神經肌肉電刺激聯合針刺治療卒中后吞咽障礙的臨床研究

呂學海 劉運平 葉秋椏 郭志娟 呂瑩 段海麗 王立哲 趙玉芹

吞咽障礙是指正常的吞咽功能發生障礙，是腦卒中患者常見的并發癥，發生率為51%，而腦卒中導致的吞咽障礙約占全部吞咽障礙的1/4[1]。腦卒中后吞咽功能障礙嚴重影響患者正常進食，導致窒息、嗆咳、誤吸等，增加營養不良、吸入性肺炎、脫水等的風險，如不可能導致終生無法經口進食，遺留永久性殘疾[2]，危及患者生命。因此，應積極的治療卒中后吞咽障礙。近年來，隨著醫學的發展、科學技術的創新，腦卒中后吞咽障礙的病理生理機制的研究有了更深的認識，其治療方法也不斷改進。近年來神經肌肉電刺激逐漸應用于腦卒中后吞咽障礙治療，2013版《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識》推薦針刺治療吞咽障礙[3]。本研究以神經肌肉電刺激聯合針刺治療卒中后吞咽障礙，并與常規西醫及康復鍛煉治療對照，觀察2組的臨床療效，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年1月至2020年1月收治的90例卒中后吞咽障礙患者，按隨機法分為研究組和對照組，每組45例。研究組：男19例，女26例；年齡50～75歲，平均年齡(60.11±8.87)歲；腦卒中病程50～70 d，平均(61.32±9.44)d；吞咽障礙病程32～58 d，平均(41.37±4.08)d；吞咽障礙分級：2級12例，3級27例，4級6例；腦卒中類型：腦出血26例，腦梗死19例。對照組：男17例，女28例；年齡51～74歲，平均年齡(61.62±7.55)歲；腦卒中病程49～78 d，平均(63.66±10.57)d；吞咽障礙病程34～62 d，平均(44.65±5.33)d；吞咽障礙分級：2級13例，3級24例，4級8例；腦卒中類型：腦出血28例，腦梗死17例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①入院時均為新發腦卒中，并經CT或MRI確診，符合腦卒中后吞咽障礙的診斷標準[3]，吞咽障礙分級為Ⅱ～Ⅳ級；②患者意識清醒，生命體征平穩，能配合相關治療及檢測；③年齡>50歲，<75歲；④患者自愿參與本研究。

1.2.2 排除標準:①患有嚴重心、腎等重要臟器功能障礙；②合并有食管返流、食管憩室等胃腸疾病及胃腸道手術等病史；③合并食管癌、咽喉炎癥帕金森等導致吞咽異常者；④安裝心臟起搏器者；⑤臨床資料不完整者；⑥繼發性或原發性精神障礙者、智力障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組:常規西醫治療及康復訓練。藥物治療主要為降脂，營養神經，抗血小板聚集，改善腦循環藥物。同時進行康復訓練[4,5]，包括：①口腔清潔，冰刺激：冰棉棒蘸少許0.9%氯化鈉溶液對面頰、咽喉壁、舌根和咽弓等部位進行刺激，若患者出現惡心嘔吐，則立刻停止同時配合輕柔的手法按摩，叮囑做次吞咽，20 min/次。每次結束后做空咽、鼓腮、齜牙等動作。②舌訓練：指導患者進行舌部的旋轉、伸翹和后縮、側方擺動和舌背卷曲運動。③聲帶閉合訓練：指導患者者固定胸廓，聲門緊閉后，大聲用力發長音“a”訓練。④呼吸訓練：腹式呼吸、縮唇樣呼吸、平穩吹氣，延長呼氣時間，更好地控制呼吸；以上均重復5～10次，2次/d。⑤攝食練習：患者坐位，脖頸前傾，腰背挺直，保持上半身角度≥45°，根據患者病情選擇高蛋白低脂低鹽的液體、糊狀、膠凍狀食物過渡至固體食物，每口進食量以一小湯匙為原則，食物放到健側頰部或者側舌后，放緩就餐速度，一口吞咽數次，吞咽后緊接咳嗽，以去除咽部的食物殘渣。連續治療4周。

