側臥位DAA入路全髖關節置換治療股骨頸骨折學習曲線

才智 劉亮 馬峰 黃海 祖述春 孫利峰 劉星明

股骨頸骨折是造成老年患者死亡和殘疾的重要原因之一，因此老年股骨頸骨折已成為世界關注的公共衛生問題[1,2]。全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)術后患者可早期功能鍛煉，減少長期臥床等并發癥，已成為治療老年股骨頸骨折患者的主要方法[3]。THA的手術入路不盡相同，一些學者認為手術入路可影響髖關節假體的脫位率[4]。直接前入路(direct anterior approach，DAA)因手術創傷小、術后活動限制少、術后恢復快等優勢，受到越來越多的學者青睞。但是選擇DAA入路行THA存在一定的爭議如手術操作時間長、學習曲線艱辛等，可增加術后并發癥如傷口感染、深靜脈血栓等的發生[5]。本研究對采用側臥位DAA入路行THA治療的60例股骨頸骨折患者的臨床資料進行研究，通過分析手術時間、切口長度、出血量、住院天數、髖臼假體安放角度、并發癥等相關內容，評估側臥位DAA入路THA治療股骨頸骨折學習曲線的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月至2019年7月在我院行側臥位DAA入路THA治療的單側股骨頸骨折患者60例為研究對象，其中男26例，女34例；年齡64～76歲，平均年齡(67.31±4.46)歲；左側31例，右側29例；體重指數(BMI)21.32～26.77 kg/m2，平均(23.15±2.87)kg/m2；Carden分型：GardenⅡ型11例，GardenⅢ型27例，GardenⅣ型22例。按就診順序前30例患者分為A組，后30例患者分為B組，2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 術前2組患者一般資料比較 n=30

1.2 排除標準 (1)嚴重骨質疏松；(2)拒絕選擇DAA入路行THA治療股骨頸骨折患者；(3)股骨頸骨折合并髖關節發育不良或股骨頭缺血性壞死；(4)合并嚴重的內科疾病如心腦血管系統疾病、神經系統疾病等不能耐受手術的患者。

1.3 手術方法 (1)手術均由同一名骨科高年資主任醫生完成，患者采用同一款人工髖關節假體?；颊呔捎醚猜摵下樽恚樽頋M意后患者側臥位于手術床，患側在上，常規消毒鋪巾，髂前上棘遠端及外側2 cm處沿大腿前緣做一縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織，探尋分離股外側皮神經并給予保護，切開淺筋膜，用手指鈍性分離縫匠肌與闊筋膜張肌之間的間隙，向外牽拉闊筋膜張肌，結扎或燒灼旋股外側動脈升支，鈍性分離股直肌與臀中肌間隙，暴露關節囊，T型切開關節囊，充分顯露股骨頭及股骨頸。(2)取頭器取出股骨頭，于股骨小粗隆上方約1 cm處截骨，充分暴露髖臼，清除髖臼周緣盂唇及關節囊，選用對應的髖臼銼從小號開始依次銼至合適大小，安裝試模評估髖臼的大小及穩定性，沖洗槍沖洗髖臼，以外展45°前傾25°安裝髖臼側假體及內襯；外旋股骨，松解股骨近端關節囊及后方結構，股骨近端常規開髓、擴髓，植入合適大小的試模，測試髖關節活動度及穩定性，取出試模，植入合適大小的股骨側假體及股骨頭，復位髖關節，再次檢查髖關節活動度及穩定性，植入引流管一枚，逐層縫合包扎。(3)術前指導患者踝泵鍛煉方法，術后早期開始踝泵鍛煉；術前30 min及術后24 h給予靜脈滴注注射用頭孢呋辛鈉預防感染，術后前3 d給予注射用酮咯酸氨丁三醇30 mg靜脈滴注止痛(2次/d)，術后第1天及時開始雙拐助行下地行走功能鍛煉，雙拐助行4周，4周后根據患者病情鍛煉逐漸棄拐行走，術后常規那曲肝素(4 100 mg/d)抗凝。

1.4 觀察指標 手術時間(手術時間從切皮開始計時直至傷口縫合完畢)、切口長度、出血量(術中出血量及術后引流量之和)、術后住院時間；髖臼假體的外展角和前傾[外展角的安全區間為(40±10)°，前傾角的安全區間為(15±10)°][6]；術后并發癥：傷口感染、假體脫位、股骨上段骨折、深靜脈血栓等。

