農村基本醫療保障制度的“E-F-H-S”績效評價框架與指標體系研究
——以新型農村合作醫療政策為例

辛 毅

中國人民大學，北京 100872

引言

根據國家統一部署，2019年全國范圍內統一的城鄉居民醫保制度全面啟動實施①《國家醫保局、財政部、人力資源社會保障部、國家衛生健康委關于做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》，2018年7月20日。，新型農村合作醫療制度與城鎮居民醫療保險制度整合為城鄉居民醫療保險制度。曾經作為改革開放后最重要的農村醫療衛生保障制度的新型農村合作醫療制度完成其歷史使命，因此，采用科學的績效評估方法，對新農合制度的實施績效進行正確評價十分必要。這對于科學總結在市場經濟條件下發展農村醫療衛生保障事業的經驗，并籍此為促進新時代城鄉居民醫保制度在農村地區的健康發展提供有益參考，具有現實意義。

改革開放以后，傳統農村合作醫療制度消亡，而新的農村基本醫療制度尚未建立，使得一段時期內農村醫療保障水平降低，疾病支出成為農民致貧和返貧的主要原因之一，重建適應市場經濟體制的農村合作醫療制度就成為一種可行的政策選擇[1]。為解決農村醫療保障遭遇的嚴峻困難，中國政府在2003年推出新型農村合作醫療政策，計劃到2010年在全國農村全面建立適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的農村新型合作醫療制度。截至2015年底，新型農村合作醫療制度的農村人口覆蓋率達到98.8%。自2015年至今，新農合在全國各省區的覆蓋率長期保持在95%以上，已經成為市場經濟條件下新的農村基本醫療保障制度。

傳統農村合作醫療是由農村集體經濟組織籌資、農民強制參與的低層次醫療互助制度，而新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療制度的最大特征是政府首次直接介入建立傳統上由農民及其組織成立的醫療合作制度，政府財政資金占合作基金的比重最大。

科學評估公共政策績效，對于改善和提高政策設計，提高政策全面實施的績效具有重要作用。目前，在新型農村合作醫療政策實施過程中，一方面政府堅定不移地推動新型農村合作醫療保障制度保持可持續的高水平覆蓋率，另一方面眾多研究者不斷指出新型農村合作醫療制度存在的諸多問題，如地方政府籌資困難、給付結構不合理、治理不良、逆向選擇、獲得感不足和保障效果不夠顯著等[2-8]。上述情況說明，新型農村合作醫療作為一項中國廣大農村居民主要醫療保障制度的農村公共政策，還存在不足，因此還需對已經建立的新型農村合作醫療政策的實際績效進行全面、深入和客觀的評價研究，以發現問題并提出有效解決辦法。

本文在總結前人研究成果基礎上，提出符合公共財政原理的新型農村合作醫療制度績效評估框架。這也正是目前建設新型農村合作醫療制度工作中所欠缺的內容，有助于全面認識新型農村合作醫療政策在推行中存在的問題，探尋最為適應農村實際情況的新型農村合作醫療制度模式，并為完善農村醫療保健政策提供有益參考。

一、文獻回顧

建立符合公共財政原理的政策績效評價框架是科學評價政策績效的前提，根據績效評價框架設置考評公共政策具體實施績效的評價指標體系，有利于提高有限政策資源的配置效率。

一些研究者在建立醫療衛生政策實施績效評價框架方面提出見解。胡鞍鋼指出，醫療公共政策的目標是在有效分配資源時使單位公共支出取得提高全體人民健康水平的最大值[9]。David Kelaher等認為，政府主要應當在制定發展規劃、協調、監督和提供有關支持等方面有更為明確的責任，按照成本效益比較原則，提高合作醫療制度的效率性和有效性[10]。

Murray Christopher J.L等提出在反映質量、公平性和效率的框架內評價衛生系統的工作績效[11]。WHO在《2000年世界衛生報告》中建立了一個與Murray建議相類似的衛生系統績效評估框架[12]。Dyna Arhin-Tenkorang認為，由于社區醫療保險計劃的根本目標是“為醫療服務調動額外資源和為被保險人提供經濟保護”，社區醫療保險計劃績效評最重要的兩方面是“資金籌集能力”和“經濟保護效果”[13]。

