HBsAg陽性母親的新生兒接種乙肝疫苗后的免疫應答遠期保護效果研究

安和兵 呂佳 王騰飛 常永峰 楊敬芳

乙型肝炎是由于乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染所引起，屬全球重大公共衛生問題，以乏力、食欲減退、惡心、嘔吐及肝功能異常為主要臨床表現，患者在乙型肝炎病毒的持續感染下可進展為慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌[1]，嚴重威脅人類健康。據HBV感染人群血清流行病學調查結果顯示，我國育齡期女性HBsAg陽性率高達5.76%，且80%左右的慢性乙肝病毒感染是由母嬰傳播引起的[2,3]，因此，最大限度的阻斷母嬰傳播是當前防控工作的重點。乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)聯合乙肝疫苗接種是預防HBV感染最有效的措施，可刺激機體產生乙肝表面抗體(抗-HBs)以保護機體不受HBV感染，但有研究顯示，隨著年齡的增長人體內抗-HBs水平會不斷的下降，當其含量低于保護水平(<10 U/L)時，嬰兒對HBV的免疫應答會消失，從而加大免疫后HBV再感染的風險[4]。有學者提出對抗-HBs<10 U/L的嬰兒進行加強免疫以提供HBV母嬰阻斷，但在臨床上頗具爭議。基于此，本研究對156例HBsAg陽性母親的新生兒接種乙肝疫苗后進行為期3年的隨訪，以期為臨床研究提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2018年2月于我院分娩的HBsAg陽性母親的子女156例，納入標準：(1)母親為無肝炎癥狀的慢性HBV感染者，單胎，無新生夭折；(2)所有隨訪對象在出生后接受了HBIG聯合乙肝疫苗接種；(3)丙氨酸氨基轉移酶(ALT)正常；(4)隨訪子女監護人均知悉研究目的，自愿參加并簽署知情同意書；(5)本研究經醫院醫學倫理會通過。排除標準：(1)存在肝衰竭、肝硬化、合并其他病毒感染的孕婦；(2)母親曾長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑；(3)患有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠合并肺炎或妊娠合并心臟病等。

1.2 方法 新生兒出生后6 h內立即接受HBIG肌內注射，注射部位為上臂三角肌，注射劑量為100 U；然后按照“0-3-6”月齡免疫程序讓嬰兒完成3劑重組酵母乙型肝炎疫苗肌內注射，每次注射劑量為10 μg，注射部位為上臂三角肌。嬰兒接種完成后對其進行為期3年的隨訪。隨訪時間點為7月齡、1歲、2歲和3歲，隨訪內容為嬰兒病史和HBV血清學標志物檢測結果。在嬰兒7月齡、1歲、2歲和3歲時采集空腹外周靜脈血5 ml，置于無抗凝劑的真空采血管，靜置30 min，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清于-20℃保存待測。采用電化學發光免疫分析法(ECLIA)檢測乙肝五項(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)和HBV DNA，乙肝五項儀器和試劑由雅培公司提供，HBV DNA檢測儀器和試劑由羅氏診斷產品(上海)有限公司提供。病毒載量1.0×103cps/ml為試劑盒檢測低限，低于該數值則無法檢測其具體數值，臨床判讀為陰性。

1.3 判定標準 接受主被動免疫后的嬰兒在7月齡時進行乙肝五項和HBV DNA檢測，依據檢測結果判定母嬰阻斷效果，可將其分為：(1)母嬰阻斷失敗，HBsAg陽性；(2)隱匿感染 HBV，HBV DNA陽性(無論HBsAb是否陽性)，HBsAg陰性；(3)免疫無應答，HBsAg和HBsAb均為陰性；(4)母嬰阻斷成功，HBsAg陰性，HBsAb陽性且≥10 U/L。母嬰阻斷成功患者又可依據其應答效應分為：(1)免疫低應答，10 U/L≤HBsAb<100 U/L，HBsAg陰性；(2)免疫中應答，100 U/L≤HBsAb<500 U/L，HBsAg陰性；(3)免疫高應答，HBsAb≥500 U/L，HBsAg陰性。

2 結果

2.1 一般資料分析 對156例隨訪嬰兒進行為期3年的隨訪過程中，途退出隨訪22例，實際隨訪134例(85.90%)。134例嬰兒的母親在分娩前HBsAg陽性，ALT水平為(26.53±5.76)U/L，HbeAg陰性93例，HbeAg陽性41例；HBV DNA病毒載量<1.0×103cps/ml有93例，1.0×103～1.0×107cps/ml有31例，>1.0×107cps/ml有10例。134例嬰兒剛出生時體重為(3 537.4±372.5)g，其中男71例，女63例。

