2型糖尿病患者尿酸水平與視網膜病變的相關性研究

何金蘭

福建省龍巖人民醫院內分泌科,福建 龍巖 364000

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）常見微血管病變，是造成患者視力障礙的主要因素，可導致失明，嚴重影響患者健康[1]。DR早期發病隱匿，無明顯特異性癥狀，尋找有效的實驗室指標預測DR發生風險有助于指導早期干預，對降低失明風險有重要意義。高水平尿酸與多種腎臟相關疾病關系密切，既往研究已證實T2DM患者尿酸水平較健康人更高，并將高尿酸血癥作為糖尿病新發的獨立危險因素[2-4]。DR作為T2DM常見并發癥，近年來關于尿酸水平與DR是否存在相關性的爭議逐漸受到臨床關注，有研究指出，DR患者尿酸水平明顯高于無DR糖尿病患者，但該研究未進一步分析尿酸水平與DR疾病發生、進展的相關性[5]。該研究選取該院2016年4月—2018年6月273例T2DM患者，回顧性分析臨床資料，旨在探究尿酸水平與DR的關系，以為臨床提供指導。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經該院倫理委員會審核通過。回顧性選取該院T2DM患者273例為研究對象，其中男161例，女112例；年齡31～66歲，平均（48.53±8.07）歲；病程1.6～16年，平均（8.91±3.05）年；根據24個月后DR是否惡化（或新發）分為惡化組（n=82）、未惡化組（n=191）。納入標準：均經血糖檢查、口服糖耐量試驗確診為T2DM；合并DR患者均為非增值性DR（DR分級標準Ⅰ～Ⅲ期）；臨床資料完善；患者均知情該研究、簽署同意書。排除標準：跟蹤病例丟失；期間經手術治療；服用呋塞米、別嘌醇、噻嗪類利尿劑等影響尿酸水平相關藥物；合并嚴重急性糖尿病并發癥；妊娠期糖尿病；腎移植手術史；合并糖尿病急性并發癥；合并惡性腫瘤、心力衰竭、心腦血管疾病、腎臟透析者。DR分級標準：Ⅰ期：小出血點、微血管瘤；Ⅱ期：存在硬性滲出；Ⅲ期：存在棉絮狀軟性滲出；Ⅳ期：增殖性DR。

1.2 方法

①不同尿酸水平劃分標準：根據尿酸水平以四分位數進行分級，Ⅰ級為≤232.25 μmol/L，Ⅱ級為232.25～291.00 μmol/L，Ⅲ級為＞291.00～357.00 μmol/L，Ⅳ級為＞357.00 μmol/L。②DR惡化（或新發）標準：由該院專業眼科醫師，通過散瞳底鏡進行檢查，若檢查結果不明確則采用視網膜熒光血管造影檢查；對符合條件的T2DM患者追蹤隨訪，24個月后與納入時相比，患者DR分期加重或新發DR則視為DR惡化，若患者雙眼分期不對稱，則選擇DR更嚴重的患眼分期。將DR惡化（或新發）患者納入惡化組，未惡化（或新發）患者納入未惡化組。③收集患者一般資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、血壓[舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）]、血脂[總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂 蛋 白 膽 固 醇（HDL-C）]、體 質 指 數（BMI）、血 肌 酐（Scr）、尿素氮（BUN）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、尿酸水平等。血脂及Scr、BUN采用邁瑞BS-280貝登全自動生化分析儀檢測，血糖采用葡萄糖氧化酶法檢測，HbAlc采用奧迪康AC6601糖化血紅蛋白分析儀檢測。

1.3 觀察指標

①DR患者惡化的單因素分析；②統計兩組不同尿酸水平惡化情況；③對不同尿酸水平惡化情況進行多因素分析；④分析尿酸水平與DR惡化的相關性。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 DR患者惡化的單因素分析

兩組性別、年齡、TC、HDL-C、BMI、Scr、BUN、FPG水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。惡化組糖尿病病程較未惡化組長，DBP、SBP、TG、LDL-C、HbAlc、尿酸水平較未惡化組高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 DR患者惡化的單因素分析

2.2 DR惡化的多因素分析

Logistic多元回歸方程分析顯示，LDL-C、HbAlc水平高是DR惡化的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 DR惡化的多因素分析

2.3 不同尿酸水平惡化情況

惡化組尿酸水平Ⅰ級低于未惡化組，Ⅲ級、Ⅳ級水平高于未惡化組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 不同尿酸水平惡化情況[n（%）]

