184例妊娠合并糖尿病產婦分娩的臨床處理經驗總結

錢勛

福州市第一醫院婦產科，福建 福州 350004

妊娠合并糖尿病是指妊娠期發生或首發不同程度糖耐量異常的情況，是妊娠期嚴重的合并癥之一，對母嬰危害較大[1]。有研究統計表明，妊娠合并糖尿病可導致產婦羊水過多、流產、死胎、早產等不良妊娠結局發生率的明顯升高，且增大了新生兒呼吸窘迫綜合征、高膽紅素癥、低血糖甚至是新生兒死亡的發生率[2-3]。隨著社會及臨床對新生兒健康的關注，妊娠合并糖尿病已成為目前產科極為重視的妊娠期治療護理的對象[4]。臨床診療中發現，胰島素注射或控制飲食為控制妊娠合并糖尿病血糖最有效的策略，但患者依從性往往不佳，導致血糖控制效果不滿意[5]。該文分析2019年1月—2020年1月該院收治的184例妊娠合并糖尿病產婦臨床處理對策及分娩結局，總結分析其常見不良結局及對新生兒影響，并總結臨床處理經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院確診為妊娠合并糖尿病產婦184例為研究對象，其中糖尿病合并妊娠22例，妊娠期糖尿病162例。選取同期分娩非妊娠合并糖尿病產婦100名為對照組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有選取病例均經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均對研究內容知情且同意。

1.2 診斷方法

妊娠期糖尿病檢查2次或2次以上空腹血糖超過5.8 mmol/L，妊娠24～28周，空腹12 h后，給予75 g葡萄糖耐量試驗空腹血糖超過5.1 mmol/L，服糖后1 h 10.0 mmol/L，服糖后2 h 8.5 mmol/L。

1.3 方法

觀察組患者確診為妊娠合并糖尿病后給予相關危害的詳細宣教，告知其對母嬰的危害及保持良好血糖控制的重要性，定期給予孕期糖尿病知識講解，并做好心理護理，消除其負面心理情緒，所有患者均給予飲食控制治療或飲食控制加胰島素治療。胰島素治療給予餐前注射治療，控制血糖范圍，飲食治療每日供給熱量參照患者標準體重-身高-105計算[5]，合理搭配能量來源中的脂肪、糖、蛋白值比例，并補充孕期所需葉酸、維生素、纖維素等水平。

對照組患者常規產檢，給予產前健康教育。

1.4 觀察指標

比較兩組患者臨床資料、分娩方法、產婦并發癥及圍生兒并發癥情況，其中產婦相關并發癥主要包括妊娠高血壓、羊水過多、胎膜早破、產后出血、產褥感染等，圍生兒并發癥主要包括早產、巨大兒、胎兒窘迫、高膽紅素血癥等。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產婦臨床資料比較

2.2 兩組分娩方法比較

觀察組陰道分娩者較對照組少，剖宮產概率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組分娩方法比較[n（%）]

2.3 兩組產婦并發癥比較

觀察組在妊娠期高血壓、羊水過多及總并發癥發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），在胎膜早破、產褥感染及產后出血發生率略高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產婦并發癥比較[n（%）]

2.4 兩組圍生兒并發癥比較

觀察組圍生兒在早產、巨大兒、胎兒窘迫、高膽紅素血癥及并發癥總發生率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組圍生兒并發癥比較[n（%）]

3 討論

3.1 妊娠合并糖尿病的發病機制

妊娠合并糖尿病是圍生期危害性嚴重的常見并發癥之一，其對產婦及新生兒帶來了較大的圍生期危害及遠期危害[7-8]，其中圍生期可導致產婦妊高癥、低血壓、酮癥酸中毒、羊水過多等并發癥概率增高，對新生兒巨大兒、新生兒呼吸窘迫等也有一定的影響[9]，同時遠期可增加患者及子女糖尿病的發病率，因此臨床對其發病機制的研究一直十分重視。

目前對于妊娠合并糖尿病的發病機制主要包括妊娠期胰島素敏感細胞活性下降，胰島素分泌量降低兩種胰島素抵抗原因[10]，其中妊娠晚期體內激素的改變及胎盤分泌的胰島素酶均可能生理性地降低胰島素敏感細胞的活性，另外如炎性反應、瘦素分泌等妊娠期可存在的胰島素抵抗外因也可導致其活性下降。研究表明，孕婦在妊娠晚期胰島素的分泌相對減少，這種可能與患者的遺傳因素、年齡及體質量增加相關[11-12]。

3.2 妊娠合并糖尿病的并發癥

妊娠合并糖尿病患者如果不能很好地控制血糖，胎兒由于處于高血糖、高滲透性的利尿環境中，胎尿的排出量明顯增加[13]。羊水中可能出現糖濃度迅速增高，從而由高滲作用導致羊水增多，羊水過多后可導致胎膜早破及早產的發生率迅速增高，同時由于血糖異常，胎兒胰島β細胞過度增生，胎兒可出現高胰島素血癥，機體蛋白與脂肪的合成明顯增加[14-15]。胎兒出現過度生長，可使陰道分娩變的困難，剖宮產概率增大，同時也增大了胎兒窒息的發生；此外由于拮抗糖皮質激素的作用，胎兒肺泡II型細胞表面活性物質的釋放及合成，新生兒肺表面活性物質減少，肺成熟延后，新生兒窘迫的發生概率進一步增高[16]。

