顱腦損傷并發肺部感染的病原菌分布、藥物敏感試驗結果及高壓氧聯合支氣管肺泡灌洗的治療效果Δ

許紅飛，王春鮮，劉艷春

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院平谷醫院重癥醫學科，北京 101200)

顱腦損傷主要為頭部遭受外界暴力所致，易重創呼吸中樞和神經系統，使呼吸功能受到嚴重影響，導致患者發生肺部感染。數據資料表明，約20%的顱腦損傷為重度顱腦損傷[1]。肺部感染是重度顱腦損傷較為嚴重且常見的并發癥，一般在重度顱腦損傷后2～10 d發生，嚴重影響微腦循環，具有較高的致死率，對患者預后造成不良影響[2-3]。研究結果表明，對重度顱腦損傷合并肺部感染患者的病原菌分布進行分析，并進行藥物敏感試驗，可指導合理使用抗菌藥物，減少抗菌藥物的濫用[4-5]。支氣管肺泡灌洗常用于治療肺部感染，具有高效、微創等特點。高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)能使腦組織得到充足氧氣，從而進行有氧代謝，對生理功能和腦損傷細胞的恢復具有促進作用。本研究以重度顱腦損傷并發肺部感染患者為研究對象，分析其感染病原菌分布、藥物敏感試驗結果，以期為臨床抗菌藥物的使用提供參考；采用HBO聯合支氣管肺泡灌洗進行治療，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年1月至2019年6月首都醫科大學附屬北京友誼醫院平谷醫院收治的重度顱腦損傷并發肺部感染患者96例，其中男性66例，女性30例。納入標準：符合重度顱腦損傷診斷指標；合并肺部感染；預計生存期>7 d；入組前未使用抗菌藥物治療；符合治療適應證。排除標準：合并其他器官嚴重功能障礙者；合并腫瘤者；合并其他部位感染；合并免疫系統疾病者；高壓氧治療史。按照隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，每組48例。研究組患者中，男性36例，女性12例；年齡20～75歲，平均(53.84±12.49)歲。對照組患者中，男性30例，女性18例；年齡21～78歲，平均(52.56±12.61)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料相似。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法：采集患者下呼吸道分泌物，按照《全國臨床檢驗操作規程》中的操作對菌株進行分離，根據美國臨床實驗室標準化委員會制定的藥物敏感試驗標準對藥物敏感性進行判斷。采用VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定儀(法國梅里埃公司)對病原菌菌種類型進行鑒定，采用藥敏試驗儀(法國梅里埃公司)進行藥物敏感試驗。

1.2.2 治療方法：兩組患者均給予常規治療，包括祛痰、霧化、活血化瘀及醒腦等治療，并行氣道護理，根據藥物敏感試驗結果對藥物進行調整；對革蘭陰性菌感染患者選用等頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南等抗菌藥物進行治療，對革蘭陽性菌感染患者選用復方磺胺甲唑、萬古霉素等抗菌藥物進行治療，治療時間20 d，均給予營養支持，對于高熱不退者予以亞低溫治療。(1)對照組患者給予支氣管肺泡灌洗治療。術前給予利多卡因進行局部麻醉，采用纖維支氣管鏡清理支氣管內分泌物，吸清痰液分泌物后，采用0.9%氯化鈉注射液分次對局部肺段進行10～20 min的灌洗，將溶液吸出。1日灌洗1次，每例患者灌洗1周。(2)研究組患者給予HBO聯合支氣管肺泡灌洗治療。HBO治療，采用YC3200/16型大型空氣加壓艙(青島澤友容器氧艙設備有限公司)進行治療，覆蓋1級供氧氧帳，每15 min給患者吸痰；治療時給予0.22 MPa的壓力，共進行20 min；吸氧30 min，共進行2次，中間休息5 min吸艙內空氣；最后耗時30 min勻速減壓出艙；1日1次，1個療程為10次，治療2個療程。支氣管肺泡灌洗方法同對照組。

1.3 觀察指標

(1)統計分析顱腦損傷并發肺部感染患者的病原菌分布情況及主要病原菌的藥物敏感率；(2)比較兩組患者治療前、治療2個療程(治療后)的動脈血氧分壓(PaO2)水平、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)；(3)評定兩組患者的臨床療效。

1.4 療效評定標準

參考相關文獻[6]，PaO2提高≥70%，GCS評分提高≥7分為顯效；PaO2提高40%～<70%，GCS評分提高4～6分為有效；PaO2提高<40%，GCS評分提高≤3分為無效；總有效率=(顯效病例數+有效病例數)/總病例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 顱腦損傷并發肺部感染患者病原菌分布情況

96例顱腦損傷并發肺部感染患者共分離出215株病原菌，其中141株為革蘭陰性菌(占65.58%)，66株為革蘭陽性菌(占30.70%)，8株為真菌(占3.72%)，見表1。

表1 215株病原菌分布及所占比例Tab 1 Distribution and proportion of 215 strains of pathogenic bacteria

