對糖尿病視網膜病變患者血糖管理中實施集束化護理的效果分析

陳潔，張晨清，劉靈穎

福建省立醫院眼科，福建 福州 350001

糖尿病視網膜病變是一種高發的糖尿病慢性并發癥，對患者視力損害較大，是糖尿病患者失明的重要危險因素。糖尿病視網膜病變不僅導致視功能障礙，而且嚴重影響了患者心理健康，需在嚴格控制血糖的基礎上，給予患者有效的身心護理，以促進患者療效提升，并延緩病情發展[1-2]。集束化護理是一種新型護理模式，其來源于循證醫學及護理，對現有的臨床護理模式進行優化和改進，在臨床應用中取得了良好的效果[3]。當前，集束化護理模式已經開始應用于糖尿病并發癥護理中，發揮了良好的血糖控制效果，但應用于糖尿病視網膜病變患者護理的效果尚不明確。為此，該次研究選擇2019年2月—2020年2月該院收治的86例糖尿病視網膜病變患者，深入分析了集束化護理的實施效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的86例糖尿病視網膜病變患者，隨機分為集束化組（44例）和對照組（42例）。兩組患者均行血糖監測、糖耐量試驗等檢查，確診為2型糖尿病，且經眼底檢查和造影儀檢測，確診為糖尿病視網膜病變。集束化組，男26例，女18例，年齡46～76歲，平均（60.02±14.98）歲，2型糖尿病程3～14年，平均（10.01±3.98）年；視網膜病變病程1～8個月，平均（5.43±2.46）個月。對照組，男25例，女17例，年齡47～75歲，平均（61.18±14.05）歲，2型糖尿病程3～14年，平均（10.47±3.49）年；視網膜病變病程1～8個月，平均（5.43±2.46）個月。兩組在一般資料方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經院倫理委員會批準通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：2型糖尿病合并視網膜病變者；成年人；臨床資料完整；治療依從性良好；患者和家屬自愿參與該次研究，并簽署知情同意書。排除標準：合并其他急性糖尿病并發癥者；合并黃斑病變者；合并青光眼、白內障等原發性眼部疾病者；認知功能障礙者;合并腦卒中者；合并急性心血管疾病者；合并精神障礙者；妊娠期糖尿病者或哺乳期患者；合并惡性腫瘤者；肝腎等重要臟器嚴重功能衰竭者；隨訪期間失訪者；治療期間死亡者。

1.3 方法

對照組按常規實施血糖監測，定時測量血糖，及時反饋血糖變化，調整降糖藥物用量；做好眼部護理，指導患者按時局部用藥，按醫囑進行病變監測；針對糖尿病治療、眼部護理進行健康指導；根據患者基礎疾病實施血壓、血脂等監測，做好相關基礎護理措施。集束化組在對照組基礎上增加集束化護理，具體措施如下。

1.3.1 建立集束化護理小組 由護士長任集束化護理小組組長，選拔糖尿病?？坪脱劭乒歉勺o理人員作為小組組員，并在小組中推選出2名護理人員，作為副組長，協調配合組長工作。同時，邀請內分泌科醫師、眼科醫師、營養師等相關科室醫師作為技術指導。在各科醫師指導下，小組內討論分析糖尿病視網膜病變患者存在的護理需求和護理風險，基于循證醫學理念，多方面尋求解決措施，完善糖尿病視網膜病變患者護理措施，優化護理流程。明確小組內成員崗位職責，采取分工協作方式，統籌安排技術化護理工作。

1.3.2 個體評估與護理計劃制定 整理患者臨床資料，同時與患者和家屬溝通了解其病史，進一步完善其基本資料。觀察患者血糖控制情況，與內分泌科醫師溝通交流分析患者血糖管理重點，指出患者血糖控制中存在的問題，確定下一步治療方案；同時明確潛在的并發癥的危險因素，針對危險因素或治療需求制定對應的護理干預措施。與眼科醫師溝通交流，了解患者視網膜病變分析及篩查結果，共同分析病變進展，明確治療重點和難點，制定對應的干預方案。此外，應分析患者殘存視力情況及對生活的影響，制定改善生活質量的護理措施。綜合分析上述各方面資料后，根據患者的個體護理需求和家庭情況，總結形成患者個體的集束化護理方案，實際臨床實施中密切監測患者病情變化，及時調整護理方案。