3.3 妊娠合并糖尿病母嬰結局

該次研究以該院收治的184例妊娠合并糖尿病產婦為研究對象，進一步總結了其母嬰結局，并與血糖正常產婦母嬰結局進行了對比，結果顯示：兩組產婦分娩方法比較，觀察組陰道分娩者較對照組少，剖宮產概率高于對照組（P＜0.05），分析其原因，可能與妊娠糖尿病并發癥較多，部分產婦因巨大兒等因素不適宜陰道分娩所致。Rochan Agha-Jaffar等[17]研究中妊娠合并糖尿病產婦剖宮產率為57.18%，與該次研究中55.43%的剖宮產率結果基本一致。該研究提到，分娩階段的處理在確保母嬰安全方面具有重要價值，提前或延后分娩均存在一定風險，體質量不足2 kg且胎齡37周內，胎兒娩出后宮內窘迫的風險高，因此選擇合適分娩方式及分娩時機對于確保母嬰安全具有重要意義。因此，對于妊娠期間未應用胰島素控制血糖達標的產婦，如未合并母嬰并發癥，則可在嚴密監測下待產至預產期，仍未臨產者需引產終止妊娠；使用胰島素控制血糖產婦待產至39周就需要及時終止妊娠，以免增加并發癥；高度懷疑胎盤功能異常、巨大兒、胎位異常者，需予以剖宮產終止妊娠。進一步對比產婦及圍生兒并發癥可見，觀察組在妊娠期高血壓、羊水過多及總并發癥發生率高于對照組（P＜0.05）；在胎膜早破、產褥感染及產后出血發生率略高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組圍生兒在早產、巨大兒、胎兒窘迫、高膽紅素血癥及并發癥總發生率均高于對照組（P＜0.05），提示妊娠合并糖尿病因孕期血糖升高，引發了機體全身血管的病變，對母嬰結局造成了不利影響，產婦羊水過多、妊娠期高血壓的發生風險增加，圍生兒早產、胎兒窘迫的概率加大。謝玲娟[18]研究中妊娠合并糖尿病產婦并發癥率40.94%，圍生兒并發癥率48.27%，與該次研究中42.93%的產婦并發癥率及47.83%的圍生兒并發癥率結論基本一致。上述結論說明，妊娠期合并糖尿病對母嬰結局有顯著的不良影響，無論采取何種分娩方式，臨床還需加強對產婦血糖水平的監測，新生兒娩出后，應依照早產兒的處理措施加以監護等處理，一旦監測發現低血糖、低血壓、高膽紅素血癥等不良情況，需及時進行處理[19-20]。

3.4 妊娠合并糖尿病分娩臨床處理經驗

分析該院近年來妊娠合并糖尿病產婦分娩結局的情況顯示，較血糖正常的產婦，觀察組產婦在妊娠高血壓、羊水過多等并發癥發生概率明顯較高，新生兒在早產、巨大兒、胎兒窘迫、高膽紅素血癥也高于對照組，因此針對其特點在分娩前給予規范的治療和預防有著重要的意義。研究總結妊娠合并糖尿病分娩臨床處理經驗如下：分娩時機盡量在妊娠38～39周，分娩方式根據產婦的病情及胎兒情況可適當的放寬剖宮產的指征，如果產婦血糖控制不佳，或出現嚴重感染、胎兒窘迫則立即終止妊娠，在分娩時應充分休息，并給予鎮靜治療，加強血糖監控，及時調整胰島素的用量[21]。對于陰道分娩產婦，應注意預防產婦疼痛及緊張導致的血糖波動，并根據產程中所測血糖水平制定胰島素用量及用法，控制分娩時間在12 h內，剖宮產者需在術前停用中效胰島素，術后監測血糖，胎盤娩出后由于胎盤分泌對胰島素抵抗的作用快速減少，因此胰島素用量可適當減少，具體方案根據血糖監控而定[22-23]。在密切監控產婦血糖控制情況的同時將新生兒視為高危新生兒，給予加強監護，預防新生兒低血糖的發生，定期給予葡萄糖液的滴服喂養。

綜上所述，該文通過分析該院184例妊娠合并糖尿病產婦的分娩結局，總結分析其常見不良結局及新生兒影響顯示，妊娠合并糖尿病產婦產前發生高血壓，新生兒易出現高膽紅素血癥等風險明顯增加，由于妊娠與糖尿病的相互影響，易使病情加重，如處理不當，可出現較多嚴重并發癥，增高母嬰病死率，積極給予規范的針對性治療方案能夠有效減少產婦及圍生兒各種并發癥的發生，減少母嬰病死率。