Guy Carrin等以WHO衛生系統績效評價框架為基礎，建立了以政府管理、籌資能力為主要內容的中國新型農村合作醫療績效評價框架[14]。楊團指出，農村衛生服務的基本目標應當通過農民的社區專業合作組織向農民提供預防保健、基本醫療、社區衛生建設等基本醫療服務，在這種制度框架下農村衛生的投入產出效益最高[15]。肖莎認為衡量新農村合作醫療績效標準應該是農民健康水平的提高以及農村醫療衛生保障水平的進步[16]。孫健、申曙光構建了一個評價新農合運行質量的指標

體系，他們認為運行質量評價的主要準則包括公平性、效率、質量、可持續性和與經濟發展環境相適應性等五個方面[17]。毛翠英認為，隨著新型農村合作醫療覆蓋率的提高及財政專項補助資金投入的增加，亟須對財政專項補助資金的績效進行評價，應以經濟性、效率性、效益性和公平性為基本準則[18]。

一些研究者在構建新型農村合作醫療制度績效評價指標體系方面做了有益的探索工作。海聞認為，政府應該建立醫療衛生與公共衛生服務可及性和可得性的評價指標體系，并據此確定衛生資源配置，衛生改革應該改變以往對服務提供方不按績效補貼的方式[19]。趙憶寧認為，人口預期壽命、醫療衛生開支占GDP比重、嬰兒死亡率和DALY等主要健康指標可以用來評價衛生服務政策的績效水平[20]。WHO在總結世界各國進行衛生系統績效評價研究經驗的基礎上，指出考查反映衛生系統工作效果的5種結果指標（健康水平、衛生不平等、反應性水平、反應性不平等和資金提供方面的公平性），指標達標情況固然重要，但更重要的是反映衛生系統關鍵投入水平的指標，包括人力資源，此外還應當重視反映衛生系統主要職能的績效指標（主要包括產生資源、籌資、提供服務和管理）[21]。朱玲提出包括公共衛生、醫療救助和基本醫療保險等內容的鄉村基本健康保障指標體系，其中與新型農村合作醫療政策有關的基本醫療保險指標有農村合作醫療覆蓋率和農戶醫療支出自費率[22]。伍鳳蘭選擇覆蓋率、公平性、可及性、人口健康和衛生費用等5個指標來衡量農村合作醫療制度績效[23]。陳定灣等提出從實施效果、運行過程和醫療服務等三方面設置新農合實施績效評價指標體系[24]。李永秋等提出從基金使用、參合農民受益情況和醫療負擔情況等三方面設置新農合績效評價指標體系[25]。本文認為，已有研究在建立公共政策實施績效評價框架方面的主要問題是局限于項目本身產生的局部、短期影響，沒有考慮一個公共項目應當起到在長時間序列中促進社會經濟可持續發展和與其他公共項目協調促進的作用，而具有社會保障性質的農村基本醫療保障政策覆蓋全部農村地區，并且在較長時期持續運行的重要公共財政政策，因此需要研究政策的全局性和長期性影響問題。同時，在醫療保障政策方面建立績效評價框架的研究還有較為豐裕的探索空間。本文對此深入研究，建立內容更為完整的新型合作醫療政策績效評價框架。

二、概念基礎：“效率－公平－協調－可持續”

與以往的合作醫療不同，新型農村合作醫療制度中政府作為主要的籌資主體，各級政府財政出資占總出資額的主要比例，公共財政資金投入規模持續增加。因此，財政資金投入對于其實施成效具有決定性作用。從這個意義上講，對新型農村合作醫療政策績效的評價，實質上就是對新型農村合作醫療公共財政資金績效進行評價。

公共政策績效評價框架體現了績效評價原則以及在此基礎上進行評價的內容體系，績效評價框架決定績效評價的范圍和深度，以及績效評價指標體系的內容、結構和整體功能。

本文認為，公共政策產生的效應涉及人口眾多，往往具有廣泛和深刻的社會、經濟和生態環境影響。政策的實施效果不僅對直接的政策對象產生影響，還會對其相關人群和部門產生直接或間接影響。同時，公共政策不僅對當前社會經濟生活產生影響，還將影響未來的社會經濟生活。因此，對公共政策進行績效評價，不僅要評價政策本身，即評價政策設計的合理性、達到預期效果的程度和為達到預期效果付出的代價是否合理等，還要在更廣泛視角對具體政策產生的直接或間接影響效果進行評價分析。