2.2 7月齡母嬰阻斷效果 127例嬰兒在主被動免疫以后獲得抗-HBs保護性抗體，抗-HBs陽性率為94.78%，抗-HBs濃度中位數值為194.63 U/L(12.54～1 000 U/L)，其中高應答69例(51.49%)，母親HBV DNA<1.0×103cps/ml有53例，1.0×103～1.0×107cps/ml有15例，>1.0×107cps/ml有1例；中應答43例(32.09%)，母親HBV DNA<1.0×103cps/ml有37例，1.0×103～1.0×107cps/ml有6例；低應答15例(11.19%)，母親HBV DNA<1.0×103cps/ml有3例，1.0×103～1.0×107cps/ml有10例，>1.0×107cps/ml有2例。有5例(3.73%)為母嬰阻斷失敗，其母親HBV DNA>1.0×107U/L，且乙肝五項中HBsAg為陽性；有2例(1.49%)為無應答者，母親HBV DNA>1.0×107cps/ml，未發現有隱匿感染 HBV者。見表1。

表1 7月齡母嬰阻斷效果

2.3 1歲齡、2歲齡、3歲齡隨訪免疫應答情況分析

2.3.1 1歲齡隨訪時發現，7月齡獲得抗-HBs保護性抗體的127例嬰幼兒體內抗-HBs水平隨年齡增長有一定上升，上升不是很明顯，整體變化趨勢和7月齡比較相近，僅有2例出現無應答，高中低免疫應答人數變化不大。

2.3.2 2歲齡隨訪時，7月齡獲得抗-HBs保護性抗體的嬰幼兒體內抗-HBs水平隨年齡增長而明顯下降，127例中只剩99例(77.95%)抗-HBs陽性，且有68例(53.54%)嬰幼兒抗-HBs低于100 U/L，濃度中位數值為64.86 U/L(15.17～98.53 U/L)，全部為低應答，此68例均接受了一針加強免疫；有31例(24.41%)嬰幼兒為中、高應答，未接受加強免疫，抗-HBs濃度中位數值為208.43 U/L(112～1 000 U/L)，其中11例(8.66%)為高應答，20例(15.75%)為中應答。見表2。

2.3.3 3歲齡隨訪主要針對2歲齡時的99例抗-HBs陽性者進行，31例未接受加強免疫的嬰幼兒在3歲齡隨訪時體內抗-HBs濃度中位數值為83.63 U/L(0.32～593.85 U/L)， 8例(25.81%)無應答，23例(74.19%)抗-HBs陽性，高應答3例(9.68%)，中應答5例(16.13%)，低應答15例(48.38%)。3歲齡抗-HBs陽性率和抗-HBs濃度明顯低于2歲齡，差異有統計學意義(Z=26.35,P<0.05；χ2=22.86,P<0.05)。68例接受了加強免疫的嬰幼兒在3歲齡隨訪時體內抗-HBs濃度為312.34 U/L(1.32～829.86 U/L)，6例(8.82%)無應答，62例(91.18%)抗-HBs陽性，其中高應答29例(42.65%)，中應答18例(26.47%)，低應答15例(22.06%)。通過加強免疫，3歲齡抗-HBs陽性率和抗-HBs濃度明顯高于2歲齡，差異有統計學意義(Z=34.53,P<0.05；χ2=21.43,P<0.05)。見表3、4。