2.4 不同尿酸水平惡化情況進行多因素分析

調整DBP、SBP、TG、LDL-C、HbAlc、尿酸水平、糖尿病病程等混雜因素，以DR是否惡化為因變量，與尿酸水平Ⅰ級相比，尿酸水平Ⅱ級作為應變量差異無統計學意義（P>0.05），尿酸水平Ⅲ級、Ⅳ級差異有統計學意義（P＜0.05）。得出尿酸水平＞291.00 μmol/L為DR惡化（或新發）的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 不同尿酸水平惡化情況進行多因素分析

2.5 不同尿酸水平與DR惡化的相關性

Spearman相關性分析結果表明，尿酸水平與DR惡化發生率呈正相關（r=0.384，P＜0.001）。

3 討論

近年來T2DM發病率有上升趨勢，且隨著醫療技術的進展，T2DM患者生存期不斷延長，其導致的生活質量下降及慢性并發癥逐漸受到臨床關注。DR是T2DM患者常見并發癥，可導致視力下降，嚴重可造成失明，影響患者日常工作與生活[6]。分析DR發生的相關因素、尋找診斷DR的實驗室指標有重要臨床意義。

DR的發生是多種因素共同作用的結果，糖尿病病程、胰島素治療史、空腹血糖、血壓、血脂均與DR發生、進展關系密切[7-8]。該研究結果顯示，化組糖尿病病程較未惡化組長，DBP、SBP、TG、LDL-C、HbAlc、尿酸水平較未惡化組高，且LDL-C、HbAlc水平高是DR惡化的獨立危險因素（P＜0.05），充分說明DR誘發因素的復雜性。而尿酸水平與DR是否存在相關性臨床仍存在一定爭議。有研究顯示，尿酸呈低水平表達發生在DR之前，且隨DR進展而存在線性變化[9-10]。尿酸參與DR進展的機制尚未明確，但高水平尿酸是機體的保護性反應，還是DR的致病原因，臨床仍具有一定爭議。有研究認為，高水平尿酸是導致血管粥樣硬化的危險因素，進而影響內皮細胞表面穩定，造成血管內皮功能紊亂，促使DR發生與進展[11-12]。高水平尿酸可造成脂質代謝紊亂，形成動脈斑塊，對DR進展有積極作用。同時，尿酸可刺激腎素-血管緊張素系統，減少釋放內皮一氧化氮，促使增殖血管平滑肌，造成微血管損傷[13-14]。因此，尿酸水平過高與視網膜小動脈收縮、小靜脈擴大相關，這與相關研究結果一致[15-16]。該研究結果顯示，惡化組尿酸水平Ⅰ級低于未惡化組，Ⅲ級、Ⅳ級水平高于未惡化組（P＜0.05），表明尿酸水平過高可提高T2DM患者DR惡化或新發風險。進一步行多因素分析，發現以DR是否惡化為因變量，與尿酸水平Ⅰ級相比，尿酸水平Ⅱ級作為應變量差異無統計學意義（P＞0.05），尿酸水平Ⅲ級、Ⅳ級差異有統計學意義（P＜0.05），得出尿酸水平＞291.00 μmol/L為DR惡化（或新發）的獨立危險因素（P＜0.05）；說明在尿酸水平＜291.00 μmol/L時對DR惡化幾乎無影響，而尿酸水平＞291.00 μmol/L則對DR惡化有促進作用。Spearman相關性分析結果表明，尿酸水平與DR惡化發生率呈正相關（P＜0.05）。提示臨床在進行T2DM治療時，應注重對尿酸水平的控制，避免由于高水平尿酸導致DR惡化或新發。除DR外，糖尿病微血管病變還包括糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病等，由該研究結果引申高水平尿酸可能對糖尿病其他微血管病變產生作用。有研究指出，高水平尿酸水平會提高糖尿病微血管病變風險[17]。另有研究證實，尿酸是2型糖尿病患者血液流變學改變的獨立危險因素，與微血管病變呈正相關[18]。結合該研究結果，通過檢測尿酸水平對評估DR及糖尿病其他微血管病變有積極作用，但通過預防性降尿酸對DM患者視網膜功能是否有影響，仍需進一步研究證實，可作為后續研究內容，為臨床防治DR提供依據。

綜上所述，尿酸水平＞291.00 μmol/L為DR惡化（或新發）的獨立危險因素，與DR惡化呈正相關，降低尿酸水平有助于預防DR惡化或新發。臨應在治療T2DM時在控制血糖、血脂、血壓外，還應重視對尿酸的控制，降低DR風險。