基于上述認識，從“成本-效益比較”原則出發，本文提出“效率-公平-協調-可持續”（簡稱EF-H-S框架）四位一體的公共政策績效評價框架。

1.經濟效率性評價。公共政策的實施往往伴隨公共資金的大量投入，因此公共政策會對經濟發展產生直接影響。此外，在市場經濟條件下，公共政策的實施目的之一是對提高社會經濟體系的經濟效率起到積極作用。此處的經濟效率，不僅指對政策實施效果進行以市場價格為基礎的財務分析結果是有效率的，也包括以經濟價格為基礎的國民經濟分析結果也是有效率的。前者是公共政策實施后為政策的直接利益相關人群造成直接經濟效益增加或者成本費用下降，后者是指公共政策實施后對政策實施所在的整體國民經濟體系效率的改善也起到積極作用。

2.社會公平性評價。市場經濟條件下，公共政策是政府干預社會經濟生活、彌補市場失靈造成的不公平現象的手段。新型農村合作醫療政策的實施，主要目標是改善市場失靈造成的農村居民在健康服務方面的福利水平不均衡等情況。因此，社會公平性評價是對公共政策尤其是公益性政策本身的評價。

3.相關政策協調性評價。每一種政策都是在政府的公共政策體系中實施，其實施績效不可避免地受到相關政策影響，即每一種政策實施達到預期目標都要以其他相關政策實施的效果為直接或者間接條件。一項最終表現出良好績效的公共政策，應當與相關政策之間存在相互協調、相互促進的關系。相關政策協調性評價就是將具體的公共政策置于當前影響社會經濟發展總體格局的全部公共政策體系中，在空間維度上橫向評價政策的有效性和合理性。

4.政策可持續性評價。公共政策是為促進特定的社會經濟體系可持續發展的政府干預措施，具有良好績效的公共政策在社會經濟發展進程中應當能夠承上啟下，對實現社會經濟可持續發展起到積極作用。而要使公共政策起到這種作用，其本身必須具有與時俱進、不斷適應發展變化的形勢而取得新發展條件的特性，即公共政策本身必須在可預見的將來具有可持續發展的特性。公共政策的社會經濟可持續性評價就是將具體公共政策置于社會經濟發展的歷史進程中，在時間維度上縱向趨勢評價其有效性與合理性。

三、績效評價理論框架分析——以新型農村合作醫療政策為例

本文認為，成本效益分析方法是研究政策績效評價的理想方法。在新型農村合作醫療政策績效評價研究中，新型農村合作醫療政策創造的全部社會經濟效益和社會經濟成本之間的辯證關系是影響政策績效變化的主要內因。

（一）新型農村合作醫療政策產生的成本與效益分析

本文將實施新型農村合作醫療政策產生的全部社會經濟效益分為直接經濟效益和間接經濟效益，其中直接經濟效益是患者本人的健康保持或者恢復、改善以后對患者及其家庭產生的直接經濟收益，主要體現在健康從業人員所獲得的工資等顯性收入，可以由新型農村合作醫療政策產生直接經濟效益的價格（如工資率等）乘以受益人數計算；間接經濟效益是患者本人的健康保持或者恢復、改善以后對社會產生的間接經濟收益，主要表現在人民健康水平提高對社會經濟發展所產生的積極作用。因為間接經濟收益產生于健康人群通過社會分工對個體經濟收益的放大效應，因此間接經濟效益是直接經濟收益的倍數，全社會健康水平改善水平不同，倍數也不同。

實施新型農村合作醫療政策產生的全部社會經濟成本分為直接經濟成本、間接經濟成本和無形經濟成本。其中直接經濟成本指患者為接受醫療保健服務直接支付的費用，間接經濟成本是指患者由于患病或者早亡而不能為社會和家庭創造財富所引起的損失，無形經濟成本是患者及其親人因疾病而遭受痛苦、社會隔離等對自身和社會造成的經濟負擔。

