成人不典型哮喘誤診漏診原因分析

楚輝 高瑋

支氣管哮喘是呼吸內科常見的慢性呼吸系統疾病。不典型哮喘由于臨床表現不典型和復雜多變，容易發生誤診與漏診。我國2016版哮喘指南中特別新增了不典型哮喘的診斷和治療部分，指出不典型哮喘包括：咳嗽變異性哮喘、胸悶性哮喘和隱匿性哮喘[1]。本文分析就診的47例有被誤診漏診史的不典型哮喘患者，此前多曾被診斷為支氣管炎、支原體感染、冠心病、神經官能癥等，或曾被漏診。經完善相關檢查后診斷為不典型哮喘。通過對47例患者的分析，提高臨床醫生對不典型哮喘的診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2019年12月于首都醫科大學附屬北京天壇醫院就診的47例不典型哮喘患者，其中男21例，女26例；年齡14～72歲，平均年齡(40.22±15.03)歲；有癥狀的患者病程1～24個月。47例患者經相關檢查均除外其他引起喘息、胸悶、氣急、咳嗽的疾病。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：①年齡≥18歲；②符合支氣管哮喘防治指南(2016年版)不典型哮喘診斷標準。具有氣流受限的客觀證據(包括支氣管舒張試驗陽性；支氣管激發試驗陽性；呼氣流量峰值平均每日晝夜變異率>10%或周變異率>20%；③除外其他呼吸系統及心血管系統疾病引起的喘息、胸悶、氣急、咳嗽。

1.2.2 排除標準：①年齡<18歲；②具有發作性喘息等典型哮喘臨床表現的患者；③無氣流受限客觀證據；④胸片或肺部CT檢查發現其他可能導致咳嗽、胸悶等癥狀的呼吸系統疾病；⑤經檢查發現其他可能導致咳嗽、胸悶等癥狀的心血管疾患的患者。

2 結果

2.1 患者病因分布及一般資料情況 47例患者中除2例隱匿性哮喘因其他疾病入住手術科室經常規術前肺功能檢查被診斷外，其余45例均有被誤診的病史，曾被誤診為支氣管炎15例；曾被誤診為支原體感染8例；曾被誤診為慢性支氣管炎6例；曾被誤診為慢性咽炎5例；曾被誤診為冠心病4例；曾被誤診為反流性食道炎3例；曾被誤診為神經官能癥1例；曾被誤診為更年期綜合征1例；曾被誤診為病毒性心肌炎1例；曾被誤診為心功能不全1例。見表1。

表1 患者病因分布及一般資料

2.2 臨床表現及體征 37例咳嗽變異性哮喘患者中，符合典型氣道高反應的特點(異味、冷空氣、煙霧刺激等可誘發，夜間及凌晨加重)25例；其余12例無典型氣道高反應臨床表現。8例胸悶變異性哮喘患者中，表現為陣發性胸悶7例，表現為陣發性胸部緊縮感1例。2例隱匿性哮喘患者無氣道高反應的相應臨床表現，為術前常規檢查發現并診斷。47例患者中，僅2例咳嗽變異性哮喘(CVA)患者及1例隱匿性哮喘患者經仔細的體格檢查發現偶有肺部哮鳴音以外，其余44例患者均無陽性體征發現。見表2。

表2 臨床表現及體征在不典型診斷中的診斷意義

2.3 肺功能特點 47例均行肺功能檢查，其中肺通氣功能正常20例，行激發試驗呈陽性確診19例，經峰流速儀進行呼氣峰流量(PEF)監測2周，PEF每日晝夜變異率>10%確診1例。47例患者中肺通氣功能呈阻塞性下降27例，其中肺功能基本正常6例，僅表現為極輕度的阻塞樣改變或MMEF、FEF25、FEF50 或FEF75呈現不同程度的減低，表現為小氣道功能減退，呈輕度阻塞性通氣功能障礙16例，呈中度阻塞性通氣功能障礙5例；經舒張試驗檢查呈陽性確診26例，另有1例患者持峰流速儀進行PEF監測2周，PEF每日晝夜變異率>10%確診。見表3。

表3 肺功能檢查在不典型診斷中的診斷意義 例(%)

2.4 呼出氣一氧化氮(FeNO)檢測 47例患者中對10例肺通氣功能正常及6例肺通氣功能基本正常，僅表現為小氣道功能減退的26例患者行FeNO檢查，其中8例患者(8/26，30.77%)結果25～50 ppb； 8例患者(8/26，30.77%)結果>50 ppb，其余10例患者(10/26，38.46%)結果正常<25 ppb。見表4。

表4 呼出氣一氧化氮檢測在不典型診斷中的診斷意義 例

2.5 治療效果 患者初始均給予低劑量ICS聯合LABA治療，8周后隨訪患者，復查肺功能，進行哮喘ACT評分，根據哮喘控制水平分級評價治療效果。47例患者中完全控制36例，部分控制11例，未控制者為0例。總有效率100%。見表5。

表5 治療效果評估 例(%)

3 討論

咳嗽變異性哮喘是一種以咳嗽為唯一或主要臨床表現的特殊類型的哮喘，無明顯喘息、呼吸困難等癥狀或體征，但存在氣道高反應性[2]。Shen等[3]發現以胸悶為唯一臨床表現的哮喘患者，無典型喘息表現或發作時哮鳴音，但存在氣道高反應或可逆性氣流受限，經抗哮喘治療有效，從而提出胸悶變異性哮喘(CTVA)的概念。Zhong等[4]提出隱匿性哮喘或亞臨床哮喘，是指無癥狀的呼吸道高反應性。由于不典型哮喘臨床表現的復雜性與不典型性，很多臨床醫生往往對此類疾病認識不足，常常導致漏診與誤診的發生。