1.3.2 治療組:在對照組基礎上加用神經肌肉電刺激及針刺治療。①神經肌肉電刺激：儀器為美國Vitalstim5900吞咽障礙治療儀。治療前，調整治療參數，刺激電流波寬700 ms，刺激頻率30～80 Hz，患者仰臥，頭向后伸，通道1電極對稱貼于雙側甲狀軟骨旁，通道2放于下頜下，避開頸動脈，打開電源，電流大小以患者肌肉能耐受為度，持續時間和休息時間分別為5 s，持續20 min，期間指導患者配合吞咽動作。每日2次，持續4周。②針刺治療：雙側風池、雙側翳風和天突穴，咽喉壁，配合雙側廉泉、雙側完骨和雙側合谷穴。天突穴直刺進針0.2～0.3寸，翳風、風池穴朝向喉結方向針刺；咽喉壁用三棱針點刺放血治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效:①臨床治愈：吞咽功能基本恢復正常，飲水試驗結果為Ⅰ級；②有效：吞咽功能明顯好轉，但飲食常有嗆咳，飲水試驗結果為Ⅱ級，或較治療前提高Ⅰ級；③無效：未達到有效標準。總有效=臨床治愈+有效。

1.4.2 吞咽功能:以標準吞咽功能評價量表(SSA)評估2組治療前后吞咽功能，總分18～46分，分值越高提示患者的吞咽功能越差[7]。

1.4.3 電視透視吞咽功能檢查(VFSS)評分:采用X線遙控透視攝影系統行吞咽造影檢查，記錄食物從口腔入咽喉的動態過程，根據口腔期及咽期的癥狀，由重到輕計為0～3分，誤吸由重到輕計為0～4分，總分為100分，分數越高說明吞咽功能越好[8]。VFSS過程中，使直立位并保持直視前方，并測量治療前、后患者舌骨喉復合體動度情況。

1.4.4 生活質量:采用吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)評估，包括進食時間、食欲、疲勞、溝通交流、心理負擔等11個維度44個條目組成，每個條目分值為1～5分，分數越高表示生活質量越好[9]。

1.4.5 營養指標:比較2組治療前后營養相關指標血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血清轉鐵蛋白(sF)水平，血清前白蛋白(PA)及總蛋白(TP)含量。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 研究組總有效率為82.22%顯著高于對照組的66.67%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n=45,例(%)

2.2 2組洼田氏飲水試驗變化情況 治療前2組患者的洼田氏飲水試驗吞咽障礙分級評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者的洼田氏飲水試驗吞咽障礙分級均改善(P<0.05)，治療組患者的改善情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組洼田氏飲水試驗變化情況 n=45,例(%)

2.3 2組治療前后舌骨喉復合體動度比較 治療后，2組舌骨、甲狀軟骨上移、前移活動度均顯著增加(P<0.05)；治療組的活動度顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后舌骨喉復合體動度比較

2.4 2組營養學指標變化比較 治療前2組營養學指標ALB、Hb、sF、PA、TP水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后治療組水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 2組SSA、VFSS及SWAL-QOL評分比較 治療前2組SSA、VFSS及SWAL-QOL評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組SSA評分降低(P<0.05)，VFSS及SWAL-QOL評分升高(P<0.05)。治療組SSA評分低于對照組(P<0.05)，VFSS及SWAL-QOL評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組SSA、VFSS及SWAL-QOL評分比較 n=45,分，

3 討論

吞咽是一系列復雜的神經、肌肉、物理及化學活動協調性進行的動作典型的、復雜的反射活動最復雜的行為之一，分為感知、口準備、口自主和食管環節，食團吞咽過程可分為口腔期、咽期、食管期3期[10]。腦卒中后吞咽障礙患者由于雙側大腦病變或腦干病變引起神經功能障礙導致的延髓麻痹,吞咽反射低下、吞咽反射延遲。早期訓練能有效提高腦組織殘存細胞的興奮性，能促進腦功能重新組織與再建，形成新的神經通路，從而促進腦卒中后各種神經功能的恢復，減少和改善后遺癥[11,12]。針對性吞咽功能康復訓練口部訓練、舌唇訓練、飲食訓練、進食訓練等能促進患者進食狀態改善，提高患者的營養水平。冷刺激可以提高相關作用部位敏感性，增強感覺信號傳入，興奮運動神經元，恢復傳導通路。吞咽訓練康能改善患者吞咽相關肌群肌力，能改善面肌、舌肌和咽喉肌運動的協調性和活動能力，并能反射性刺激中樞神經系統，建立正常的吞咽反射[13]。但這些方法見效慢，療程較長，勞動強度大，特異性差，患者不能夠堅持。

