無縫隙護理在極低出生體重兒留置PICC導管護理中的應(yīng)用及對堵管、脫管的影響

王勝 王國琴 胡曉靜

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導管(PICC)的出現(xiàn)及應(yīng)用使臨床中為極低出生體重兒(VLBW)的救治提供了更加方便的措施，PICC能夠授權(quán)護士進行操作。PICC的優(yōu)點包括較高穿刺成功比率、較長保留導管時間等，可以有效預(yù)防因為靜脈反復性的穿刺而給VLBW帶來的身心不適，是目前臨床當中對VLBW進行靜脈營養(yǎng)支持干預(yù)時的一種首選輔助技術(shù)[1]。PICC是否可以發(fā)揮其良好的效果，跟醫(yī)護人員日常的導管管理及維護間存在著十分密切的關(guān)系。目前臨床的傳統(tǒng)護理當中，因為不同護理人員在自身知識掌握情況及技術(shù)掌握情況等方面各不相同，因此導致在管理及維護PICC的過程當中缺少同質(zhì)化，使VLBW在使用PICC時因為不同的影響原因而對使用效果產(chǎn)生影響，甚至發(fā)生相關(guān)導管并發(fā)癥，給患兒和患兒家屬造成極大的身心痛苦[2]。因此，給予VLBW在使用PICC過程中實施科學、有效的護理干預(yù)措施具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇合肥市婦幼保健院2016年2月至2019年12月確診并治療的100例VLBW患兒，隨機分為研究組和對照組，每組50例。研究組：男34例，女16例；平均胎齡(30.7±3.4)周；平均體重(1.3±0.2)kg；穿刺部位：腘靜脈35例，貴要靜脈10例，腋靜脈5例。對照組：男31例，女19例；平均胎齡(31.3±2.1)周；平均體重(1.4±0.2)kg；穿刺部位：腘靜脈34例，貴要靜脈10例，腋靜脈6例。2組VLBW在基線資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合臨床中對VLBW的診斷[3]；②所有新生兒符合臨床PICC置管的適應(yīng)證；③PICC置管時間>48 h；④出生時新生兒沒有流感染及宮內(nèi)感染；⑤經(jīng)倫理委員會審核、批準。

1.2.2 排除標準：①家屬不愿配合研究者；②納入研究前出現(xiàn)相關(guān)感染臨床表現(xiàn)者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：常規(guī)護理。給予VLBW置管之后的24 h左右，由護理人員來給予VLBW進行更換貼膜。每次進行交接班的時候，由當時的床位護士對VLBW的導管功能進行評估，并在PICC記錄單上記錄相關(guān)情況：導管外露刻度、穿刺一側(cè)及對側(cè)的圍徑等。更換不同的液體時，每次都使用0.9%氯化鈉溶液進行沖管，至少每間隔8 h給予1次沖管，選擇的注射器要>10 ml。每周更換肝素帽及貼膜，假如發(fā)生貼膜滲血、卷邊及潮濕時，及時進行更換；當肝素帽發(fā)生滲血的時候，及時進行更換。