3.1 臨床表現不典型 支氣管哮喘的典型臨床表現為發作性喘息，CTVA則以胸悶為唯一或主要臨床表現。由于不典型哮喘缺乏其他哮喘患者的典型癥狀，部分患者體格檢查和肺通氣功能檢查可能完全正常，這對臨床醫生的診斷工作是一個挑戰[5]。我國慢性咳嗽診治指南中提出咳嗽變異性哮喘的典型臨床特征為慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽[2]。本文的8例CTVA患者中6例曾被誤診為心臟疾患。2例隱匿性哮喘患者無明顯臨床癥狀，僅通過常規術前檢查發現。陽性體征缺乏也是不典型哮喘容易被誤診與漏診的原因。本文47例患者中，僅2例咳嗽變異性哮喘患者及1例隱匿性哮喘患者經體格檢查發現偶有肺部哮鳴音以外，其余44例患者均無陽性體征發現。

3.2 臨床醫生對非典型哮喘的認識不足 咳嗽變異性哮喘最常見的是被誤診為支氣管炎，本文的37例咳嗽變異性哮喘患者中29例被誤診為支氣管炎或慢性支氣管炎，占78.38%(29/37)。由于支原體感染臨床表現的特殊性，患者常出現劇烈持續的干咳，支原體感染常常也是咳嗽變異性哮喘被誤診的疾病之一，并被給予阿奇霉素、喹諾酮類抗生素進行經驗性治療。本文中8例咳嗽變異性哮喘患者曾被誤診為支原體感染，占21.62%(8/37)。2019版ERS慢性咳嗽指南更新中明確提出不建議臨床醫生常規應用抗酸藥物治療成年慢性咳嗽患者。對于慢性咳嗽的患者返流性食道炎的診斷應慎重，在缺乏更多臨床證據的情況下不宜給予抑酸及抗反流治療[6]。8例CTVA患者中6例患者曾簡單地被誤診為冠心病、病毒性心肌炎、心功能不全等心血管疾患，6例患者都曾在基層醫院就診。這也顯現了臨床醫生特別是基層對CTVA認識的嚴重不足。1例患者因主訴發作與情緒相關曾被誤診為神經官能癥，1例患者因處于更年期曾被誤診為更年期綜合征。有研究表明高達42%的CTVA患者伴發焦慮癥狀[3]，李朝霞等[7,8]分析了68例CTVA患者，其中33.82%的患者出現了各種精神、心理上的問題。這也使得CTVA容易被誤診為非器質性疾患。

3.3 病史收集不充分 對于臨床癥狀的特點、誘因的詢問、家族史、過敏史的收集不充分也導致了誤診與漏診的發生。本文47例患者中，有哮喘家族史的患者13例，占27.66%(13/47)。在懷疑不典型哮喘的患者中問診時應強調過敏史及家族史的收集。高龍霞等[9]指出，由“冷空氣”和(或)“說話”等因素觸發咳嗽，提示咳嗽變異性哮喘的可能。8例胸悶變異性哮喘患者中也有3例(37.5%)以異味、煙霧等接觸為發作誘因。故對于不典型哮喘的診斷，詳細問診及病史收集對正確診斷的確立有非常重要的意義。

3.4 實驗室檢查的復雜性 肺功能檢查是診斷支氣管哮喘的重要手段。與典型哮喘相比，不典型哮喘肺功能檢查的敏感性更低[10]。本文的47例患者中20例經常規肺通氣功能檢查均表現為肺通氣功能正常，另有6例肺通氣功能基本正常，僅表現為即極輕度的阻塞樣改變或FEF25、FEF50 或FEF75呈現不同程度的輕度減低，表現為小氣道功能受損。不典型哮喘患者常常肺通氣功能基本正常，而僅表現為小氣道功能障礙，且程度常低于典型哮喘[10-12]。本文中有1例肺通氣功能正常和1例肺通氣呈小氣道功能障礙的患者未行激發試驗及舒張試驗等檢查，而通過使用峰流速儀監測PEF變異率的方法確診。這也給不具備肺功能檢查條件的一些基層醫院提供了一種經濟簡便的臨床診斷方法。

FeNO已被認為是呼吸系統疾病的重要生物標志物。支氣管哮喘患者的FeNO水平可顯著增高[13-16]。但FeNO的檢查結果容易受到吸煙、呼吸道病毒感染等其他因素的影響。多項研究中發現，不典型哮喘中FeNO升高的比例在25%～97.06%，波動較大[7,17]。本文對47例患者中肺通氣功能基本正常的26例患者行FeNO檢查，其中16例(16/26，61.54%)患者FeNO結果升高。8例結果25～50 ppb；8例結果>50 ppb。值得注意的是對于21例肺功能檢查已發現異常的患者我們未行FeNO檢查，不排除這類患者中FeNO同時存在一定程度陽性率。以上均提示FeNO檢查對不典型哮喘的診斷具有較高的臨床意義。我國仍使用<25 ppb為正常標準，這可能造成一部分不典型哮喘患者的漏診。同時肺功能檢查特別是激發試驗以及FeNO的檢測在絕大多數基層醫院難以開展，這也是這類患者容易被誤診漏診的重要原因之一。

綜上所述，相較于典型哮喘，不典型哮喘的診斷相對復雜，容易誤診與漏診。不典型哮喘臨床表現不典型，醫生診斷思維狹隘，實驗室檢查復雜都是引起不典型哮喘誤診與漏診的原因。臨床醫生應加強對不典型哮喘的認識，詳細詢問病史，綜合分析病情，合理進行輔助檢查，可避免誤診與漏診的發生。