（二）新型農村合作醫療政策的成本-效益理論模型構建

基于以上對新型農村合作醫療政策產生的效益與成本相互關系的分析，建立分析新型農村合作醫療政策績效的成本-效益理論模型，作為課題研究的理論基礎。理論模型為：

V表示政策實施產生的凈收益；R表示政策實施總收益；C表示政策實施總成本；Rd表示政策實施產生的直接經濟效益；Ri表示政策實施產生的間接經濟效益，間接經濟效益是直接經濟效益的倍數；P表示政策實施產生的直接經濟效益的單位價值，也即農民獲得新型農村合作醫療產生的直接經濟效益而付出的真實經濟價格；n表示新型農村合作醫療政策覆蓋的農民數量；N表示政策實施后間接經濟效益與直接經濟效益相比的倍數；Cd表示為政策實施產生的直接經濟損失導致的直接經濟成本；Ci表示為實施政策產生的間接經濟損失導致的間接經濟成本；Cu表示為實施政策產生的無形經濟損失導致的無形經濟成本。

當V大于零時，新型農村合作醫療政策實施才能取得積極績效，而在不同情況下，政策績效水平不同。在P、n、N和（Cd+Ci+Cu）等幾個變量中，P是需要保持較低水平的指標，而隨著政策覆蓋面的擴大，（Cd+Ci+Cu）呈現上升趨勢，因此V能否為正值取決于參加合作醫療的農民數量n和政策實施產生的間接經濟效益水平N的增長幅度是否超過（Cd+Ci+Cu）增長幅度。這些變量的變化又取決于新型農村合作醫療政策的設計水平和實施績效，即反映了新型農村合作醫療政策本身產生績效的能力。

四、新型農村合作醫療績效評價指標體系分析

（一）新型農村合作醫療政策績效評價指標體系設計的原則性框架分析

根據前文建立的新型農村合作醫療政策績效評估框架，可以建立一整套新型農村合作醫療政策績效評價指標體系，見表1。本文提出的新型農村合作醫療政策績效評估框架從政策本身和超越政策本身兩個層面進行政策績效評價，新型農村合作醫療政策績效評價指標體系也由這兩個層面的指標群所組成。

表1 新型農村合作醫療政策績效評價指標體系設計原則性框架

新型農村合作醫療政策本身的績效評價指標主要是評價政策實施的效率性和公平性。效率性指標分為成本類指標和效益類指標，成本類指標標準是指作為財政資金撥付主體的政府應當在投資決策時做到選擇同等效益水平下成本最小的項目投資方案，這是考查財政資金撥付主體管理運用財政資金績效的標準；效益類指標標準是指作為項目承建主體的財政資金使用方應當在項目建設時提高資金使用效率，在同等成本水平下達到資金效益最大化。公平性指標分為滿意度指標和結構類指標。滿意度指標是公共政策的實施對象中政策的支持者占比，指標標準是公平性越高，則指標水平越高。滿意度指標是從政策受眾主觀方面和政策作用客觀效果兩方面評價公共政策的公平性屬性和政策設計的合理性。結構類指標又分為兩類，一種是健康人口占政策實施地區總人口比重，政策公平性越高，則該指標越高，說明總人口中健康差別縮小；一種是各類收入群體人口分別占政策實施地區總人口比重，政策公平性越高，則低收入群體比重會減少，因為合理的醫療保障政策會有力遏制低收入人口因病致貧和返貧趨勢。

項目本身層次的政策績效評價是指從社會經濟發展進程和總體格局中評價財政資金的績效水平，即項目應當做到促進總體社會經濟可持續發展，并且與其他社會經濟部門的政策效果相互協調、良性互動。超越項目本身層次的政策績效評價指標分為相關政策協調性指標和可持續指標，這一層次的政策績效難以量化評價，主要進行定性分析。