2 結果

2.1 2組患者手術時間及其他指標比較 B組患者手術時間明顯少于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組患者手術切口長度明顯小于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組患者出血量明顯少于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組患者的住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術時間及其他指標比較

2.2 2組患者假體安放角度及異常發生率比較 A組患者的髖臼假體外展角平均為(41.77±5.35)°，前傾角為(16.74±9.53)°，共6例患者的髖臼假體角度超出正常范圍，其中4例外展角超出正常范圍，2例前傾角超出正常范圍；B組患者的髖臼假體外展角平均為(39.06±7.58)°，前傾角為(20.16±6.21)°，所有患者的髖臼假體角度均在正常范圍；B組患者髖臼假體位置安放的正確率明顯高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者假體安放角度比較 n=30

2.3 2組患者并發癥發生情況 2組患者術后均未發生傷口感染及術后假體脫位。A組術后早期3例患者發生切口周圍皮膚感覺麻木，考慮為股外側皮神經損傷，術后3個月隨訪時麻木感消失。術中所有患者均未發生股骨上段骨折及術后無深靜脈血栓形成。

3 討論

隨著材料學和手術技術的進步，THA術后長期隨訪臨床療效已取得良好結果，THA的手術適應證已逐漸擴大[7]。近年來，關于如何減少THA術中軟組織損傷進而提高術后的療效一直是研究的熱點[8]。THA手術入路方法較多，其中后外側入路最常見；然而與其他方法相比，后外側入路對軟組織的損傷較大，而且術后的脫位率較高[9]。隨著微創手術越來越受到人們的關注，DAA成為了眾多學者研究的對象[10-12]。

近年來，DAA入路被廣泛的用于股骨頸骨折的治療，相關研究證實，采用該入路行THA治療股骨頸骨折，術后患者可早期恢復活動能力[5]。一些研究DAA入路的學習曲線提示，對于初學者應該從體型偏瘦的患者開始做起。因為對于經驗不足的外科醫生以及肥胖或肌肉發達的患者，DAA的手術時間可能更長[13]。手術時間的延長會增加手術并發癥的發生風險，如深靜脈血栓形成和手術部位感染等[14]。

從手術時間、出血量和并發癥發生率方面方面考慮，多個研究報道了DAA的學習曲線在10～200例患者之間[15]。Barnett等[16]研究發現，從后外側入路過渡到DAA 的病例中，最初50例患者平均手術時間比選擇后外側入路時長約30%，隨后的50例患者平均手術時間減少14%，而在第500例術后，DAA THA的手術時間比后路THA短。Spaans等[17]報道了46例DAA THA的平均手術時間，表明隨著經驗的增加而手術時間在逐漸縮短。本研究中，前30例患者的平均手術時間為131 min，后30例患者的平均手術時間為115 min，術者的熟練程度較前明顯提高。同時自30例患者以后，患者的手術切口長度及出血量較前均明顯減少。

側臥位行THA是外科醫生熟悉的位置方法，術中較容易控制假體安裝的角度，同時便于術中透視。Cheng等[18]對DAA和后外側入路 THA的放射學評估顯示，2組患者的髖臼杯的平均傾角和前傾角相似，但DAA組患者臼杯的外展角和前傾角約57%在Lewinnek安全區內[傾角:(40±10)°;前傾:(15±10)°]，而后外側組只有34%在安全區內。Hamilton等[7]通過對DAA THA組和后外側THA組比較發現DAA治療組患者的前傾角小于后外側組PA治療組，2組患者的外展角無明顯差異，但DAA組臼杯安放角度的變化較小。本研究表明，30例患者以后術者安放髖臼假體的角度趨于穩定。

盡管DAA THA優勢很明顯，但由于股骨近端牽拉和難以完全顯露等缺點，術后可能引起不同程度的股外側皮神經損傷導致股骨外側感覺減退和感覺異常，甚至術中骨折的發生等[17,19,20]。DAA THA術后假體脫位被認為是為了充分暴露股骨近端，而行軟組織廣泛切除引起[21,22]。盡管我們的研究中早期30例患者中有3例患者發生股外側皮神經損傷，但隨后的隨訪中患者癥狀均消失，且均無嚴重的并發癥如骨折、脫位、深靜脈血栓形成等。

側臥位DAA THA是一種可替代傳統術式治療股骨頸骨折的有效手術方法，并發癥的發生風險沒有預期的那么高。但是與任何新的手術技術一樣，術前需認真規劃，謹防DAA可能發生的并發癥。