2.2 主要病原菌的藥物敏感試驗結果

藥物敏感試驗結果顯示，主要革蘭陰性菌對頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南的敏感率相對較高，其中鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南的敏感率分別為82.05%、89.74%，肺炎克雷伯菌分別為81.82%、93.94%，銅綠假單胞菌分別為88.37%、95.35%；主要革蘭陰性菌對哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢他啶的敏感率相對較低，見表2。主要革蘭陽性菌對復方磺胺甲唑、萬古霉素的敏感率相對較高，其中金黃色葡萄球菌對復方磺胺甲唑、萬古霉素的敏感率分別為73.08%、100.00%，表皮葡萄球菌分別為80.95%、100.00%，溶血葡萄球菌分別為69.23%、100.00%；主要革蘭陽性菌對青霉素、阿奇霉素、環丙沙星、克林霉素和頭孢唑林的敏感率相對較低，見表3。

表2 主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的敏感率[%(株)]Tab 2 Sensitivity rate of main gram-negative bacteria against common antibiotics[%(strains)]

表3 主要革蘭陽性菌常見抗菌藥物敏感率[%(株)]Tab 3 Sensitivity rate of main gram-positive bacteria against common antibiotics[%(strains)]

2.3 治療效果

治療前，兩組患者的PaO2水平、GCS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的PaO2水平、GCS評分均較治療前明顯升高，且研究組患者的PaO2水平、GCS評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。研究組患者治療總有效率為95.83%(46/48)，與對照組的81.25%(39/48)比較，明顯較高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療前后PaO2水平、GCS評分比較Tab 4 Comparison of PaO2 levels and GCS scores between two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療效果比較[例(%)]Tab 5 Comparison of therapeutic effects between two groups [cases (%)]

3 討論

重度顱腦損傷是常見的神經外科危重癥，肺部感染為其較為嚴重的并發癥，是患者死亡的主要原因。重度顱腦損傷合并肺部感染病情較重，致殘率和致死率均較高[7]。肺部感染的發病原因主要有：顱腦損傷后的應激性高血糖將使機體白細胞的吞噬能力降低，增加感染的風險；顱腦損傷患者處于昏迷狀態，其吞咽、咳嗽反射功能減弱或者消失，口鼻咽分泌物、嘔吐物等易導致吸入性肺炎；顱腦損傷患者創傷后機體釋放大量炎癥因子，增加肺毛細血管的通透性，導致肺淤血、肺水腫，使細菌大量繁殖，引發感染；顱腦損傷患者需反復使用脫水劑，使氣道內留有大量分泌物或形成痰栓，阻塞呼吸道，引發或加重感染[8-11]。

當顱腦損傷患者并發肺部感染時，需及時使用合理的抗菌藥物。本研究中，共分離出215株病原菌，其中141株為革蘭陰性菌(占65.58%)，66株為革蘭陽性菌(占30.70%)，8株為真菌(占3.72%)，提示顱腦損傷并發肺部感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，與有關研究結果相吻合[12-13]。進一步對主要病原菌進行藥物敏感試驗，結果顯示，主要革蘭陰性菌對頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南的敏感率相對較高，其中銅綠假單胞菌的敏感率分別為88.37%、95.35%；主要革蘭陽性菌對復方磺胺甲唑、萬古霉素的敏感率相對較高，其中表皮葡萄球菌的敏感率分別為80.95%、100.00%。研究結果表明，抗菌藥物濫用、細菌選擇性耐藥與細菌對抗菌藥物的藥物敏感性降低有關[14]。本研究結果還顯示，主要革蘭陰性菌對哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢他啶的敏感率相對較低；主要革蘭陽性菌對青霉素、阿奇霉素、環丙沙星、克林霉素和頭孢唑林的敏感率相對較低。因此，需對顱腦損傷并發肺部感染患者及時進行病原菌檢測和藥物敏感試驗，指導合理使用抗菌藥物，避免抗菌藥物的不合理應用和濫用。

支氣管肺泡灌洗不僅可對肺部分泌物及炎癥進行有效清除，還可對局部藥物濃度起到提高作用，以避免疾病的進一步加重[15-16]。HBO治療時，腦組織可以得到充足氧氣，從而進行有氧代謝，使血管通透性降低，使顱內損傷的惡性循環得到抑制，促進腦損傷細胞的修復[17-18]。HBO治療可以對大腦腦干、中樞缺血缺氧起到改善效果，對延髓中樞、下丘腦的功能恢復起到促進作用，并有利于吞咽功能的恢復，對自主神經功能紊亂起到糾正作用，降低病理性增高的肺動脈壓，有利于肺循環，對肺部感染起到控制和防止作用[19-20]。本研究中，治療后，兩組患者的PaO2水平、GCS評分均較治療前升高，且研究組患者明顯高于對照組；研究組患者治療總有效率為95.83%，明顯高于對照組的81.25%，表明HBO聯合支氣管肺泡灌洗治療可有效提高顱腦損傷并發肺部感染患者的治療效果。

綜上所述，顱腦損傷并發肺部感染的主要病原菌為革蘭陰性菌，藥物敏感試驗結果可指導合理應用抗菌藥物；采用HBO聯合支氣管肺泡灌洗治療顱腦損傷并發肺部感染患者，可有效提高療效。