1.3.3 多元健康宣教 根據患者對糖尿病視網膜病變疾病的認知情況，說明疾病發病、進展預后等基本機制。向患者重點介紹血糖管理的重要意義，使患者正確認識到血糖管理降低并發癥風險的重要作用，了解血糖與視網膜病變發生發展的密切關系，幫助患者樹立積極主動地治療信心與理念?？紤]到患者殘存視力閱讀能力有限，應采用簡單明了的語句進行一對一的說明，并耐心引導患者提出疑惑并積極解答?；颊唛喿x能力有限，因而可采用有聲視頻或音頻方式，便于患者學習和理解。除個體化健康宣教外，同時在轄區內舉辦健康教育宣傳與咨詢活動，鼓勵患者和家屬積極參與宣教過程，在活躍氛圍中進一步提升宣教效果。同時對患者進行用藥指導，使其了解各種藥物的常見并發癥和不良反應，指導患者積極配合并采取有效的干預措施。避免引發低血糖等并發癥。

1.3.4 培養患者血糖自管能力 患者離院前，指導其學習血糖監測的主要方法，耐心指導患者學會使用血糖儀，每日記錄血糖測量時間和結果，并在復查時將記錄結果轉達給醫師，便于醫師分析患者近期血糖控制效果。為患者組建自我管理小組，小組成員相互鼓勵，密切交流溝通，總結治療經驗，提高治療依從性。同時，自我管理小組定期評選血糖控制最佳患者，對患者進行物質和精神層面的獎勵，激勵其他組員積極做好自我管理措施。自我管理小組還可定期舉辦娛樂活動，達到娛樂身心，改善治療依從性。使用胰島素降血糖者，耐心指導其學習注射方法，直至患者可正確完成胰島素注射。

1.3.5 運動與飲食指導 鼓勵患者每日進行適當的體育鍛煉，選擇患者熟悉且較為安全的場所作為體育鍛煉場地，運動中避免幅度過大，以患者耐受為佳，盡量選擇3餐后實施體育鍛煉，避免引發低血糖反應。通過適當的體育鍛煉，強化身體機能，促進血糖穩定調控。根據患者的血糖、血脂等指標，評估患者的營養狀態，并分析患者潛在的并發癥風險，參考多方面治療需求制定飲食方案，以低脂、低鹽和低糖膳食為主，嚴格控制每日攝入總熱量，規定碳水化合物，脂肪類食物攝入量。通過飲食方案指導患者和家屬養成正確的飲食習慣，了解糖尿病患者的飲食結構分配情況，從而在日常生活中嚴格控制患者飲食。

1.3.6 個體化心理護理 視功能障礙對患者的心理健康影響較大，應密切觀察患者的情緒變化，及時察覺患者出現的焦慮、抑郁、悲觀厭世等不良情緒狀態。以朋友的身份，與患者進行親切的溝通與交流，充分尊重和理解患者，促進患者打開心扉，傾訴內心的煩悶，使患者充分宣泄內心壓力。在傾聽患者傾訴時，總結分析其心理問題產生的根源，給予針對性的疏導和講解，減輕患者心理壓力。同時，觀察患者家屬心理健康情況，耐心給予指導和講解，消除患者家屬的擔憂焦慮，指導患者家屬充分理解患者，多給予患者情感支持，增進彼此間溝通交流，使患者得到家庭的有效支持，降低負性情緒反應發生的風險。

1.4 觀察指標

1.4.1 血糖指標監測 統計兩組患者干預前和干預3個月后時空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白指標水平，對比兩組干預前后各指標差異。

1.4.2 視力評估 兩組患者干預前和干預3個月后分別進行患眼視力測量，對比干預前后視力變化。

1.4.3 自我管理能力評估 采用糖尿病自我管理行為量表（Toobert等修訂）評估患者自我管理能力，量表共分為5個維度，共11個條目，每個條目評分0～7分，總分0～77分。評分越高，表明患者自我管理能力越好，對比兩組干預前和干預3個月后評分變化[4]。