通過對歷史情況和類似項目實施情況的比較研究，利用計量經濟方法、專家問卷法、政策受眾調查方法及社會公益性項目投資評估的相關國家評價參數來確定指標標準。

本文認為，公共財政政策實施績效應當同時滿足效率性、公平性、相關政策協調性和可持續性要求，在此基礎上構建的指標體系中各具體指標權重應當一致。

（二）新型農村合作醫療政策績效評價指標體系分析

表2是新型農村合作醫療政策績效評價指標體系，由效率性、公平性、可持續性和相關政策協調性等四個指標群構成。各指標群所選取的具體指標均是根據基礎數據的可得性、指標性質與相應指標群分類標準的相符性選擇。

表2 新型農村合作醫療政策績效評價指標體系

1.效率評價。效率評價的主要指標是農戶平均健康水平、農戶年度人均醫療支出、參合農民報銷金額、參合農民住院費用報銷比例。農戶平均健康水平主要衡量實施新農合以后農村居民的平均健康水平變化情況，在農戶調查問卷中設置問題選項，詢問對方前30天家庭成員患病情況和自評健康狀況，以此確定每個家庭成員的健康風險程度，低風險取0，中等風險取1，較高風險取2，高風險取3，衡量總體健康狀況則取平均值。農戶人均醫療支出水平主要衡量實施新農合以后，農戶的醫療支出費用負擔變化情況，因每個地區醫藥價格和醫療服務價格以及就醫成本有明顯差異，取人均指標便于比較。參合農民報銷金額占農戶年度家庭醫療費用支出總額比重主要衡量農民參合后的總體受益水平（包括門診費用報銷額和住院費用報銷額）。參合農民住院費用的報銷比例主要衡量新農合對減輕參合農民大病醫療支出負擔方面的作用。

上述各項指標能夠反映新農合政策設計的有關政策效益和效率目標的關鍵內容和及其實現程度。

2.公平性評價。測算農戶年度醫療支出、住院總費用、參合農民報銷金額和家庭健康程度等四個方面的基尼系數、集中指數和卡瓦尼指數，以評價新型農村合作醫療制度實施效果的公平性。基尼指數以洛倫茲曲線為基礎測算，洛倫茲曲線是累計頻率曲線，用來比較某一特定變量的分布情況與代表公平分布情況的差異。基尼指數取值范圍在0和1之間，0代表絕對公平，1代表絕對不公平，在0和1之間取值越大則越不公平。集中指數主要用于衡量社會經濟狀況效率性的某一特定變量分布的不公平程度，其計算方法和基尼指數相同，其取值范圍在-1和1之間。集中指數取正值，則表明該特定變量主要分布在收入水平較高的人群中；集中指數取負值，則表明該特定變量主要分布在收入水平較低的人群中；集中指數絕對值越大，則表明在相應群體中該變量分布不公平程度越高。卡瓦尼指數是基尼指數與集中指數之差，主要用于評價垂直公平程度，其計算含義是卡瓦尼指數等于洛倫茲曲線與集中曲線之間面積的兩倍，可以在獲知基尼指數和集中指數的基礎上，進一步分析該特定變量在相應群體中分布的不公平程度。

3.可持續評價。在衡量新型農村合作醫療制度發展的可持續性方面，采用被調查農民對新農合的滿意度、續保意愿、對同村村民參合意愿的判斷（即表2中的參合意愿指標）、風險意識、共濟意識和未來選擇新農合作為基本醫療保障形式的人數比重等6個指標進行評價。上述指標均需要在農民主觀判斷的基礎上計算獲得。需要說明的是，風險意識指標是指參合農民在回答參合原因時選擇“萬一有大病可以報銷”的人數比重，共濟意識指標是指參合農民同意“對于家庭困難的農戶應當給予更多報銷金額”的人數比重。

4.相關政策協調性評。農村醫療保障政策體系是由多個不同功能政策組成的有機政策體系，新型農村合作醫療制度只是其中一個，要使新型農村合作醫療制度產生積極政策功能，需要其相關政策的有效實施，以產生有利于新農合政策發揮作用的政策環境。本研究認為，與新型農村合作醫療制度相關的主要農村衛生政策主要有醫藥費用政策、農村公共衛生政策和醫療救助政策。

第一，醫藥費用變化情況分析。醫藥費用是構成醫療服務價格的重要部分，在市場經濟條件下穩定和降低醫藥與醫療服務價格是有效降低農民就醫成本、推進新農合可持續發展的重要措施。