1.3.2 研究組：無縫隙護理。①組間無縫隙護理小組。通過相關(guān)的方式，如講座、查房、床旁教學、展示病理及授課等，對小組當中的成員實施相關(guān)PICC導管護理知識、及操作技能的教育及培訓，包括預(yù)防不良事件、維持輸液、脈沖、相關(guān)置管操作技術(shù)等。定期給予小組成員實施考核，考核內(nèi)容包括技能及知識兩方面，使得護理人員的自身能力可以得到有效提高。②對相關(guān)VLBW的各項基本情況及資料進行全面性的掌握，確認小組成員的不同護理責任。為VLBW實施無縫隙護理，嚴格按照臨床當中的相關(guān)操作及維護流程來進行。嚴格確保護理人員的無菌操作及手部衛(wèi)生，輻射臺及暖箱使用消毒液清洗及紫外線1 h消毒；對整個置管肢體使用無菌布進行覆蓋并實施消毒，穿刺<3次。對導管情況進行嚴密的監(jiān)測，發(fā)生意外情況，如感染、發(fā)熱等時，及時將導管拔除。③護士長實施質(zhì)量督察及追蹤。日督查：針對當日在督查過程當中所發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題，在現(xiàn)場立即反饋給相應(yīng)的責任護士，并立即進行整改；針對當日在督查過程當中未能發(fā)現(xiàn)的相關(guān)共性問題，在第2天組織晨會的時候向所有醫(yī)護人員反饋，并進行及時性的改進；對患兒家屬對護理服務(wù)存在的相關(guān)建議及意見進行及時的征求并整理，確認合理后積極采納。周督查：對日督察過程當中發(fā)生的問題，在當周再次實施追蹤性的督查，確保PICC導管護理當中存在的相關(guān)護理問題沒有遺漏。月督查：抽查本月及次月所抽查發(fā)生的相關(guān)護理質(zhì)量問題，確保可以實現(xiàn)持續(xù)性改進。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組發(fā)生相關(guān)PICC置管并發(fā)癥(堵管、脫管及感染)情況。①堵管：在PICC導管當中不能正常抽吸出血液，在輸液過程當中伴隨著局部性的皮下水腫或(和)疼痛。②脫管：主要表現(xiàn)為導管尖端脫出患兒的置入位置，外量導管時長度顯著增加且不能正常抽吸出血液。③感染：主要指的是拔除導管后的48 h或者患兒帶有導管的時候，出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38℃)，同時還合并出現(xiàn)真菌血癥或菌血癥，出現(xiàn)相關(guān)感染表現(xiàn)如低血壓及寒顫等，且確認除了導管之外未存在明確的其他感染源；置管位置周圍約2 cm的范圍當中出現(xiàn)觸痛或(和)硬結(jié)、紅斑。

1.4.2 2組相關(guān)導管使用情況：維護時間及留置時間。

1.4.3 2組家屬的滿意度情況：包括護理服務(wù)態(tài)度、PICC導管安全性評價、PICC置管期間并發(fā)癥、護理服務(wù)質(zhì)量以及PICC置管應(yīng)用效果等5大項20個小項，量表總分為100分，其中得分91～100分為非常滿意，得分75～90分為滿意，<75分為不滿意，護理總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%[4]。本調(diào)查表經(jīng)預(yù)試驗結(jié)果證實其信效度均超過0.815。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒相關(guān)PICC置管并發(fā)癥情況比較 研究組相關(guān)PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組相關(guān)PICC置管并發(fā)癥情況比較 n=50,例(%)

2.2 2組患兒相關(guān)導管使用情況比較 研究組導管留置時間較對照組更短(P<0.05)；研究組置管維護時間較對照組更長(P<0.05)。見表2。

表2 2組相關(guān)導管使用情況

2.3 2組患兒家屬滿意度比較 研究組患兒家屬滿意度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒家屬滿意度比較 n=50,例(%)

3 討論

因為VLBW的胎齡相對比較小，因此其沒有具備正常新生兒的胃腸功能，無法在VLBW出生后實施完全性的腸內(nèi)營養(yǎng)；且VLBW會存在相關(guān)的不同并發(fā)癥，不管是營養(yǎng)支持還是治療藥物，全部都需要由VLBW的靜脈來完成輸注，但是外周靜脈不能有效的耐受輸入液體所造成的刺激。而PICC導管因為其能夠較長時間的保留導管，避免對VLBW進行頻繁的靜脈穿刺，在臨床中對VLBW進行干預(yù)的過程當中廣泛的使用。所以，確保PICC有效、長期及安全的使用是確保VLBW藥物輸入及能量供給的首要及關(guān)鍵影響因素，而這一目標的實現(xiàn)均基于臨床醫(yī)護人員對PICC實施的規(guī)范化管理及維護。

