性疾病；⑤腫瘤；⑥慢行腎功能不全；⑦自身免疫性疾病；⑧慢性肝病；⑨慢性阻塞性肺疾病。

1.3 方法 2組均應(yīng)用ACEI或ARB、B受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、正性肌力藥等治療；治療組在此治療基礎(chǔ)上加芪藶強(qiáng)心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司)4粒/次，3次/d；芪參益氣滴丸(天士力制藥集團(tuán)股份有限公司)0.5 g/次，3次/d，治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 患者入院前均已完成心臟超聲心動圖檢查，且符合左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF<45%)，明確心力衰竭診斷；并于入院治療前完善急查腎功能，檢測24 h尿量；并于入院后第4天、第7天復(fù)查腎功能，記錄24 h尿量，入院期間嚴(yán)密觀察患者的臨床癥狀緩解程度及有不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)判斷 (1)顯效：NYHA心功能分級改善2級，LVEF提高>15%，6 min步行距離增加≥150 m；(2)有效：NYHA心功能分級改善1級，LVEF提高>5%～14%，6 min步行距離增加75～149 m；(3)NYHA心功能分級無明顯改善，LVEF無明顯上升，6 min步行距離增加<75 m。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 治療組總有效率為94.0%明顯高于對照組的72.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 n=50,例(%)

2.2 2組患者不同時間尿量比較 常規(guī)組第1天、第4天和第7天尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組第4天和第7天尿量明顯多于第1天，第7天尿量明顯多于第4天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組第1天、第4天和第7天尿量明顯多于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間尿量比較

2.3 2組患者不同時間血肌酐比較 常規(guī)組第1天、第4天和第7天血肌酐差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組第1天、第4天和第7天血肌酐差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)組第1天、第4天和第7天血肌酐水平高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時間血肌酐比較

2.4 2組患者不同時間呋塞米應(yīng)用劑量比較 第1天，2組呋塞米的應(yīng)用劑量均為40 mg；第4天，常規(guī)組患者呋塞米的應(yīng)用劑量為60 mg，治療組患者呋塞米的應(yīng)用劑量為30 mg；第7天，常規(guī)組患者呋塞米的應(yīng)用劑量為80 mg，而治療組患者呋塞米的應(yīng)用劑量為20 mg。常規(guī)組呋塞米的應(yīng)用劑量呈上升趨勢，治療組呋塞米的應(yīng)用劑量呈明顯下降趨勢。見表4。

表4 2組患者不同時間呋塞米應(yīng)用劑量比較 n=50,mg

3 討論

心力衰竭患者晚期最常見的癥狀為液體潴留，常會引起肺瘀血、肺水腫、引起呼吸困難、周身乏力等癥狀，不僅使患者病情加重，更是導(dǎo)致患者死亡的重要病因[3]。能夠有效改善心力衰竭患者液體潴留的基礎(chǔ)用藥為利尿劑，其能夠明顯緩解患者心力衰竭癥狀，但是隨著利尿劑應(yīng)用劑量的加大，或連續(xù)靜脈應(yīng)用利尿劑的時間延長，都會造成心力衰竭患者腎功能的惡化[4,5]。

芪參益氣滴丸由黃芪、丹參、三七、降香等組方。其中丹參可對肝細(xì)胞產(chǎn)生再生及組織修復(fù)作用；黃芪可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子介導(dǎo)導(dǎo)致的心肌損傷；降香可以增加冠脈血流的灌注；三七對血小板具有抑制作用[6,7]。近年來研究表明，芪參益氣滴丸可以減少心肌的纖維化程度，使微血管密度增加，進(jìn)而使缺血心肌的能量代謝產(chǎn)生良性變化[8-10]。

容量負(fù)荷在心力衰竭患者的治療中是首先要關(guān)注的重要指標(biāo)。因此臨床上多以頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征陽性、肝瘀血、肺瘀血、胸腔積液、雙下肢水腫等對患者的容量負(fù)荷進(jìn)行判斷，但主觀因素多會對這些指標(biāo)產(chǎn)生影響，因此本研究以24 h尿量用于判斷評估心力衰竭患者的容量負(fù)荷的指標(biāo)。本研究顯示，常規(guī)組第1天、第4天和第7天尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組第4天和第7天尿量明顯多于第1天，第7天尿量明顯多于第4天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組第1天、第4天和第7天尿量明顯多于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。第1天，2組呋塞米的應(yīng)用劑量均為40 mg；第4天，常規(guī)組患者呋塞米的應(yīng)用劑量為60 mg，治療組患者呋塞米的應(yīng)用劑量為30 mg；第7天，常規(guī)組患者呋塞米的應(yīng)用劑量為80 mg，而治療組患者呋塞米的應(yīng)用劑量為20 mg。常規(guī)組呋塞米的應(yīng)用劑量呈上升趨勢，治療組呋塞米的應(yīng)用劑量呈明顯下降趨勢。

芪芪藶強(qiáng)心膠囊由黃芪、人參、丹參、葶藶子、澤瀉、附子、桂枝、玉竹、紅花、陳皮、香加皮等組方，有益氣溫陽、活血通絡(luò)之功效。心力衰竭的治療中利尿劑的地位尤為重要，在緩解患者的臨床癥狀方面療效突出，但是隨著利尿劑的長期應(yīng)用不僅造成腎髓質(zhì)細(xì)胞脫水、缺血，產(chǎn)生腎損害，同時RASS系統(tǒng)被激活，增加氧化應(yīng)激產(chǎn)物，升高尿酸水平，產(chǎn)生炎性反應(yīng)、內(nèi)皮功能損害、氧化應(yīng)激，進(jìn)而加重心腎功能的損傷[11,12]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)組第1天、第4天和第7天血肌酐差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組第1天、第4天和第7天血肌酐差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)組第1天、第4天和第7天血肌酐水平高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組：第1天、第4天、第7天血肌酐差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示芪藶強(qiáng)心膠囊對心力衰竭患者腎損害具有保護(hù)作用，考慮為芪藶強(qiáng)心可以使RASS系統(tǒng)的激活受到抑制、減少氧化應(yīng)激、減輕炎性反應(yīng)，能夠使腎髓質(zhì)、腎小管內(nèi)皮功能改善，與劉凌汐等[13]的研究結(jié)果相同。本研究結(jié)果顯示芪參益氣滴丸聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊組較常規(guī)組臨床有效率高，增加24 h尿量時，并不使血肌酐水平明顯增高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而且呋塞米的應(yīng)用劑量較常規(guī)組下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，芪參益氣滴丸聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊能夠使心力衰竭患者臨床癥狀得到明顯改善，不僅能夠使呋塞米的應(yīng)用劑量減少，還能一定程度上保護(hù)腎功能，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。