白內障手術前全視網膜光凝對糖尿病視網膜病變發展的臨床療效分析

張加榮

江蘇省揚中市人民醫院·揚州大學醫學院附屬醫院眼科，江蘇 鎮江 212200

白內障和糖尿病性視網膜病變（DR）是我國嚴重的致盲性眼病[1]，其中白內障居首位，有研究表明，糖尿病患者白內障的發展較無糖尿病患者快[2-3]。在糖尿病性視網膜病變患者中，糖尿病性黃斑水腫（DME）是導致患者視力減退的主要病因之一[4]。有相關研究證實，白內障手術可加速糖尿病視網膜病變的發展進程，加重黃斑水腫[5]，影響患者視力，降低白內障術后效果。全視網膜激光光凝（PRP）是治療糖尿病視網膜病變的重要方法[6]，但視網膜激光光凝時機目前爭論不一，為獲取最佳的白內障手術及視網膜激光光凝時機，該研究選取2018年1月—2020年6月在該院進行白內障手術合并糖尿病視網膜病變患者40例，分別采用白內障術前及術后進行全視網膜激光光凝，以了解白內障術前進行全視網膜激光光凝是否可以有效延緩糖尿病視網膜病變的發展，提高白內障手術效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院進行眼底血管熒光造影（FFA）及光學相干斷層掃描（OCT）檢查、白內障超聲乳化手術及全視網膜激光光凝治療的合并糖尿病性視網膜病變的白內障患者40例（40只眼）。納入標準：①55～80周歲；②根據《中國糖尿病患者白內障圍手術期管理策略專家共識（2020年）》診斷為白內障；③根據《老年糖尿病診療措施專家共識(2013年版)》診斷為2型糖尿病且病程≥10年，術前空腹血糖≤8.3 mmol/L，糖基化血紅蛋白≤7.0 mmol/L；④既往未接受過視網膜激光光凝和眼部手術治療；⑤眼底血管造影檢查提示糖尿病視網膜病變（Ⅲ期及Ⅳ期）[7]，黃斑區無硬性滲出，OCT檢查提示黃斑區無囊樣水腫或輕、中度黃斑囊樣水腫；⑥晶體混濁程度不影響眼底視網膜激光光凝及眼底視網膜檢查；⑦最佳矯正視力≤0.3；⑧IOL-Master檢查散光-0.50D～+0.50D；⑨肝腎功能、血脂正常，血壓控制在90～150/60～95 mmHg。排除標準：①檢查或治療不配合患者；②拍攝圖片不清晰患者；③合并腎功能不全患者；④除糖尿病性視網膜病變及代謝性或老年性白內障患有其他眼部疾病患者；⑤白內障混濁程度不能滿足眼底激光及眼底觀察患者；⑥近期全身應用糖皮質激素、免疫抑制劑治療患者；⑦心腦血管疾病或功能障礙患者；⑧不能嚴格隨訪患者。根據FFA及OCT檢查結果隨機分為兩組，研究組和對照組，研究組為白內障超聲乳化手術前2個月開始進行全視網膜激光光凝，對照組為白內障超聲乳化手術后1月進行全視網膜激光光凝。該研究獲得醫院倫理委員會批準，所有接受檢查及治療患者均為自愿受試者，并簽署同意書。研究組20例，平均年齡（69.30±6.59）歲；術前視力0.175（0.1275，0.2375）；術前黃斑區視網膜厚度301.5（289.25，316.25）μm。對照組20例，平均年齡（69.95±6.18）歲；術前視力0.15（0.12，0.20）；術前黃斑區視網膜厚度298.5（288.25，303.50）μm。兩組基線資料進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

該研究采用拓普康TRC-50DX眼底血管造影儀、海德堡光學相干斷層掃描儀（optical conherence tomography，OCT）、法國光太532眼底激光儀、美國愛爾康Laureate超聲乳化儀、愛爾康球面人工晶狀體等設備進行檢查治療，白內障及視網膜激光光凝治療前常規檢查裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、非接觸眼壓檢查、散瞳后間接眼底鏡檢查、眼底照相、眼底血管造影、OCT檢查、空腹血糖、糖基化血紅蛋白、血壓。所有患者均接受白內障超聲乳化+人工晶體植入術及全視網膜激光光凝術，研究組患者在白內障術前2個月開始接受全視網膜激光光凝，分4次進行，1次/周，光凝范圍為視盤上、下、鼻側各2PD以及顳側上下血管弓外，黃斑中心凹2PD外的視網膜區域，激光術前30 min使用美多麗滴眼液散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，迪可羅眼用凝膠涂入全視網膜鏡，激光參數:靠近后極部光斑直徑為100 μm，周邊部光斑直徑為200 μm，曝光時間0.1～0.15 s，功率100～400 mW；光斑為3級光斑[8-9]；光斑間距約1個光斑直徑。白內障術前30 min使用美多麗滴眼液散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，11點位置做透明角膜切口，2點位角膜做側切口，前房注入粘彈劑，CCC撕囊，水分層及水分離，進行晶狀體超聲乳化，IA吸除皮質，植入愛爾康球面人工晶體[10]，去除粘彈劑，水密封主切口及側切口，典必殊眼膏涂眼包蓋。術后使用典必殊滴眼液、溴芬酸鈉滴眼液、聚乙烯醇滴眼液20 d。對照組于白內障術后1個月進行全視網膜激光光凝，白內障手術及全視網膜激光光凝方法同研究組。所有檢查為同一人，白內障手術為同一人，視網膜激光光凝為同一人。