表3 31例未加強免疫3歲齡隨訪免疫應答效果

表4 68例加強免疫后3歲齡隨訪免疫應答效果

2.4 最終隨訪情況 在為期3年的隨訪中，自7月齡后HBsAg陽性嬰兒無1例出現。

3 討論

據統計，我國是慢性HBV感染高發國家之一，有80%的慢性乙肝患者是由于母嬰傳播引起的，因此從源頭上切斷HBV感染途徑，有利于減少新增病例。臨床研究顯示[5]，母嬰傳播途徑主要有分娩前傳播和產后傳播兩大類，對HBsAg陽性母親的新生兒進行母嬰阻斷的途徑也有兩種，接種乙肝疫苗是主動免疫，注射HBIG是被動免疫。《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]中建議，HBsAg陽性母親的子女在出生后24 h內應及時在上臂三角肌處肌內注射HBIG(劑量不少于100 U/L)；在另一側上臂三角肌處接種重組酵母乙型肝炎疫苗(劑量為10 μg)，并按照“0-3-6”月齡免疫程序在嬰兒3月齡、6月齡時完成剩余兩次重組酵母乙型肝炎疫苗的接種，有助于提高乙肝的母嬰阻斷力度。疫苗接種后其遠期免疫應答效果可隨年齡遞增而減弱，是導致嬰兒免疫后HBV再感染的主要原因之一[7,8]。目前，加強免疫的必要性仍在爭議中，且既往研究隨訪時間通常為7月齡～1歲[9]，時間較短，無法反映疫苗接種后的遠期免疫應答效果，本研究將隨訪時間延長至3歲，以更好的掌握嬰兒免疫應答動態。

7月齡HBV血清學標志物檢測結果顯示，134例HBsAg陽性母親的子女中，通過主被動聯合免疫母嬰阻斷成功，并獲得抗-HBs保護性抗體的嬰兒有127例，抗-HBs陽性率為94.78%；1歲齡時127例7月齡抗-HBs陽性者陽性率為98.43%，2歲齡時抗-HBs陽性率為77.95%，3歲齡抗-HBs陽性率為74.19%(31例未接受加強免疫)，與既往研究結果[8]相符，驗證了抗-HBs可隨年齡的增長而衰減的這一結論。134例HBsAg陽性母親的子女中有5例母嬰阻斷失敗，探究其母嬰阻斷失敗的原因，可能與母親HBV DNA>1.0×107U/L有關[10,11]。

目前，臨床對接種疫苗后抗-HBs<10 U/L的嬰兒是否進行加強免疫持兩種觀點[12-14]：部分學者認為接種后抗-HBs水平雖然由應答狀態衰減為低于10 U/L的無應答狀態，但機體是存在免疫記憶的，若受到HBsAg的刺激，有足夠的時間快速產生抗-HBs以避免HBV 的感染，因此沒有必要進行加強免疫；同時亦有學者發現新生兒接種疫苗后HBV感染率隨著嬰兒年齡的增長而升高，懷疑是由于抗-HBs水平降低所致，因此建議接受加強免疫。本研究結果顯示，嬰兒在接受主被動聯合免疫后低應答和無應答僅占11.19%和1.49%，而隨著年齡的增長，接受了加強免疫的干預嬰兒3歲齡的低應答和無應答分別為22.06%和8.82%；而不進行加強免疫的干預嬰兒其低應答和無應答升高至48.38%和25.81%，明顯高于加強免疫的嬰兒，說明強化干預可提高嬰兒的遠期免疫應答。有學者對香港1086名HBsAg陽性母親的子女進行長達30年的隨訪[15]，在2歲齡前有39例HBV感染嬰兒，在2歲齡后～30歲期間，抗-HBs陽性率由73.4%降低至37.4%，但均未發現HBV感染。在美國阿拉斯加，1 578例正常接種乙肝疫苗的兒童有243例在長達30年的歲月中未接受加強免疫[16]，且其中有118例抗-HBs<10 U/L，均未發生HBV感染，說明接種乙肝疫苗后其免疫力最長可持續30年，且抗-HBs<10 U/L仍可具有免疫力。本研究中，31例未加強免疫的嬰兒中,11例高應答和20例中應答在3歲齡平均抗-HBs<100 U/L，雖然患者仍能發揮免疫效果，但相對效果減弱，建議抗-HBs<100 U/L的嬰幼兒進行加強免疫，以提高抗-HBs水平；127例中有28例抗-HBs<10 U/L且未接受加強免疫，但仍未感染HBV，提示抗-HBs在無應答狀態下也可能發揮免疫作用，也可能由于監測時間短，不排除以后感染HBV的可能性；68例加強了免疫的嬰幼兒3歲齡抗-HBs陽性率和抗-HBs濃度明顯高于2歲齡，所以，通過本研究，提示嬰兒在出生后按照“0-3-6”月接種了乙肝疫苗后，建議在2歲齡時進行抗-HBs檢測，如果抗-HBs水平在低應答范圍時及時進行加強免疫，促進體內抗-HBs水平的提高，從而會極大地降低嬰兒和HBsAg陽性母親接觸感染HBV的幾率，對預防嬰幼兒和高危人群接觸感染乙肝提供了一定的科學依據。