第二，農村公共衛生事業建設情況。一是農村改水。飲用符合保持人體健康需求的潔凈水是防治疾病的重要環節。農村改水目的是改善農民基本生活條件以提高農民健康水平，因此農村改水工程對于促進新型農村合作醫療制度健康發展有著重要意義。二是農村改廁。通過要改造生活環境，使農民群眾生活方式符合衛生要求，從而減少對生產和生活環境的污染，提高農村居民健康水平。

第三，地方病和傳染病防治。農村地區是地方病和傳染病較為集中的地區，通過預防降低醫療保障成本是合作醫療成功的重要條件，因此有效防治地方病和傳染病是促進新農合發展的重要配套措施。

第四，農村醫療救助。新型農村合作醫療制度需要農村居民繳納一定費用才能參與并享受其醫療保障服務，同時高昂的大病醫療費用負擔盡管能夠能被新農合報銷一部分，但主要經濟負擔仍要由農民自己承擔。在這種情況下，一些貧困農村地區的農民群眾可能因為無力支付參加新農合的門檻價格而無法享受相應醫療保障服務，同時即使參加了新農合也會有相當一部分貧困農民無力承擔大病醫療費用除新農合報銷以外的自負部分。因此，推行農村醫療救助政策成為改善貧困農民就醫能力的必要措施，也是幫助農民享受新農合醫療保障服務的重要輔助性手段。

五、結論與討論

第一，新型農村合作醫療制度本質上是一項公共福利政策，旨在改善城鄉居民醫療保障負擔不均衡狀況，解決由此引發的城鄉居民健康不公平和有嚴重病患農村居民家庭經濟狀況惡化等問題，其手段是以增加財政資金投入以彌補僅靠經濟能力薄弱的村集體經濟組織和農民家庭不足以構建農村基本醫療保障制度的缺陷。因此，新農合政策成功與否，取決于實現城鄉居民基本醫療保障水平的公平性方面的社會效益，以及因為促進提高農村居民健康水平而產生的間接經濟效益，與提高有限財政資金使用效率之間相權衡的平衡性上。

第二，因為多數農村公共衛生政策都具有與新農合制度相近的特性，因此本文提出的新農合績效評價框架適用于多數農村公共衛生政策績效評價工作，當然也適用于今后城鄉居民醫保制度在農村地區的實施績效評價研究。需要指出的是，城鄉居民醫保制度自2019年開始在全國各地陸續實施，城市和農村地區在社會經濟發展等方面存在較大差異，特別是醫療條件、交通條件等方面，如何保障城鄉居民在同一基本醫療保障制度框架下政策受益的公平性是影響城鄉居民醫保制度可持續發展的重要因素，因此需要了解農民群眾在政策實施過程中的獲得感和滿足感等主觀感受情況，也需要持續追蹤政策實施是否實現了參保城市居民和農村居民在醫療支出負擔減輕及健康水平提高等績效方面的公平性。

第三，新農合制度與傳統農民合作醫療制度相比，前者突出特點是以各級財政資金支持為資金主要來源，后者則是以村集體經濟組織的經濟支持為制度運行的資金和物質基礎。因此，新農合績效評價在某種意義上也是對財政資金使用績效的評價，需要借鑒財政資金績效評價經驗。在國家穩步推進城市化戰略和實施鄉村振興戰略的“雙輪”驅動總體發展戰略進程中，農村集體經濟組織獲得發展壯大的戰略機遇，居民醫保制度在農村實施的過程中將會獲得農村集體經濟組織更大的經濟支持，在評價研究城鄉居民醫保制度在農村實施績效時要充分估計這一新情況。

第四，在本文提出的新農合績效評價框架中，識別和量化新農合產生的間接經濟效益以及表現社會公平性的相關指標等具有一定難度，衛生經濟學科在探討個人因為健康問題造成經濟損失的測算方面有一些研究進展，比如傷殘生命年值法（DALY），但是在識別和測算一個國家的農村居民因為實施基本醫療保障制度而整體提高健康水平對社會經濟發展產生的作用時，則需要經濟學、管理學和衛生經濟學等多學科結合探索才可能獲得有共識的科學方法和結論。