1.4.4 生存質量評估 采用視功能損害眼病患者生存質量問卷（the quality of life scale which measures the quality of life for Chinese patients with visual impairment,SQOLDV1)評估患者生存質量，量表共有20個條目，每個條目評分0～10分，總分0～200分。評分越高，表明患者生存質量越好，干預前和干預3個月后分別進行SQOLVI評估[5]。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者血糖指標比較

集束化組干預3個月后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白指標水平，顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血糖水平比較

表1 兩組患者血糖水平比較

組別空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h血糖（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）干預前干預后干預前干預后干預前 干預后集束化組（n=44）對照組（n=42）t值P值8.69±1.23 8.74±1.32 0.182 0.856 4.96±0.58 5.89±0.97 5.425＜0.001 12.63±2.04 11.98±2.31 1.385 0.1698 7.72±1.13 8.92±1.35 4.479＜0.001 8.12±1.34 8.08±1.42 0.134 0.893 5.93±1.13 6.79±1.08 3.605 0.001

2.2 兩組患眼視力、自我管理能力及生存質量比較

干預前，兩組患眼視力、自我管理行為評分和SQOLVI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預3個月后，集束化組患眼視力、自我管理行為評分和SQOLVI評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患眼視力、自我管理能力及生存質量比較

表2 兩組患眼視力、自我管理能力及生存質量比較

組別患眼視力 自我管理行為評分（分） SQOLVI評分（分）干預前干預3個月后干預前干預3個月后干預前 干預3個月后集束化組（n=44）對照組（n=42）t值P值0.52±0.13 0.58±0.17 1.844 0.069 0.92±0.14 0.71±0.17 6.266＜0.001 41.02±10.24 40.98±9.67 0.019 0.985 62.03±8.17 51.02±9.57 5.747＜0.001 129.03±18.19 130.74±20.14 0.414 0.680 168.25±14.02 147.27±15.28 6.639＜0.001

3 討論

糖尿病可引發患者機體血糖、血脂等代謝紊亂，長期高血糖、血脂異常狀態，可引發微血管病變，其中視網膜病變較為常見，發病率較高，可導致患者致盲，危害性較大，需積極防控治療[6-7]。降血糖是延緩、控制微血管病變的重要措施，但是患者血糖控制中，自我管理能力較差，使血糖控制不佳，不利于視網膜病變的控制，因而需積極提升患者血糖控制效果[8-9]。

糖尿病視網膜病變常規護理中，無法有效改善患者出院后自我護理能力，使血糖控制效果不佳[10-12]。集束化護理是新型護理模式，可對患者進行全面護理與指導，改善患者對疾病的認知，培養患者自我管理能力，進而提升患者預后生活質量[13-15]。集束化護理相關文獻報道顯示，其應用于糖尿病及其合并癥護理中，可有效提升血糖控制效果，患者治療后空腹血糖和餐后2 h血糖降幅可提升10%～30%，糖化血紅蛋白可進一步降低0.5%～2.5%[16-18]。該次研究也發現，集束化組干預3個月后空腹血糖（4.96±0.58）mmol/L、餐后2 h血糖（7.72±1.13）mmol/L、糖化血紅蛋白指標水平（5.93±1.13）%，顯著低于對照組（5.89±0.97）、（8.92±1.35）mmol/L、（6.79±1.08）%，可知集束化護理有效提升了降糖效果，血糖管理成效顯著。此外，該次研究還發現，干預3個月后，集束化組患眼視力（0.92±0.14）、自我管理行為評分（62.03±8.17）分和SQOLVI評分（168.25±14.02）分，均顯著高于對照組（0.71±0.17）分、（51.02±9.57）分、（147.27±15.28）分，可知經過集束化護理后，患者視力改善效果更佳，且改善了患者自我管理行為，提升了生存質量，對于患者血糖控制效果提升較為有利。

綜上所述，糖尿病視網膜病變患者臨床護理中，根據患者個體情況，實施集束化護理，可有效提升患者血糖管理成效，并可促進患者改善，并提高自理管理能力和生存質量，有助于患者預后改善。