神經肌肉電刺激是一種增強肌肉收縮的物理治療方法，其產生的低頻脈沖電刺激刺激感覺通路和誘發肌肉收縮。具體機制：(1)直接作用于外周運動神經來提高外周神經調配的肌肉組織、刺激神經肌肉接頭處，使其軸突細胞發生去極化，產生動作電位，促使咽部失用肌肉恢復收縮[14]；(2)能夠增強受損部位腦神經活性,增強患側舌咽、三又、迷走神經的感覺傳入，興奮大腦高級運動中樞，促進受損側殘留的運動神經元與延髓對側中樞建立新的神經聯系及通路，最終實現神經系統重建；(3)可募集大量Ⅱ型肌纖維，加強Ⅱ型肌纖維收縮的同步收縮，從而改善吞咽功能[15]。神經肌肉電刺激能明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽反射水平及咽部肌肉的收縮功能,增強吞咽再學習的訓練療效,改善患者表面肌電信號最大波幅和吞咽時程，有利于促進患者吞咽功能的恢復。

腦卒中后吞咽障礙歸屬于中醫“喉痹”“舌暗”“暗痱”范疇，《針灸甲乙經》曰：“喉痹不能言……喉痹咽腫，水漿不下……喉痹食不下……喉痹咽如哽……”，病機以氣血不暢，脈絡內阻或痰濕內阻，舌咽喉失養為主，氣血運行不暢，痰濁、血瘀乘機閉其脈道，導致舌強難語，吞咽困難等一系列臨床癥狀和體征。發病機制為痰瘀，可由外感風邪、內生損傷造成。針刺治療腦卒中后吞咽障礙的中醫理論基礎是經絡學說，本研究根據“經之所過，主治所及”“近部取穴”的原則，選取手太陰肺經、任脈、督脈、足太陰脾經穴位為主穴，手太陰肺經之經別循喉嚨；足太陰脾經挾咽，連舌本；督脈自少腹直上者入喉；任脈至咽喉。選取翳風穴、風池穴、廉泉穴、完骨穴和合谷穴進行針刺，是因為以上穴位均為舌咽部經絡上的要穴。風池清頭利竅，豁痰利咽,《針灸圖冀》曰：“風池治中風不語，湯水不能入口”；完骨寧神祛風；翳風聰耳通竅，散內泄熱，既可以疏散內風也可以疏散外風，活血行氣，調節項部神經、肌群，可舒經活絡，調暢氣機，通暢經絡氣血[16]。

吞咽反射是復雜的神經肌肉反射,在舌骨上、下肌群等多組肌肉協同配合下完成,舌骨上、下肌群，因此改善舌骨喉復合體運動相關肌群肌力對卒中后吞咽吞咽障礙患者的恢復具有重要意義。近年康復醫學強調生物-心理-社會醫學模式，故卒中后吞咽吞咽障礙不僅要重視康復效果，還要注重其生活質量的評價。患者進食異常，營養指標也隨之改變,Hb、ALB和sF水平是反映患者營養狀況的常用指標。本研究結果顯示，治療后治療后治療組SSA評分低于對照組(P<0.05)，VFSS及SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05)，洼田氏飲水試驗改善優于對照組(P<0.05)，舌骨、甲狀軟骨上移、前移活動度顯著大于對照組(P<0.05)，營養學指標ALB、Hb、sF、PA、TP水平高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，神經肌肉電刺激聯合針刺治療有利于改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽障礙，提高患者生活質量及舌骨喉復合體動度，亦可改善患者的營養狀態。