1.3 觀察指標

結束治療后6個月進行普通視力、最佳矯正視力、非接觸眼壓、FFA、OCT檢查，對比兩組患者治療前、治療后6個月的視力改善情況、黃斑區視網膜厚度（CMT）變化、視網膜無灌注區及熒光滲漏變化，黃斑區厚度應用海德堡OCT檢查，光源波長870 nm，掃描范圍：采用內固視黃斑注視點，快速黃斑區水平、垂直掃描、多層掃描，掃描線的長度為6.00 mm。掃描方式：第二次采用FL跟隨檢查，通過自帶軟件獲取CMT。見圖1，FFA熒光滲漏及無灌注區對比：效果顯著：視網膜熒光滲漏及無灌注區縮小，范圍減小90%以上；有效：視網膜熒光滲漏減小，無灌注區減小，范圍減小40%以上；無效：視網膜熒光滲漏及無灌注區改善不明顯，吸收不足40%。前兩項合計為總有效率。

圖1 自帶軟件獲取CMT模板

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件予以數據處理，不符合正態分布的計量資料用[M（P25>P75）]表示；計數資料用[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者視力及黃斑區視網膜厚度對比

治療后6個月，研究組患者視力明顯高于對照組，黃斑區視網膜厚度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者視力及黃斑厚度對比

2.2 兩組患者眼底血管造影檢查對比

研究組患者總有效率為95.00%，明顯高于對照組70.00%，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者眼底血管造影檢查對比[n（%）]

3 討論

近年來，糖尿病發病率明顯升高，其主要特征為高血糖。糖尿病視網膜病變（DR）為糖尿病最常見、最嚴重的微小血管并發癥之一，與患者血糖水平、血壓及血脂水平、病程長短均有很大關系[11-12]。糖尿病視網膜病變是由于糖尿病引起視網膜毛細血管壁損傷，加之血液呈高凝狀態，易造成血栓和血淤，甚至引發血管破裂，主要與視網膜內屏障破壞、毛細血管通透性增加有關，其治療方法有很多，主要包括玻璃體切割手術、玻璃體腔注射藥物、視網膜激光光凝等，但視網膜激光光凝仍是糖尿病視網膜病變的主要治療方法[13]。糖尿病患者白內障的發病率較非糖尿病患者人群高[14]，而糖尿病性視網膜病變也是影響白內障術后患者視力的重要因素，隨著人口老齡化加重，白內障患病人數也日益增多，其發病機制復雜，與老化、遺傳、代謝異常、外傷等因素均密切相關，其原理主要是晶狀體代謝紊亂、蛋白質變性混濁，使視力受損[15]。目前，臨床治療白內障的手術方案較多，包括白內障囊內摘除、白內障囊外摘除、白內障小切口摘除術、白內障超聲乳化術，較為主流同時創傷較小的治療方式為白內障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入術。對于合并糖尿病視網膜病變的白內障患者一般建議聯合白內障手術及視網膜激光光凝治療，但在兩者開展順序方面，目前尚存在一定爭議[16]。有研究表明，白內障術后患者糖尿病性視網膜病變會加速發展，黃斑水腫會加重，推測可能與全身性病變有關，同時，白內障術后炎癥反應、VEGF因子活躍以及引起的血管通透性改變也可能是導致糖尿病性黃斑水腫加重的重要原因[17]。在進行白內障手術時，改變了眼內微環境，玻璃體腔VEGF因子表達加強，加速了糖尿病視網膜病變的病情發展[18]。

有研究表明，在白內障術前進行視網膜激光光凝患者的黃斑水腫、視力改善效果較好[19]。也有研究顯示，在白內障手術前后分別進行視網膜激光光凝治療，治療效果更好[13]。而在該次研究中，治療后隨訪6個月，研究組患者的視力明顯高于對照組，黃斑區視網膜厚度低于對照組（P＜0.05）；研究組患者的眼底血管造影檢查總有效率為95.00%高于對照組的65.00%但統計學數據顯示（P>0.05）；由此發現白內障術前進行全視網膜激光光凝的臨床效果更佳，分析原因：可能與白內障術中瞳孔開大肌損傷及術后眼內炎癥反應使瞳孔不能充分散大、人工晶狀體直徑小，邊緣形成屈光參差以及白內障術后糖尿病視網膜病變進展，黃斑水腫的加重影響了眼底視網膜激光光凝的治療效果有關。而白內障術前進行全視網膜激光光凝可以有效避免上述原因的影響，從而獲得滿意的臨床治療效果。

綜上所述，合并糖尿病視網膜病變的白內障患者在白內障手術前進行全視網膜激光光凝治療可更好地改善患者白內障術后視力及黃斑區視網膜厚度，改善糖尿病性視網膜病變的進展，獲得較好的臨床治療效果。