無縫隙護理這一護理理念最早是由1989年在美國佛羅里達州的醫(yī)療服務(wù)當中心提出的[5]。無縫隙護理就是在整個臨床護理過程當中堅持持續(xù)查找存在的相關(guān)問題并依據(jù)問題點來采取相應(yīng)的改善措施，并使得改善工作得到持續(xù)，屬于PDCA循環(huán)護理理念之一，其實施的基礎(chǔ)則是整體護理[6]。整體護理主要體現(xiàn)護理服務(wù)的一體化及連續(xù)性特點，進而使得護理質(zhì)量提高、護患關(guān)系得到有效改善，促使患者更快康復[7]。無縫隙護理在實施過程當中更加強調(diào)在護理質(zhì)量方面的連貫性，主要體現(xiàn)在整個護理環(huán)節(jié)之間的緊密相連[8]。伴隨著不斷提高醫(yī)療服務(wù)要求及水平，同樣對臨床護理工作也提出了相對更高的要求，無縫隙護理開始在臨床當中被廣泛應(yīng)用并推廣。

導致VLBW在使用PICC過程當中發(fā)生非計劃性拔管的相關(guān)原因包括：感染、脫管及堵管等；其中，最為主要的原因就是堵管。導致堵管發(fā)生的原因主要包括：(1)操作不規(guī)范[9]：確保并維持PICC管道暢通的關(guān)鍵及重點就是正確的封管及沖洗管道。導致護理人員缺乏對相關(guān)PICC置管并發(fā)癥的了解及重視，均有可能導致發(fā)生堵管[10]。(2)沒有及時巡視：在使用PICC的整個過程當中，沒有及時的進行巡視，或者報警器響了之后沒有及時處理，導致輸注結(jié)束之后導管當中回流血液，增加發(fā)生堵管的風險。同時，患兒活動或者哭鬧時也可能會導致血液發(fā)生回流，也非常容易導致堵管[11]。(3)藥物堵塞：假如長時間的維持輸注較高粘稠度的藥物，如脂肪乳等，其很容易在沉積在管腔當中而堵塞管腔。而導致感染發(fā)生的主要原因：(1)新生兒其皮膚黏膜缺乏正常的屏障功能，表皮需要3～5個月的成熟期，高pH值、高含水量的皮膚十分利于繁殖細菌[12]。(2)新生兒皮膚十分嬌嫩，更易破壞其完整性易，從而便于細菌的入侵及繁殖。(3)免疫功能低下，新生兒自身沒有產(chǎn)生免疫球蛋白，高度易感病原微生物，特別是細菌；且日齡越小、胎齡越小的新生兒，局限感染及免疫感染的能力更低[13]。本研究結(jié)果提示，研究組相關(guān)PICC置管并發(fā)癥低于對照組(P<0.05)。提示使用無縫隙護理，可顯著降低相關(guān)PICC導管并發(fā)癥的發(fā)生。

相關(guān)PICC導管并發(fā)癥跟非計劃拔管之間存在密切關(guān)系。所以，一定要在對導管進行日常維護的過程中加強檢測及巡視，盡可能的使導管的可使用時間延長，降低因為反復性的穿刺而給VLBW造成的身心痛苦[14]。本研究結(jié)果提示研究組導管留置時間比對照組顯著性的更短(P<0.05)；研究組置管維護時間比對照顯著性的更長(P<0.05)。

無縫隙護理是通過患者滿意度及需求為護理導向，在診療的過程中可以讓患者體會到細致、完整、認真的護理服務(wù)。本研究結(jié)果提示，研究組患者家屬滿意度比率較對照組更高(P<0.05)。提示相比于傳統(tǒng)護理，無縫隙護理可以更加有效的改善臨床護患之間的關(guān)系，提高患者的滿意度，在提高診療依從性、避免或者降低相關(guān)醫(yī)療等方面均發(fā)揮了十分重要的及積極意義[15]。

綜上所述，給予VLBW留置PICC導管期間應(yīng)用無縫隙護理，可顯著性的降低VLBW發(fā)生相關(guān)導管并發(fā)癥的風險及比率，提高家屬滿意度，延長VLBW的PICC導管留置時間。